下背痛的康復(fù)治療

1、下背痛的康復(fù),（一）概念 下背痛（low back pain，LBP）主要表現(xiàn)為腰骶臀部的疼痛癥狀，或伴有下肢的癥狀。又稱“腰痛”、“腰背痛”。 下背痛不是一種疾病診斷，而是以背部疼痛為代表的一組癥候群或癥狀綜合征。根據(jù)下背痛持續(xù)的時(shí)間，可將下背痛分為急性下背痛和慢性下背痛。兩者之間的分界線定在3個(gè)月。疼痛持續(xù)時(shí)間在3個(gè)月內(nèi)者稱為急性下背痛，持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月者稱為慢性下背痛。,（二）下背痛分型,①特異性下背痛：由于

2、腫瘤、感染、骨折等具體的病理變化引起的下背痛。 ②非特異性下背痛：引起疼痛的具體病理部位不能十分肯定，涵蓋了以往的腰肌勞損、腰肌纖維織炎、腰肌筋膜炎等急慢性腰部病變。 ③根性下背痛：又稱坐骨神經(jīng)痛，由于坐骨神經(jīng)或神經(jīng)根受到壓迫、刺激所致，多數(shù)由腰椎間盤突出引起。,（三）下背痛的病因,先天性疾患：軟組織損傷、腰椎間盤突出、腰椎骨關(guān)節(jié)退行性變腰椎管狹窄、腰椎失穩(wěn)、病毒感染以及腰骶部移行椎等；炎癥性疾患：強(qiáng)直性脊柱炎、腰

3、椎結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎等；腫瘤性疾患：腰椎轉(zhuǎn)移瘤、椎管內(nèi)腫瘤等；內(nèi)臟疾患：腎臟疾病、輸尿管結(jié)石、盆腔炎等;其它：情緒、壓力等心理因素。,（一）腰椎間盤突出癥的康復(fù),[學(xué)習(xí)目標(biāo)],知識(shí)目標(biāo) 1. 熟悉腰椎間盤突出癥的功能評(píng)定。 2. 掌握腰椎間盤突出癥的治療原則和康復(fù)治療方法。技能目標(biāo) 1. 能對(duì)腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行臨床鑒別與康復(fù)評(píng)定。 2. 能根據(jù)評(píng)定結(jié)果制定科學(xué)的康復(fù)治療方案，并能實(shí)施康復(fù)治療。 3. 能開展健康

4、宣教，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我鍛煉。,[工作任務(wù)],患者，李某某，男性，40歲，因右側(cè)腰痛、行走困難1天來院診治，1天前患者忙于搬家，具體何時(shí)發(fā)生腰痛已記不清，什么原因引起自己也搞不清楚?；颊咄纯酄?，行動(dòng)不靈活，軀干側(cè)彎，彎腰困難，多坐腰部不適感增強(qiáng)，當(dāng)天晚上貼過麝香鎮(zhèn)痛膏第二天未見效。要求： 1.對(duì)該患者進(jìn)行康復(fù)評(píng)估。 2.提出康復(fù)治療方案。,[背景知識(shí)],一、腰骶部的解剖特點(diǎn) 脊柱腰骶段由5塊腰椎、1塊骶椎、1塊尾椎通過韌帶

5、、椎間關(guān)節(jié)和椎間盤連接而成。,（一）腰骶椎解剖特點(diǎn),腰椎是軀干活動(dòng)的樞紐。 腰椎椎體主要由松質(zhì)骨組成，外層的密質(zhì)骨較薄。 椎體呈橫腎形。 椎弓根粗大，椎弓板較胸椎寬短而厚。 椎孔呈三角形、橢圓形、近三葉草形或三葉草形。 棘突為長方形的扁骨板，水平伸向后，上下緣略肥厚，后緣鈍圓呈梨形，有時(shí)下角分叉。 關(guān)節(jié)突呈矢狀位，上關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面凹陷，向后內(nèi)方。下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面凸隆，向前外方。,骶骨由5塊骶椎融合而成，呈三角形，兩側(cè)與左右

6、髖骨形成關(guān)節(jié)，組成骨盆。 骶骨前面有4條橫線，是各骶椎融合的痕跡，橫線兩側(cè)有4對(duì)骶前孔，內(nèi)通骶管，有骶神經(jīng)前支及血管通過。 骶骨后面隆凸而粗糙，中線處有棘突融合而成的骶中嵴。此嵴下端的三角形裂孔為骶管裂孔。 骶中嵴外側(cè)有一系列由關(guān)節(jié)突融合而成的骶關(guān)節(jié)嵴，下端為骶角，骶角位于骶管裂孔的兩側(cè)。骶關(guān)節(jié)嵴外側(cè)有4對(duì)骶后孔，有骶神經(jīng)后支和血管通過。骶后孔的外側(cè)有橫突融合而成的骶外側(cè)嵴。,（二）腰椎骨間的連結(jié)特點(diǎn),連接結(jié)構(gòu)：椎間盤、前縱韌帶、

7、后縱韌帶、黃韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。 1. 腰椎間盤解剖特點(diǎn) 腰椎間盤有5個(gè)，即L１～２、L２～３、L３～４、L４～５、L５～S１。,,2、腰椎間盤組成 纖維環(huán)、髓核、軟骨終板。 髓核在腰部位于椎間盤中心的稍后方，呈半透明的凝膠狀，主要由軟骨基質(zhì)和膠原纖維組成，通過Sharpey纖維附于椎體骺環(huán)。,3. 腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn) 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)又稱椎間關(guān)節(jié)或小關(guān)節(jié)，是由相鄰位椎骨的上、下關(guān)節(jié)突構(gòu)成的關(guān)節(jié)，屬

8、滑膜關(guān)節(jié)，可做一定范圍的活動(dòng)。腰部椎間關(guān)節(jié)破壞，可引起腰椎不穩(wěn)和腰痛。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生肥大，可使椎間孔相對(duì)變小而壓迫脊神經(jīng)，引起腰痛及下肢放射痛。,,4、 腰部脊柱韌帶 腰部脊柱韌帶主要有前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶、橫突間韌帶及脊柱和骨盆間的韌帶。前縱韌帶和后縱韌帶在腰部最為發(fā)達(dá)，在腰部伸屈運(yùn)動(dòng)中起到很大作用。,（三）椎管、脊髓及馬尾神經(jīng)特點(diǎn),椎管是由游離椎骨的椎孔和骶骨的骶管與其間的連接共同圍成的纖維性管道。腰段椎

9、管的形態(tài)各異，腰1、腰2多呈卵圓形，腰3、腰4多呈三角形，腰5多呈三葉形。,,脊髓下部由第12胸椎以下逐漸變尖，稱為脊髓圓錐。脊髓下端的變動(dòng)在第12胸椎至第3腰椎之間，成人以第1腰椎平面最常見。其下延續(xù)為終絲、脊髓有兩個(gè)膨大，即頸膨大與腰膨大，其中腰膨大區(qū)（T12～S2）為腰骶叢的發(fā)出區(qū)，支配下肢的運(yùn)動(dòng)、感覺及膀胱自主排尿功能。起自腰膨大的神經(jīng)根縱行向下，圍繞終絲成為馬尾神經(jīng)，位于第二腰椎以下的椎管內(nèi)。,椎管、脊髓及馬尾神經(jīng),（四）腰段

10、脊柱筋膜和肌肉特點(diǎn),1. 筋膜 胸腰筋膜是覆蓋于軀干背側(cè)肌肉上的一層致密結(jié)締組織，在骨盆和12肋間分為前、中、后三層。胸腰筋膜對(duì)腰、骨盆的功能起重要作用，背闊肌、腰大肌、腹橫肌和內(nèi)斜肌可收緊胸腰筋膜，穩(wěn)定腰區(qū)的脊柱和骨盆。,,2. 肌肉 豎脊?。炯。橐豢v行肌群，位于脊柱棘突和肋角之間的溝內(nèi)，起點(diǎn)由筋膜和肌性兩部分組成，有維持脊柱直立作用。 腰大肌位于腰椎椎體和橫突之間，起自第12胸椎和第1～4腰椎椎體的側(cè)面、

11、椎間盤、橫突根和拱過腰動(dòng)脈的腱弓，止于股骨小轉(zhuǎn)子。 腰方肌位于腰大肌的外側(cè)，呈方形，起于髂腰韌帶及毗連的髂嵴與下2～3個(gè)腰椎橫突尖，向上內(nèi)止于第12肋骨下緣。,（五）腰脊柱曲度,脊柱從側(cè)面觀有4個(gè)彎曲，分別是頸曲、胸曲、腰曲和骶曲，即脊柱的生理彎曲。這些彎曲是由于發(fā)育和生理需要而形成的。正常的脊柱曲度是脊柱穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)性平衡的反映。曲度過小，脊柱強(qiáng)直；曲度過大，是不穩(wěn)定和超量運(yùn)動(dòng)的結(jié)果。,腰脊柱曲度,二、腰骶部的生物力學(xué)基礎(chǔ),腰

12、骶椎是脊柱的重要組成部分，其主要功能是將頸腰部的載荷傳遞到骨盆；提供腰椎在三維空間中的活動(dòng)范圍。腰椎及其韌帶、椎間盤、肌肉組織共同協(xié)調(diào)維持腰椎的穩(wěn)定，保護(hù)脊髓。腰骶部神經(jīng)和肌肉的協(xié)同作用產(chǎn)生腰椎的運(yùn)動(dòng)。腰椎的運(yùn)動(dòng)范圍較大，但組成脊柱的各個(gè)節(jié)段的運(yùn)動(dòng)范圍較小，節(jié)段間的運(yùn)動(dòng)是三維的，椎骨的三維運(yùn)動(dòng)有六個(gè)自由度即前屈／后伸、左／右側(cè)彎和左／右旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，以及上／下、前／后和左／右方向的位移。,腰骶部生物力學(xué),1.腰椎骨的力學(xué)性能2.腰椎間盤的

13、力學(xué)性能3.小關(guān)節(jié)的力學(xué)性能4.腰椎韌帶的力學(xué)性能5.腰部肌肉的力學(xué)性能,（一）腰椎骨的力學(xué)特點(diǎn),腰椎體主要承受壓縮載荷，腰椎骨截面上的載荷比頸、胸椎要大。椎體骨密質(zhì)較薄，主要由骨松質(zhì)構(gòu)成，骨松質(zhì)的骨小梁是按縱橫主應(yīng)力跡線方向分布，可承受椎骨壓力的45%～75%。椎體載荷的18％由關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)承擔(dān)。腰椎體的強(qiáng)度隨年齡的增長而減弱。,（二）腰椎間盤的力學(xué)特點(diǎn),腰椎間盤承受的載荷遠(yuǎn)大于其上面的體重。在坐位時(shí)，腰椎間盤上的載荷約是軀干重量

14、的3倍。而活動(dòng)時(shí)，椎間盤載荷達(dá)靜態(tài)位置時(shí)的2倍。 雖然椎間盤抗壓能力很強(qiáng)，但對(duì)張壓力特別是扭轉(zhuǎn)壓力的耐受能力相對(duì)較弱。 椎間盤的承載方式很復(fù)雜，通常是壓應(yīng)力、張應(yīng)力和扭轉(zhuǎn)應(yīng)力的組合，這些應(yīng)力同時(shí)作用于腰椎間盤上，可對(duì)腰椎間盤形成很大的負(fù)荷，甚至造成損傷。,（三）小關(guān)節(jié)的力學(xué)特點(diǎn),腰椎小關(guān)節(jié)由上一腰椎的下關(guān)節(jié)突與下一腰椎的上關(guān)節(jié)突組成。 小關(guān)節(jié)囊主要位于關(guān)節(jié)突的后外側(cè)，而前外側(cè)的關(guān)節(jié)囊大部分由黃韌帶所代替

15、，關(guān)節(jié)囊的最內(nèi)層為滑膜，滑膜組織向關(guān)節(jié)間隙內(nèi)突出形成皺裂。,（四）腰椎韌帶的力學(xué)特點(diǎn),棘上韌帶和棘間韌帶既起到穩(wěn)定脊柱活動(dòng)的作用，又能加強(qiáng)脊柱的外在穩(wěn)定。 黃韌帶呈節(jié)段性,有豐富的彈性纖維。腰椎前屈時(shí)，黃韌帶受到拉伸，彈力纖維被拉長，處于貯能狀態(tài)，同時(shí)黃韌帶中少量膠原纖維的抗拉性能又可防止彈力纖維受到過度的牽拉。 前縱韌帶和后縱韌帶強(qiáng)度很好，在腰部伸屈運(yùn)動(dòng)中能制約腰椎間盤的膨隆和椎體的位移。,（五）腰部肌肉的力學(xué)特點(diǎn),腹

16、肌和腰肌可使腰椎的屈伸活動(dòng)，隨著屈曲即力矩的增加，骶棘肌活動(dòng)加強(qiáng)，以控制這種活動(dòng)。 腰椎側(cè)屈時(shí)骶棘肌及腹肌都產(chǎn)生動(dòng)力，并由對(duì)側(cè)肌肉加以調(diào)節(jié)。 腰椎旋轉(zhuǎn)動(dòng)作由兩側(cè)的背肌和腹肌協(xié)同產(chǎn)生，旋轉(zhuǎn)時(shí)臀中肌和闊筋膜張肌也有強(qiáng)烈的活動(dòng)。,,一般情況下，背伸肌群的肌力大于腹屈肌群，只有二者保持一定的比例才能保持腰椎的生理曲度。 背伸肌群隨年齡的增長肌力逐漸

17、下降，導(dǎo)致伸屈肌群之間比例失衡，腰段脊柱的肌源性穩(wěn)定性下降。 中年以后，腰椎生理性前凸弧度變小、變平，此時(shí)椎體前方負(fù)荷增加，椎體前緣容易發(fā)生骨質(zhì)增生，而后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)張力增加，黃韌帶肥厚，腰椎間盤受力不均，退變加速。,三、腰椎間盤突出癥的臨床特點(diǎn),定義： 腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)主要是指因椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出刺激或壓迫脊髓或神經(jīng)根所引起的一系列癥

18、狀和體征的一種綜合征，尤其是L4～5、L5～S1、L3～4的椎間盤纖維環(huán)破裂、髓核突出最為常見，是腰腿痛最常見的原因之一。,分型:,影像學(xué)分型：中央型、側(cè)后型、外側(cè)型和極外側(cè)型 病理分型： 退變型 膨出型 未破裂型 突出型 脫出后縱韌帶下型 脫出后縱韌帶后型 破裂型 游離型,,,病因病理：,椎間盤的生理退變從20歲即開始，退變最早始于軟骨終板，表現(xiàn)為軟骨終板變

19、薄且不完整。 纖維環(huán)失去附著點(diǎn)而變薄，促進(jìn)了纖維環(huán)和髓核的變性和退變，以致纖維環(huán)和髓核含水量逐漸減少，髓核張力和彈性下降。 纖維環(huán)由內(nèi)向外發(fā)生環(huán)狀和放射狀裂隙，纖維環(huán)松弛，彈性降低，當(dāng)椎體受外力沖擊時(shí)，變性的纖維環(huán)可部分地呈環(huán)形或放射形斷裂，髓核內(nèi)容物可由裂縫突出。,積累損傷 有長期彎腰、腰扭轉(zhuǎn)工作史的人群是腰椎間盤突出癥的易患人群，如職業(yè)司機(jī)、搬運(yùn)工人等。 急性損傷 重要誘因 根據(jù)臨床研究

20、報(bào)道，其中L4～5、L5～S1椎間盤突出占90%以上，年齡以20-50歲為多發(fā)，男性多于女性。,,突出程度：①膨出型：纖維環(huán)有部分破裂，而表層完整，此時(shí)髓核因壓力而向椎管局限性隆起，但表層光滑；②突出型：纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀；③脫出型：又稱游離型，破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離。臨床上以未破裂型占多數(shù)，大多數(shù)患者無須做手術(shù)治療，通過保守治療即可獲得滿意療效。,

21、[工作過程］,一、康復(fù)評(píng)定 根據(jù)患者發(fā)病史、癥狀、體征、特殊檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合患者功能評(píng)定結(jié)果，綜合評(píng)定患者患病性質(zhì)、功能障礙范圍與程度，初步分析其預(yù)后轉(zhuǎn)歸。,（一）癥狀,常見于青壯年，男性多于女性，多有彎腰勞動(dòng)或長期坐位工作史，首次發(fā)病常在半彎腰持重或突然作扭腰動(dòng)作過程中發(fā)作。 1. 腰痛 是最早出現(xiàn)的癥狀，多為深部脹痛，由脊柱中線向兩側(cè)延伸，同時(shí)伴有單側(cè)下肢放射痛，也可見雙側(cè)。在咳嗽、深呼吸等腹

22、壓增加的情況下疼痛加重。 2. 步態(tài)和姿勢(shì) 輕者無明顯變化，較重者步態(tài)拘謹(jǐn)、步行緩慢，常伴有間歇性跛行，同時(shí)可有脊柱側(cè)彎畸形。 3. 坐骨神經(jīng)痛 絕大多數(shù)下腰段椎間盤突出都伴有坐骨神經(jīng)痛，典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛。 4. 馬尾神經(jīng)受壓 向正后方突出的髓核或脫垂、游離的椎間盤組織可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)大、小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。 5.

23、60;其它 少數(shù)患者出現(xiàn)肢體麻木、腫脹等癥狀。,（二）體征,1. 脊柱生理曲度變化和側(cè)彎 是患者為緩解疼痛所采取的被動(dòng)體位而形成的姿勢(shì)性代償畸形。較常見的是腰椎生理屈度變直和腰椎側(cè)彎。當(dāng)突出物在神經(jīng)根外側(cè)，腰椎側(cè)彎多凸向患側(cè)；而當(dāng)突出物在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)時(shí)，腰椎側(cè)彎凸向健側(cè)。 2. 間歇性跛行 又稱疼痛性跛行，其步態(tài)特點(diǎn)為患肢邁步較小，常以足尖著地，著地后迅速更換到健側(cè)足（支撐相短，擺動(dòng)相長），從而導(dǎo)致步態(tài)急促

24、不穩(wěn)。 3. 腰部活動(dòng)受限 腰部活動(dòng)會(huì)牽張受壓神經(jīng)根從而引起疼痛，其中以前屈位最明顯。 4. 腰部壓痛及骶棘肌痙攣 病變椎間隙棘突間隙、棘上和棘間韌帶、棘旁等區(qū)域多有壓痛，同時(shí)在受累神經(jīng)干或分支上也可有壓痛，如臀部、腘窩、小腿后側(cè)等。同時(shí)，有1/3患者伴有骶棘肌痙攣，而使得患者腰部固定于強(qiáng)迫體位。,5. 感覺異常 當(dāng)有神經(jīng)根受累時(shí)，患者多出現(xiàn)感覺異常，感覺異常的區(qū)域與受累神經(jīng)根相對(duì)應(yīng)。

25、 6. 肌力下降 70％以上患者出現(xiàn)肌力下降。①L1、L2、L3神經(jīng)根受累，髂腰肌肌力下降（髖關(guān)節(jié)屈曲受影響）；②閉孔神經(jīng)（L2～4）受累，短收肌、長收肌、大收肌肌力下降（髖關(guān)節(jié)內(nèi)收受影響）；③股神經(jīng)（L2～4）受累，股四頭肌肌力下降（膝關(guān)節(jié)伸展受影響）；④坐骨神經(jīng)（L4～5）受累，脛前肌、伸趾長肌、伸拇長肌肌力下降（足內(nèi)翻、背伸受影響）；⑤臀上神經(jīng)（L4～5、S1）受累，臀中肌、臀小肌肌力下降（髖關(guān)節(jié)外展受影響）。 7

26、. 反射異常 ①膝反射減弱或消失說明L4神經(jīng)根有不同程度的損傷；②踝反射減弱或消失表示S1神經(jīng)根受壓；③當(dāng)馬尾神經(jīng)受壓時(shí)，則出現(xiàn)肛門反射減弱或消失。,（三）特殊檢查,1. 直腿抬高試驗(yàn) 直腿抬高試驗(yàn)是診斷腰椎間盤突出癥很有價(jià)值的試驗(yàn)。其診斷腰椎間盤突出癥的敏感性為76% ～ 97%。 2. 直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn) 此檢查僅在直腿抬高試驗(yàn)陽性的情況下進(jìn)行。,3. 梨狀肌試驗(yàn) 注意事項(xiàng)：注意固定

27、好骨盆及膝關(guān)節(jié)，防止出現(xiàn)移位。 4. 股神經(jīng)牽拉試驗(yàn) 注意事項(xiàng)：注意固定好骨盆。 5. 屈頸試驗(yàn) 即Brudzinski征,（四）影像學(xué)檢查,腰椎間盤突出癥的X片征象有：①脊柱腰段外形的改變，正位片上可見腰椎側(cè)彎、椎體偏歪、旋轉(zhuǎn)、小關(guān)節(jié)對(duì)合不良，側(cè)位片腰椎生理前凸明顯減小、消失，甚至反常后凸，腰骶角??；②椎體外形的改變，椎體下緣后半部淺弧形壓跡；③椎間隙的改變，正位片可見椎間隙左右不等

28、寬，側(cè)位片椎間隙前后等寬甚至前窄后寬。,腰椎間盤突出的CT征象：①突出物征象，突出的椎間盤超出椎體邊緣，與椎間盤密度相同或稍低于椎間盤的密度，結(jié)節(jié)或不規(guī)則塊，當(dāng)碎塊較小而外面有后緣韌帶包裹時(shí)，軟組織塊影與椎間盤影相連續(xù)。當(dāng)突出塊較大時(shí)，在椎間盤平面以外的層面上也可顯示軟組織密度影，當(dāng)碎塊已穿破后縱韌帶時(shí)，與椎間盤失去連續(xù)性，除了在一個(gè)層面移動(dòng)外，還可上下遷移；②壓迫征象，硬膜囊和神經(jīng)根受壓變形、移位、消失；③伴發(fā)征象，黃韌帶肥厚、椎體后

29、緣骨贅、小關(guān)節(jié)突增生、中央椎管及側(cè)隱窩狹窄。,,圖12-1-3 腰椎間盤突出CT像1,圖12-1-4 腰椎間盤突出CT像2,腰椎間盤突出的MRI征象：①腰椎間盤突出物與原髓核在幾個(gè)相鄰矢狀層面上都能顯示分離影像；②突出物超過椎體后緣多者呈游離狀；③突出物的頂端缺乏纖維環(huán)形成的線條狀信號(hào)區(qū)，與硬膜及其外方脂肪的界限不清；④突出物脫離原椎間盤移位到椎體后緣上或下方，如有鈣化，其信號(hào)強(qiáng)度明顯減低。,圖12-1-5 腰椎間盤突出MRI像,

30、（五）與相關(guān)疾病鑒別,本病應(yīng)與急性腰扭傷、慢性腰肌勞損、腰椎骨質(zhì)增生、腰椎管狹窄癥等疾病相鑒別。,（六）常用康復(fù)功能評(píng)定方法,JOA腰背痛評(píng)定 日本矯形外科學(xué)會(huì)（Japanese Orthepaedic Association, JOA）于1984年制訂了腰椎疾患療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)主要包括自覺癥狀、臨床檢查和日常生活活動(dòng)三個(gè)部分，最高總評(píng)分為29分。此外，對(duì)于有膀胱功能障礙者還專設(shè)膀胱功能一項(xiàng)評(píng)分，并設(shè)自我滿意程度和精神狀態(tài)兩項(xiàng)內(nèi)容

31、作為參考。,Quebec下背痛分類評(píng)定 Quebec分類法簡單易行，是下背痛患者進(jìn)行分類的常用方法。該方法是按照患者癥狀的部位、放射痛癥狀、神經(jīng)檢查的陽性體征、神經(jīng)根受壓、椎管狹窄、手術(shù)等情況將下背痛分為11個(gè)級(jí)別，已經(jīng)被證實(shí)有良好的信度和效度。,疼痛程度的評(píng)定 對(duì)疼痛的評(píng)定常采用：①視覺模擬評(píng)分法（visual analog scale，VAS評(píng)分法）；②數(shù)字疼痛評(píng)分法；③口述分級(jí)評(píng)分法；④麥吉爾（McGill）疼痛調(diào)查表

32、。,腰椎活動(dòng)度評(píng)定 腰椎的運(yùn)動(dòng)范圍較大，運(yùn)動(dòng)形式多樣，表現(xiàn)為屈曲、伸展、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等多方向的運(yùn)動(dòng)形式，其中尤以腰椎前屈活動(dòng)度的測(cè)量最為重要。 （1）屈伸、側(cè)屈測(cè)量：患者取站立位，以第5腰椎棘突為軸心，與地面垂直線為固定臂，第7頸椎與第5 腰椎棘突的連線為移動(dòng)臂，用量角器測(cè)量腰椎屈曲、伸展、左右側(cè)屈四個(gè)方向的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。腰椎屈曲正?；顒?dòng)范圍為0°～90°，伸展為0°～30°，左右側(cè)屈各為

33、0°～30 °。 （2）腰椎旋轉(zhuǎn)測(cè)量：患者取站立位，以非旋轉(zhuǎn)側(cè)的肩峰為軸心，起始位雙肩峰連線為固定臂，終點(diǎn)位雙肩峰連線為移動(dòng)臂，用量角器測(cè)量腰椎左右旋轉(zhuǎn)兩個(gè)方向的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。左右旋轉(zhuǎn)的正?；顒?dòng)范圍各為0°～30°。,肌力和耐力評(píng)定 下背痛癥狀嚴(yán)重者常伴有局部肌肉力量和耐力的減弱，因此有必要對(duì)患者進(jìn)行肌力和耐力評(píng)定。 （1）軀干肌肉肌力評(píng)定：①軀干屈肌肌力評(píng)定，患者仰臥，屈髖屈膝位，

34、雙手抱頭能坐起為5級(jí)肌力；雙手平伸于體側(cè)，能坐起為4級(jí)肌力；僅能抬起頭和肩胛為3級(jí)肌力；僅能抬起頭部為2級(jí)肌力；僅能捫及腹部肌肉收縮為1級(jí)肌力。②軀干伸肌肌力評(píng)定：患者俯臥位，胸以上在床緣以外，固定下肢，能對(duì)抗較大的阻力抬起上身為5級(jí)肌力；對(duì)抗中等阻力抬起上身為4級(jí)肌力；僅能抬起上身不能對(duì)抗阻力為3級(jí)肌力；僅能抬起頭為2級(jí)肌力；僅能捫及腰背部肌肉收縮為1級(jí)肌力。,,（2）軀干肌肉耐力評(píng)定：①軀干屈肌耐力評(píng)定，患者仰臥位，雙下肢伸直，并攏

35、抬高45°，測(cè)量能維持該體位的時(shí)間，正常值為60秒。②軀干伸肌耐力評(píng)定，患者俯臥位，雙手抱頭，臍以上在床緣以外，固定下肢，測(cè)量能保持軀干水平位的時(shí)間，正常值為60秒。,二、康復(fù)治療,（一）臥床休息 （二）腰圍制動(dòng) （三）藥物治療 （四）腰椎牽引治療（五）物理治療 （六）手法治療（七）中醫(yī)傳統(tǒng)治療（八）運(yùn)動(dòng)療法（九）注射療法 （十）椎間盤微創(chuàng)手術(shù),（一）臥床休息,急性腰痛患者疼痛較劇烈時(shí)，可指導(dǎo)患

36、者短時(shí)間臥床休息，一般以2～3天為宜。不主張長期臥床，絕對(duì)臥床不超過1周。嚴(yán)格的臥床休息不僅對(duì)腰痛的恢復(fù)無積極治療作用，而且會(huì)使患者產(chǎn)生過多的心理負(fù)擔(dān)等問題而延誤功能恢復(fù)，造成慢性下背痛。 臥床休息一個(gè)階段后，應(yīng)盡可能下床做簡單的日常生活活動(dòng)。避免再度扭傷。下地時(shí)用手臂支撐幫助起身，盡量避免彎腰，并戴腰圍保護(hù)，日?；顒?dòng)的量要循序漸進(jìn)，在不加重腰腿痛癥狀的情況下，直至逐漸恢復(fù)正?；顒?dòng)。,（二）腰圍制動(dòng),腰圍多用帆布或皮革陳以鋼片制

37、成，上起肋弓，下達(dá)腹股溝，起支撐作用，可在醫(yī)療器械商店或藥店購買。 腰圍不應(yīng)該長期使用，以免造成腰背部肌力下降和關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低，從而引起肌肉廢用性萎縮，對(duì)腰圍產(chǎn)生依賴性。一般不超過1個(gè)月，在佩帶期間可根據(jù)患者的身體和疼痛情況，做一定強(qiáng)度的腰腹部肌力訓(xùn)練。,（三）藥物治療,1. 止痛藥物 僅短期應(yīng)用于中度以上疼痛患者，用藥不宜超過2周。常用：非甾體類消炎止痛藥，也可酌情選擇肌肉松弛劑、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、各種復(fù)方藥物。2. 擴(kuò)張血

38、管藥物 如煙酸、地巴唑等，可以擴(kuò)張痙攣血管，改善局部血液循環(huán)，加速疼痛物質(zhì)清楚，緩解癥狀。3. 營養(yǎng)神經(jīng)的藥物 常用的有谷維素、維生素B1、維生素B12、彌可保等。有助于神經(jīng)變性的恢復(fù)。4. 中藥治療 中醫(yī)根據(jù)辨證施治，多采用散風(fēng)祛濕、活血化瘀、舒筋止痛等法，常用的成藥有腰痛寧膠囊、活血止痛膠囊、丹參注射液、仙靈骨葆等，常用的方劑有四物止痛湯、獨(dú)活寄生湯、桃紅四物湯、骨刺湯、伸筋活血湯等。5. 外用藥物 關(guān)節(jié)止痛膏、麝香壯

39、骨膏、辣椒痛可貼、正紅花油、冬青油軟膏、正骨水、骨友靈等。,（四）腰椎牽引治療,臨床上除用于治療輕中度的腰椎間盤突出癥外，還可治療腰椎小關(guān)節(jié)功能紊亂、急性腰扭傷、腰背肌痙攣、早期強(qiáng)直性脊柱炎、退行性骨關(guān)節(jié)病等。 重度腰椎間盤突出、腰脊柱結(jié)核和腫瘤、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核、馬尾腫瘤、急性化膿性脊柱炎、重度骨質(zhì)疏松癥、孕婦、腰脊柱畸形、較嚴(yán)重的高血壓、心臟病及有出血傾向的患者應(yīng)該禁用 對(duì)于后縱韌帶骨化和突出椎間盤的骨化以及髓核

40、摘除術(shù)后的患者都應(yīng)慎用。,1. 慢速牽引 即小重量持續(xù)牽引，是沿用很久的方法，療效肯定。持續(xù)牽引對(duì)緩解腰背部肌肉痙攣有明顯效果，痙攣緩解后腰背痛會(huì)有所減輕。慢速牽引包括很多方法，如自體牽引(重力牽引)、骨盆牽引、雙下肢皮牽引等。這些牽引的共同特點(diǎn)是作用時(shí)間長，而施加的重量小，大多數(shù)病人在牽引時(shí)比較舒適，在牽引中還可根據(jù)病人的感覺對(duì)牽引重量進(jìn)行增加或減小。骨盆牽引是國內(nèi)應(yīng)用最多的一類牽引方法，牽引重量多為體重的70%～110%，牽引時(shí)間

41、多設(shè)定為20～30分鐘。,,2. 快速牽引 常用的是三維多功能牽引，由中醫(yī)的“拉壓復(fù)位法”和“旋轉(zhuǎn)復(fù)位法”發(fā)展而來，對(duì)腰腿痛有很好的療效。該牽引器由計(jì)算機(jī)程序控制，在治療時(shí)可完成三個(gè)基本動(dòng)作：水平牽引、腰椎屈曲或伸展、腰椎旋轉(zhuǎn)。牽引時(shí)可設(shè)定牽引距離，不設(shè)定牽引重量，牽引作用時(shí)間短（0.5～2s），多在牽引的同時(shí)加中醫(yī)的正骨手法，一般只需一次牽引，牽引后臥硬板床，腰部腰圍制動(dòng)，臥床5天，口服一些鎮(zhèn)痛藥物，牽引后3天可加推拿、理療、針灸等

42、治療，若需再次牽引者可于牽引后1周再進(jìn)行。,（五）物理因子治療,物理因子治療可促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解局部無菌性炎癥，減輕水腫和充血，緩解疼痛，解除粘連，促進(jìn)組織再生，興奮神經(jīng)肌肉等作用。 多應(yīng)用于腰痛的保守治療中。臨床常根據(jù)患者的癥狀、體征、病程等特點(diǎn)選用高頻電療、低中頻電療、直流電藥物離子導(dǎo)入、光療、蠟療等治療。,（六）手法治療,手法治療是國外物理治療師治療下背痛的常用方法，手法的主要作用為緩解疼痛，改善脊柱的活動(dòng)

43、度。各種手法治療都各成體系，有獨(dú)特的操作方法。其中以Maitland的脊柱關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)和Mckenzie脊柱力學(xué)治療法最為常用。,1. Maitland手法 常用的治療技術(shù)有：①雙側(cè)腰痛者用脊柱中央后前按壓；②有椎間關(guān)節(jié)僵直者用脊柱中央后前按壓并左、右側(cè)屈；③椎體前移和椎間盤突出者用脊柱中央前后按壓；④有深部肌肉痙攣者用單側(cè)脊柱外側(cè)后前按壓；⑤單側(cè)腰部疼痛的患者用橫向推棘突，從不痛側(cè)推向痛側(cè)；⑥腰痛伴有一側(cè)下肢痛用旋轉(zhuǎn)手法或縱向運(yùn)動(dòng)；⑦

44、屈曲運(yùn)動(dòng)對(duì)肌肉痙攣有一定作用。,2. McKenzie診斷治療技術(shù) 其核心是“向心化現(xiàn)象”,根據(jù)該現(xiàn)象采取的治療技術(shù)強(qiáng)調(diào)改善癥狀的活動(dòng)，避免誘發(fā)疼痛癥狀出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)。脊柱伸展運(yùn)動(dòng)時(shí)向心化現(xiàn)象較屈曲運(yùn)動(dòng)時(shí)更易出現(xiàn)，這一現(xiàn)象可作為區(qū)分椎間盤源性疼痛和纖維環(huán)是否破裂的判斷指標(biāo)。如果在治療中出現(xiàn)向心化現(xiàn)象，預(yù)示患者恢復(fù)較好。將腰痛分為姿勢(shì)綜合征、功能不良綜合征和間盤移位綜合征三類，并以此診斷，進(jìn)行針對(duì)性治療?；局委煼椒◤?qiáng)調(diào)先俯臥伸展或牽伸，再

45、站立位伸展或旋轉(zhuǎn)松動(dòng)，最后坐位屈曲，對(duì)于有脊柱側(cè)凸者用屈曲側(cè)方滑動(dòng)自我矯正法。,（七）中醫(yī)傳統(tǒng)治療,1. 推拿治療 常用的治療手法有：肌松類、牽伸類、被動(dòng)整復(fù)類。急性期疼痛較劇者，施以肌松類手法，可先下肢后腰骶，先健側(cè)后患側(cè)，先周圍后患處、痛點(diǎn)，循序漸進(jìn)，且輕柔緩和。而初次發(fā)病但癥狀較輕和恢復(fù)期疼痛緩解者，繼肌松類手法后可施以牽引、整復(fù)類手法。而病程遷延日久者，可適當(dāng)增加整復(fù)類手法。2. 針灸治療 針灸常用穴為腎俞、環(huán)跳、承扶、殷

46、門、委中、陽陵泉等。備用穴為腰夾脊、承山、昆侖、懸鐘、阿是穴等。每次選用3～5穴，每日或隔日1次。以疏導(dǎo)經(jīng)氣、通經(jīng)活絡(luò)為治療原則。,（八）運(yùn)動(dòng)療法,運(yùn)動(dòng)療法對(duì)縮短病程，減少慢性下背痛的發(fā)病率，改善功能有重要作用。一般來說，下背痛的急性期疼痛較重時(shí)，患者不進(jìn)行特異性的腰背活動(dòng)，只是盡可能保持日?；顒?dòng)，盡可能堅(jiān)持工作，疼痛減輕后以及慢性下背痛的患者除了進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)以外，還應(yīng)該著重于腰腹肌與腰背肌的訓(xùn)練和腰及下肢的柔韌性訓(xùn)練?？蛇M(jìn)行仰臥背橋式

47、運(yùn)動(dòng)、單側(cè)抱膝運(yùn)動(dòng)、雙側(cè)抱膝運(yùn)動(dòng)、單側(cè)直腿抬高運(yùn)動(dòng)、先坐后仰運(yùn)動(dòng)、坐位前屈運(yùn)動(dòng)、雙膝下蹲運(yùn)動(dòng)、腰部飛燕運(yùn)動(dòng)等。,（九）注射療法,1. 局部痛點(diǎn)封閉 在壓痛點(diǎn)部位行局部注射緩解疼痛癥狀。常用藥有醋酸強(qiáng)的松龍、醋酸可的松、利多卡因等。2. 經(jīng)皮阻滯療法 常用骶裂孔注射阻滯療法，該療法是將藥液經(jīng)骶裂孔注射至硬膜外腔，藥液在椎管內(nèi)上行至患部神經(jīng)根處發(fā)揮治療作用。所用藥液包括VitB1、VitB12、利多卡因、地塞米松和生理鹽水，30～50

48、ml。,（十）腰椎間盤微創(chuàng)手術(shù),微創(chuàng)介入治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不影響脊柱穩(wěn)定性和操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，但也有一定的局限性，如椎間盤脫出和椎管狹窄者視為禁忌，在臨床治療中要根據(jù)病情合理應(yīng)用。常用的微創(chuàng)手術(shù)有：髓核化學(xué)溶解療法、經(jīng)皮腰椎間盤切除術(shù)、經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)和射頻消融術(shù)。,[病例點(diǎn)評(píng)],1. 診斷 根據(jù)病史及臨床癥狀，該病例有可能是腰椎間盤突出癥，但根據(jù)現(xiàn)有資料還不能明確。 2. 康復(fù)評(píng)定 需要對(duì)該患者進(jìn)行直腿抬高

49、試驗(yàn)、屈頸試驗(yàn)、膝踝反射檢查等以進(jìn)一步明確病情，有必要時(shí)進(jìn)行CT或磁共振檢查。可行疼痛評(píng)定、腰部關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定、脛前肌等肌力評(píng)定。 3. 康復(fù)治療 一般腰椎間盤突出癥應(yīng)先考慮非手術(shù)療法，通過兩種或兩種以上治療方法進(jìn)行綜合治療，往往比單一方法更有效果。,,急性期可以考慮臥硬板床、腰圍制動(dòng)，選擇牽引、理療或推拿或Maitland手法治療，疼痛劇烈者加服止痛藥物3～5天。 2～4周后會(huì)有很大程度改善，后期需要進(jìn)行腰腹肌及腰背肌功能

50、鍛煉以增強(qiáng)肌力及脊柱的穩(wěn)定性。 少數(shù)患者病情頑固或癥狀嚴(yán)重需要2～4月綜合治療后才有明顯改善，對(duì)保守治療確實(shí)不能改善者，應(yīng)請(qǐng)骨科醫(yī)師會(huì)診擬定手術(shù)方案。,（四）下背痛治療原則,1. 軟組織損傷類疾病的治療原則 針對(duì)病因，急性期以臥床休息、口服消炎鎮(zhèn)痛藥為主，可給予局部痛點(diǎn)注射治療。一般不主張手法及運(yùn)動(dòng)療法，但應(yīng)堅(jiān)持適量的日常活動(dòng)；恢復(fù)期及慢性疼痛患者應(yīng)配合推拿按摩、物理治療、手法治療、運(yùn)動(dòng)療法等綜合治療。,2. 腰椎間盤突出癥的

51、治療原則 （1）急性發(fā)作期，神經(jīng)根水腫和無菌性炎癥明顯，所以治療原則是：①理療時(shí)禁用溫?zé)岑煼?；②牽引重量不要太大；③手法治療以肌松類手法為主。恢?fù)期可用溫?zé)嶂委?，手法治療以松?dòng)手法為主，如推拿的旋扳手法。 突出物的大小和位置直接影響治療效果，未破裂型突出以非手術(shù)治療為主。破裂型特別是后縱韌帶后型和游離型突出，由于突出物較大，多伴有相應(yīng)椎管狹窄，如果非手術(shù)治療效果欠佳，可以考慮手術(shù)治療。臥床休息以小于1周為宜。腰圍固定時(shí)間不

52、要太長，一般20～30天?；謴?fù)期腰背肌肉功能鍛煉有一定的治療效果。（2）治療方法 根據(jù)不同時(shí)期，可選擇理療、腰椎牽引（包括快牽和慢牽）、手法治療、推拿、關(guān)節(jié)松動(dòng)、自我鍛煉、經(jīng)皮神經(jīng)阻滯等治療方法。,3. 腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病、退行性腰椎失穩(wěn)癥及腰椎管狹窄癥治療原則 三者均為腰椎的退行性改變引起，治療原則相同。一般以保守治療為宜?？蛇x擇臥床休息、腰圍制動(dòng)、理療、注射治療、針灸、腰背肌功能鍛煉等多種治療方法。有神經(jīng)根受壓癥狀、保守治療無

53、效者，考慮手術(shù)治療。4. 脊柱骨質(zhì)疏松癥治療原則 本病應(yīng)當(dāng)針對(duì)骨質(zhì)疏松的不同病因采取相應(yīng)治療。在一般臨床治療的基礎(chǔ)上，病因治療主要為補(bǔ)充鈣、維生素D及加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，老年女性可補(bǔ)充雌激素。,（五）下背痛的健康教育與預(yù)防,在下背痛的急性發(fā)作期就應(yīng)開始對(duì)患者進(jìn)行健康教育，告知患者下背痛不是一種嚴(yán)重疾病，多數(shù)下背痛患者預(yù)后良好。應(yīng)指導(dǎo)患者保持活動(dòng)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，盡早恢復(fù)工作。在早期指導(dǎo)患者克服恐懼心理及病態(tài)行為，能夠減少慢性下背痛的發(fā)病率

54、。 減少下背痛的發(fā)生，應(yīng)預(yù)防重于治療。包括良好的姿勢(shì)、減少背負(fù)重物，不讓腰椎及附近承受過多重力壓迫，可預(yù)防肌肉、韌帶、肌腱等軟組織受傷。熟悉腰椎結(jié)構(gòu)及椎間盤突出過程很重要，（見圖12-1-1～圖12-1-6）。,（二）腰椎骨關(guān)節(jié)病的康復(fù),[學(xué)習(xí)目標(biāo)],知識(shí)目標(biāo)1. 熟悉腰椎骨關(guān)節(jié)病的功能評(píng)定知識(shí)。2. 熟悉腰椎骨關(guān)節(jié)病的治療原則。技能目標(biāo)1. 能對(duì)腰椎骨關(guān)節(jié)病進(jìn)行康復(fù)評(píng)定。2. 能對(duì)腰椎骨關(guān)節(jié)病實(shí)施康復(fù)治療。,

55、[工作任務(wù)],患者，周某某，男性，54歲，木工，站立彎腰工作居多。因腰部經(jīng)常發(fā)生酸脹疼痛，已持續(xù)2月，時(shí)好時(shí)壞，陰雨天癥狀加重，貼過不少鎮(zhèn)痛膏、狗皮膏等不見明顯好轉(zhuǎn)，只能稍微減輕癥狀。來院診治，經(jīng)X線檢查診斷：腰椎退行性改變，腰椎多節(jié)骨質(zhì)增生。要求：對(duì)該患者擬定康復(fù)治療方案。,[背景知識(shí)],腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病亦稱退行性脊柱炎、肥大性脊柱炎、脊柱退行性關(guān)節(jié)炎. 由于關(guān)節(jié)軟骨變性和關(guān)節(jié)遭受慢性損傷，以致關(guān)節(jié)軟骨退化、增生，形成

56、骨贅，腰椎間盤退變狹窄，椎體邊緣退變?cè)錾纬晒顷P(guān)節(jié)病變。 以椎體邊緣骨質(zhì)增生和小關(guān)節(jié)肥大變性為其主要特征。臨床上出現(xiàn)以腰背痛為主的癥狀。 本病多見于50歲以上的重體力勞動(dòng)者，像木工、泥水工、搬運(yùn)工及長期站立操作者等工人易發(fā)生本病，男性多于女性。,[工作過程］,一、康復(fù)評(píng)定（一）癥狀1. 腰背痛 間歇性腰背部酸痛，疼痛有時(shí)可放射到臀部、大腿，偶爾到小腿，活動(dòng)過多可致癥狀加重，休息

57、后癥狀減輕。發(fā)作的間歇期可完全沒有癥狀。2. 腰部酸脹沉重 多數(shù)患者伴有腰部僵硬發(fā)沉、不靈活感，久立久行后癥狀加重。,（二）體征1. 壓痛、叩擊痛 臨床檢查腰椎周圍局部有壓痛。退變嚴(yán)重者可出現(xiàn)脊柱側(cè)凸，棘旁肌緊張、深壓痛及叩擊痛。2. 腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 前屈、后伸、左側(cè)彎、右側(cè)彎活動(dòng)受限?？蛇M(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定。3. 神經(jīng)受壓檢查 有神經(jīng)根嵌壓者直腿抬高試驗(yàn)可為陽性，而馬尾受壓者，可有間歇性跛行及不全癱。,（三）影像學(xué)檢查

58、 X線平片 椎間隙變窄，椎體邊緣增生，骨贅形成，重者相鄰骨贅可聯(lián)合成骨橋。 小關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失、呈球狀增生、軟骨下骨質(zhì)致密，斜位片上可見關(guān)節(jié)面邊緣呈唇樣骨質(zhì)增生。,二、康復(fù)治療,一般以非手術(shù)治療為宜 選擇臥床休息、腰圍制動(dòng)、物理因子治療、推拿療法、運(yùn)動(dòng)療法等進(jìn)行治療。 必要時(shí)可加用中西藥物以達(dá)到鎮(zhèn)痛和改善血液循環(huán)等作用?？赏ㄟ^加強(qiáng)腰背肌和腰腹肌鍛煉及調(diào)整工作姿勢(shì)來預(yù)防本病的發(fā)生及促進(jìn)病后的功能恢復(fù)。,

59、[病例點(diǎn)評(píng)],1. 診斷 該病例為退行性脊柱炎（腰椎骨質(zhì)增生）。2. 康復(fù)評(píng)定 根據(jù)癥狀和體征及影像檢查進(jìn)行功能評(píng)定。3. 康復(fù)治療 可建議最近一段時(shí)間休息，帶腰托制動(dòng)，先采用推拿和理療方法治療1～2周，再根據(jù)療效擬定下階段方案。并加強(qiáng)腰背肌與腹肌的功能鍛煉。,（三）腰椎管狹窄癥的康復(fù),[學(xué)習(xí)目標(biāo)],知識(shí)目標(biāo)1. 熟悉腰椎管狹窄癥的功能評(píng)定。2. 掌握腰椎管狹窄癥的治療原則。技能目標(biāo)1. 能對(duì)腰椎管狹窄癥進(jìn)行康復(fù)評(píng)

60、定。2. 能根據(jù)評(píng)定結(jié)果制定科學(xué)的康復(fù)治療方案，并能實(shí)施康復(fù)治療。,[工作任務(wù)],患者，李某某，男性，40歲，因右側(cè)腰痛、行走困難1天來院診治，1天前患者忙于搬家，具體何時(shí)發(fā)生腰痛已記不清，什么原因引起自己也搞不清楚?；颊咄纯酄?，行動(dòng)不靈活，軀干側(cè)彎，彎腰困難，多坐腰部不適感增強(qiáng)，當(dāng)天晚上貼過麝香鎮(zhèn)痛膏但第二天未見效。要求：1.對(duì)該患者進(jìn)行康復(fù)評(píng)估。2.提出康復(fù)治療方案。,[背景知識(shí)],腰椎管狹窄癥分先天發(fā)育性和繼發(fā)性兩大類。

61、先天性發(fā)育性腰椎管狹窄癥系由于先天椎管發(fā)育不全、以致椎管本身或根管矢狀徑狹窄，致使脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)遭受刺激或壓迫，并出現(xiàn)一系列臨床癥狀者。 繼發(fā)性腰椎管狹窄癥系由于后天各種因素如退變、外傷、失穩(wěn)、新生物、炎癥、手術(shù)等造成腰椎椎管內(nèi)徑小于正常，并產(chǎn)生一系列癥狀與體征者。,,椎管狹窄又可分為中央椎管狹窄和腰椎側(cè)隱窩狹窄。臨床上腰椎管狹窄癥的發(fā)生往往是先天性和繼發(fā)性因素相互作用的結(jié)果，中年以上男性發(fā)生較多見。,[工作過

62、程］,一、康復(fù)評(píng)定（一）癥狀1. 腰痛 長期下腰及骶部疼痛，伴隨腿痛，站立行走時(shí)較重，坐位或側(cè)臥屈髖時(shí)較輕。2. 步行異常 常表現(xiàn)為間歇性跛行，行走時(shí)出現(xiàn)下肢疼痛麻木，行走距離越遠(yuǎn)癥狀越重，休息后癥狀減輕或消失。,（二）體征 檢查時(shí)多數(shù)病例陽性體征較少，重者可見脊柱平直，脊柱后伸時(shí)可出現(xiàn)下肢痛麻，較重者可出現(xiàn)受累神經(jīng)支配區(qū)感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，腱反射減弱或消失。,（三）影像學(xué)檢查 X線平片可見腰椎骨

63、退行性改變，椎體后緣骨質(zhì)增生，小關(guān)節(jié)肥大，關(guān)節(jié)間距縮小，中矢徑縮小。CT測(cè)量椎管矢狀徑小于9mm，即可明確診斷。,二、康復(fù)治療,本病以非手術(shù)治療為宜，可選擇臥床休息、腰圍制動(dòng)、物理因子療法、推拿療法、運(yùn)動(dòng)療法、注射療法等進(jìn)行治療。 通過推拿或關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等手法，改變神經(jīng)受壓位置，對(duì)減輕癥狀有一定的療效。必要時(shí)可加用中西藥物以達(dá)到鎮(zhèn)痛和改善血液循環(huán)等作用。,[病例點(diǎn)評(píng)],1. 診斷 本病例為腰椎管狹窄癥。2. 康復(fù)評(píng)

64、定 腰痛與間歇性跛行為主要表 現(xiàn)，結(jié)合影像檢查結(jié)果。3. 康復(fù)治療 采取臥床休息、腰圍制動(dòng)、推拿或關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等手法，有較好的效果。對(duì)保守治療不理想，神經(jīng)受壓較重者，可建議手術(shù)治療。,(四)軟組織損傷類疾病,（一）急性腰扭傷（二）腰背肌筋膜炎（三）第三腰椎橫突綜合征（四）腰椎小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓（五）骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂（六）棘上、棘間韌帶損傷（七）坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄及梨狀肌綜合征,（一）急性腰扭傷,急性腰扭傷是指因勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)

65、時(shí)，腰部肌肉、筋膜和韌帶承受超負(fù)荷活動(dòng)引起不同程度的纖維斷裂，出現(xiàn)一系列臨床癥狀。,臨床上男性多見，有的伴有腰部斷裂感或撕裂聲，重者即可出現(xiàn)腰背疼痛而不能活動(dòng)，也有當(dāng)時(shí)癥狀不明顯，但次晨因疼痛加劇而不能起床或活動(dòng)。 腰部可有壓痛點(diǎn)，肌肉痙攣，脊柱可出現(xiàn)肌痙攣性側(cè)凸，雙下肢無神經(jīng)陽性體征。X線可發(fā)現(xiàn)脊柱變直或保護(hù)性側(cè)凸。,（二）腰肌筋膜炎,腰肌筋膜炎，又稱肌纖維組織炎，纖維肌痛綜合征，是指因寒冷、潮濕、慢性勞損而使腰背部肌筋膜及肌

66、組織發(fā)生水腫、滲出及纖維性變，而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀。,臨床上表現(xiàn)為腰骶部酸痛、鈍痛，勞累后加重；晨起時(shí)重，經(jīng)常改變體位時(shí)輕。陰雨天氣潮濕環(huán)境或感受風(fēng)寒，疼痛常常加重。不能堅(jiān)持彎腰工作，癥狀重時(shí)可波及臀部及大腿后，久站后出現(xiàn)腰部下墜，無下肢放射痛。,其壓痛點(diǎn)常不局限，但找到壓痛點(diǎn)常能提示受損部位或組織。下肢無神經(jīng)受累的表現(xiàn)，直腿抬高試驗(yàn)陰性，X線平片大部分正常。,（三）第三腰椎橫突綜合征,在解剖上由于第三腰椎橫突最長，而且是腰部受力中心

67、，因此在其上所附著的韌帶、肌肉、筋膜等最易受到損傷；又由于臀上皮神經(jīng)來自腰1～3神經(jīng)根，走行于各個(gè)橫突的背面，可因局部肌肉的痙攣或橫突的直接刺激，出現(xiàn)臀上皮神經(jīng)痛。,本病好發(fā)于從事體力勞動(dòng)的青、壯年，常訴有輕重不等的腰部外傷史。主要癥狀為腰部疼痛，癥狀重者還有沿著大腿向下放射的疼痛，可至膝關(guān)節(jié)以上。,在第三腰椎橫突尖端有明顯的局部壓痛，定位固定，是本綜合征的特點(diǎn)。行第三腰椎橫突尖局部封閉后疼痛立即消失，是有價(jià)值的鑒別方法。,（四）腰椎小

68、關(guān)節(jié)滑膜嵌頓,椎間小關(guān)節(jié)的作用是維持脊柱穩(wěn)定和起一定范圍的導(dǎo)向作用，而不是負(fù)重。當(dāng)小關(guān)節(jié)因退變不光滑、肌肉疲勞及運(yùn)動(dòng)突然發(fā)生不協(xié)調(diào)時(shí)，可發(fā)生滑膜嵌頓，產(chǎn)生突發(fā)性腰痛。,臨床上多為青壯年，常在彎腰后突然直腰過程中發(fā)作腰部疼痛，多無劇烈外傷史，咳嗽震動(dòng)都會(huì)使疼痛加重，無明顯下肢放射性疼痛。在L4～5或L5～S1棘突旁有明顯壓痛點(diǎn)，棘突偏歪及小關(guān)節(jié)壓痛。直腿抬高試驗(yàn)可因骨盆旋轉(zhuǎn)引起腰痛而受限，但加強(qiáng)試驗(yàn)多為陰性，雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺正常。,X線腰