加速康復(fù)外科理念下的抗炎

1、加速康復(fù)外科理念下的抗炎鎮(zhèn)痛管理,1,主要內(nèi)容,2,哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授于 1997 年提出 ERAS(FTS) 概念，其本人被譽(yù)為“加速康復(fù)外科”之父,Kehlet H. Br J Anaesth.1997;78:606-617.,加速康復(fù)外科概念的提出,3,加速康復(fù)外科的發(fā)展史,李幼生.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志. 2007;11(09):1-3,4,,,,,,,,,現(xiàn)今,2001年,20世紀(jì)90年代,20世紀(jì)7

2、0年代,快通道外科最早用于描述冠脈搭橋手術(shù)加速康復(fù)的一組治療措施,快通道外科由“Fast track”衍生而來(lái)， “Fast track”最初用于急救患者救助，通過(guò)特別設(shè)置的一些列特別的措施而使患者得到快速的入院及治療。國(guó)內(nèi)描述為“綠色通道”,“Fast Track Surgery, FTS”的概念，國(guó)外也有稱(chēng)之為“Enhanced Recovery After Surgery, ERAS ”或者“Fast track rehabili

3、tation in surgery”,由Wilmore和Kehlet將這一理念推廣應(yīng)用到其他類(lèi)手術(shù)，并將其命名為“Fast Track Surgery”，目的在于加速手術(shù)患者的康復(fù),加速康復(fù)外科產(chǎn)生的原因,手術(shù),疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動(dòng)不便、半饑餓導(dǎo)尿管、鼻胃管限制,延遲康復(fù),,術(shù)后恢復(fù)需要多層面的干預(yù),Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-

4、476.,FTS,,加速康復(fù),5,要點(diǎn),1,2,3,4,減少并發(fā)癥,縮短患者住院時(shí)間,減少創(chuàng)傷應(yīng)激,促進(jìn)器官功能早期康復(fù),加速康復(fù)外科的要點(diǎn),6,江志偉; 黎介壽.中華胃腸外科雜志. 2012. 15(01):12-13.,Kehlet H, et al. Lancet. 2003 Dec 6;362(9399):1921-8.,FTS 理念已在許多擇期手術(shù)中取得成功，結(jié)直腸， 骨科， 乳腺，泌尿， 婦科,“加速康復(fù)外科”的應(yīng)

5、用現(xiàn)狀,7,加速康復(fù)外科FTS：縮短患者住院時(shí)間,加速康復(fù)外科FTS 可縮短住院時(shí)間2.5天,8,Varadhan KK, et al. Clin Nutr. 2010 Aug;29(4):434-40.,,注：該薈萃分析共納入6項(xiàng)結(jié)直腸手術(shù)的RCT研究共452例患者。每種方案中實(shí)施的ERAS項(xiàng)目數(shù)量范圍為4-12項(xiàng)，平均9項(xiàng)。,,加速康復(fù)外科FTS 可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%之多,Varadhan KK, et

6、 al. Clin Nutr. 2010 Aug;29(4):434-40.,加速康復(fù)外科FTS：降低患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),9,注：該薈萃分析共納入6項(xiàng)結(jié)直腸手術(shù)的RCT研究共452例患者。每種方案中實(shí)施的ERAS項(xiàng)目數(shù)量范圍為4-12項(xiàng)，平均9項(xiàng)。,2000 年,,,10-11 天,2009 年,13,800例,4 天,7,200例,,,行單側(cè)THA /TKA術(shù)患者數(shù)量,平均住院時(shí)間,根據(jù)對(duì)丹麥 National P

7、atient Registry 項(xiàng)目所有醫(yī)院報(bào)告分析：2009年較2000年，行單側(cè)THA /TKA術(shù)患者數(shù)量增加到13800例，平均住院時(shí)間減少到4天,Husted, H, et al. Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Jan;132(1):101-4.,借鑒FTS經(jīng)驗(yàn)，丹麥已獲得成功,10,THA：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)TKA：人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),人員培訓(xùn)/組建及根據(jù)不同手術(shù)制定不同的手術(shù)治療計(jì)劃

8、,術(shù)前溝通優(yōu)化器官功能,圍術(shù)期處理的變化早期活動(dòng)最小化導(dǎo)管和引流管的使用經(jīng)口營(yíng)養(yǎng),減少應(yīng)激局域麻醉微創(chuàng)手術(shù)正常體溫藥物調(diào)整,有效緩解疼痛和預(yù)防惡心、嘔吐,加速康復(fù)外科,記錄：并發(fā)癥、安全性、花費(fèi)、患者滿(mǎn)意度,Wilmore, DW, et al. BMJ. 2001;322(7284):473-476.,有效緩解疼痛是加速康復(fù)外科主要內(nèi)容,11,加速康復(fù)外科理念下患者出院標(biāo)準(zhǔn),12,疼痛可以通過(guò)口服鎮(zhèn)痛藥控制

9、進(jìn)食固體食物，無(wú)靜脈液體獨(dú)立活動(dòng)，或達(dá)到與入院前同樣水平以上全部，并且愿意回家,Fearon KC, et al. Clin Nutr. 2005 Jun;24(3):466-77.,,,,出院標(biāo)準(zhǔn)：,主要內(nèi)容,13,急性術(shù)后疼痛處理不足的影響,疼痛不緩解引起的免疫抑制延緩傷口愈合恢復(fù)延遲術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加,嚴(yán)重術(shù)后疼痛增加出現(xiàn)慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn),交感激活使患者易發(fā)生不良事件如心肌缺血或腸梗阻,下地活動(dòng)推遲增加血栓栓塞事件風(fēng)

10、險(xiǎn)推遲出院,給醫(yī)院造成負(fù)面影響病人滿(mǎn)意度低，影響醫(yī)院聲譽(yù)住院時(shí)間延長(zhǎng)增加再入院風(fēng)險(xiǎn)增加治療費(fèi)用增加發(fā)生醫(yī)療訴訟的風(fēng)險(xiǎn),心理影響焦慮、抑郁,,,,對(duì)患者及醫(yī)院的影響,,,,,14,Oderda G. Pharmacotherapy. 2012;32(9 Suppl):6S-11S.,,術(shù)后疼痛管理優(yōu)化是加速康復(fù)的重要組成部分,“考慮到疼痛所帶來(lái)的對(duì)于病人康復(fù)的不利影響，對(duì)于急性術(shù)后疼痛進(jìn)行優(yōu)化管理是加速康復(fù)的重要組成部分”

11、,Tan, MJ, et al: Can J Anaesth. 2015 Feb;62(2):203-218,“考慮到疼痛所帶來(lái)的對(duì)于病人康復(fù)的不利影響，對(duì)于急性術(shù)后疼痛進(jìn)行優(yōu)化管理是加速康復(fù)的重要組成部分”,術(shù)后疼痛處理應(yīng)是圍手術(shù)期全程管理,圍手術(shù)期,Vadivelu N, et al. Local Reg Anesth. 2014 May 29;7:17-22Rosero EB, et al. Plast Reconstr Sur

12、g. 2014 Oct;134(4 Suppl 2):85S-93S,預(yù)防鎮(zhèn)痛理念,,,降低術(shù)后疼痛,,,超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛,目標(biāo),,,最小化術(shù)中和術(shù)后有害刺激導(dǎo)致的敏化,方案,,,目的,16,,,,抗炎鎮(zhèn)痛,減少手術(shù)應(yīng)激,術(shù)中抗炎鎮(zhèn)痛管理,17,透過(guò)血腦屏障，抑制痛覺(jué)敏化，減少手術(shù)操作對(duì)胃腸道張力的影響,Shorten, G等著，鄧小明等譯. 術(shù)后疼痛管理：循證實(shí)踐指導(dǎo). 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社. 2008. P29, P36-

13、37,手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)炎癥性疼痛,18,炎癥,,血管,P物質(zhì),脊髓,背根神經(jīng)節(jié),有害信號(hào),有害信號(hào),前列腺素,K+,P物質(zhì),肥大細(xì)胞,促進(jìn)腫脹,緩激肽,組胺,疼痛,急性疼痛的傳導(dǎo)途徑,19,外周神經(jīng)元,,,,,,,脊髓背角,背根神經(jīng)節(jié),,疼痛,,,,,,,,,,,,外周傷害感受器,損傷,,,,脊髓丘腦束,1.刺激有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動(dòng),2.傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng),3.調(diào)節(jié)來(lái)自腦的神經(jīng)沖動(dòng)下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺(jué),4.

14、感知 感覺(jué)到疼痛,,手術(shù)創(chuàng)傷原有疾病,Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-84,手術(shù)創(chuàng)傷引起疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)可導(dǎo)致胃腸道張力下降,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，進(jìn)行切皮及開(kāi)腹的過(guò)程中，胃底的平滑肌張力下降這一過(guò)程可能與疼痛信號(hào)傳入脊髓，引起脊髓反射，增加交感神經(jīng)對(duì)胃腸道的抑制信號(hào)傳入有關(guān),20,Boeckxstaens, GE, et al: Neuro

15、gastroenterol Motil. 1999;11:467-74.Bauer, AJ, Boeckxstaens, GE, : Neurogastroenterol Motil. 2004 ;16(suppl 2):54-60張群 等：中華普通外科雜志.2011,26:174-175,切皮,開(kāi)腹,對(duì)小腸的操作及盲腸切除,*硝普鈉（參比）,*硝普鈉（參比）,血壓mmHg,胃底壓力mmHg,*：硝普鈉50ug/kg使胃底完全松弛,

16、,,,,,,,,疼痛強(qiáng)度,10 8 6 4 2 0,,刺激強(qiáng)度,損傷,Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-84,手術(shù)創(chuàng)傷引起痛覺(jué)超敏，導(dǎo)致患者對(duì)疼痛感受性增強(qiáng),21,外周組織,CNS,,,炎癥,IL-6IL-1β,IL-1β,,PGE2,,,,,,脊髓丘腦束,,,VR1,Na+通道,,,Glu,SP,,,,,

17、(+),+,+,,+,甘氨酸,,-,,x,COX-2,PGE2,,COX-2,外周敏化和中樞敏化均參與了術(shù)后疼痛的過(guò)程預(yù)防性鎮(zhèn)痛的目標(biāo)是減輕或消除圍術(shù)期有害刺激造成的敏化,CNS，中樞神經(jīng)系統(tǒng)；IL-6，白細(xì)胞介素-6；IL-1β，白細(xì)胞介素1β；COX-2，環(huán)氧合酶2；PGE2，前列腺素E2；VR1，辣椒素受體；Glu，谷氨酸；SP，感覺(jué)神經(jīng)肽P物質(zhì),1. Woolf CJ, Salter MW. Science. 2000 Jun

18、 9;288(5472)1765-9. 2. Ek M, et al. Nature. 2001 Mar 22;410(6827):430-1. 3. 唐帥; 黃宇光.協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志 .2014;5(01): 106-109. 4. Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-84. 5. Harvey RJ, et al. Scienc

19、e. 2004 May 7;304(5672):884-7. 6. Yaksh TL, et al. J Neurosci. 2001 Aug 15;21(16):5847-53. 7. Buvanendran A, et al. Anesthesiology. 2006 Mar;104(3):403-10,COX-2參與了外周敏化和中樞敏化，引起痛覺(jué)超敏,Hay CH,et al.Neuroscience. 1997 Jun;78

20、(3):843-50.,,未處理,假手術(shù)處理,弗氏完全佐劑,未處理,假手術(shù)處理,弗氏完全佐劑,FCA注射后時(shí)間,FCA注射后時(shí)間,COX-1 mRNA: β微管蛋白mRNA,COX-2 mRNA: β微管蛋白mRNA,一項(xiàng)在大鼠進(jìn)行的研究，建立大鼠足底注射弗氏完全佐劑(FCA)誘導(dǎo)外周急性炎癥模型，研究脊髓內(nèi)COX-2表達(dá)和COX-1的表達(dá)水平變化的情況。,大鼠足底注射弗氏完全佐劑(FCA)誘導(dǎo)外周急性炎癥模型，可見(jiàn)注射后脊髓內(nèi)COX-

21、1表達(dá)與基礎(chǔ)水平相比無(wú)明顯變化，而COX-2的表達(dá)顯著增加,*,*p＜0.05弗氏完全佐劑vs.未處理和假手術(shù)處理組,外周炎癥誘導(dǎo)脊髓COX-2表達(dá),23,,長(zhǎng)期暴露于阿片類(lèi)藥物時(shí)，患者的疼痛更加劇烈或疼痛敏感度增加阿片誘導(dǎo)的痛覺(jué)超敏(OIH)使患者對(duì)疼痛的耐受性降低,Chu LF,et al.Clin J Pain. 2008 Jul-Aug;24(6):479-96,阿片劑量,患者疼痛耐受時(shí)間,,,,長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)藥物的患者,阿片

22、類(lèi)藥物也使患者對(duì)疼痛更加敏感,,24,Chu LF,et al.Clin J Pain. 2008 Jul-Aug;24(6):479-96,選擇性COX-2抑制劑—特耐®快速透過(guò)血腦屏障，可調(diào)節(jié)阿片誘導(dǎo)的痛覺(jué)超敏(OIH),25,,,Shorten, G等著，鄧小明等譯. 術(shù)后疼痛管理：循證實(shí)踐指導(dǎo). 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社. 2008. P29, P36-37,手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)的不僅是疼痛，還有應(yīng)激反應(yīng),26,疼痛,應(yīng) 激,,,

23、血管,P物質(zhì),脊髓,背根神經(jīng)節(jié),有害信號(hào),有害信號(hào),前列腺素,K+,P物質(zhì),肥大細(xì)胞,促進(jìn)腫脹,緩激肽,組胺,Kehlet H. Br J Anaesth. 1997 May;78(5):606-17.,手術(shù)應(yīng)激是術(shù)后胃腸功能紊亂的重要致病因素,27,鎮(zhèn)痛同樣可以減少手術(shù)應(yīng)激,28,,Carli F, et al. Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2):227-30.,,最大限度減小手術(shù)應(yīng)激,快速康復(fù),

24、早期營(yíng)養(yǎng),醫(yī)護(hù)人員教育,患者教育,促進(jìn)下床活動(dòng),避免鼻胃管(NGT)和外科引流管避免腸道準(zhǔn)備微創(chuàng)手術(shù)盡早拔除導(dǎo)尿管腹腔鏡手術(shù)內(nèi)窺鏡手術(shù)血管腔內(nèi)手術(shù)機(jī)器人手術(shù),優(yōu)化患者最短期禁食阻斷傳入神經(jīng)體液平衡預(yù)防惡心嘔吐(PONV)維持正常體溫最大限度減少術(shù)后腸梗阻使用快速藥代學(xué)特點(diǎn)的麻醉劑多模式鎮(zhèn)痛,,,,,術(shù)后抗炎鎮(zhèn)痛管理,29,持續(xù)規(guī)范抗炎鎮(zhèn)痛,控制疼痛，促進(jìn)早期活動(dòng),減少阿片用量，加速胃腸功能恢復(fù),炎癥因子在術(shù)

25、后72小時(shí)持續(xù)存在,30,操作前,一項(xiàng)臨床研究共納入45名男性手術(shù)患者及18名健康男性對(duì)照，旨在研究手術(shù)后及敗血癥時(shí)的炎癥因子變化。其中在20名行擇期結(jié)腸癌手術(shù)的患者中炎性因子的變化如圖。,結(jié)直腸癌根治術(shù)后炎癥因子(ng/L),結(jié)直腸癌根治術(shù)后72h內(nèi)炎癥因子(如IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α)持續(xù)存在,Chachkhiani I, et al. Physiol Res. 2005;54:279-285,IL-6: 白介素6

26、IL-1β: 白介素1βTNF-α: 腫瘤壞死因子-αCOX-2：環(huán)氧合酶-2 PGs：前列腺素合成產(chǎn)物 PGE2：前列腺素E2,炎癥是術(shù)后疼痛的主要原因,31,促進(jìn)釋放,釋放,釋放,1.杜權(quán),等. 國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志. 2007;28(1):48-53. 2. Cashman, JN. Drugs. 1996;52(5):13-23.3. Harirforo

27、osh, S, et al. Expert Opin.Drug saf. 2009;8(6):669-681. 4. Feng, Y, et al. J Pain. 2008;9(1):45-52.,組織損傷后局部組織產(chǎn)生炎癥介質(zhì)(PGs和細(xì)胞因子)1PGs和細(xì)胞因子參與中樞和外周疼痛敏化1,,,COX-2,,激活,,,,,,,花生四烯酸,,催化,,炎癥是術(shù)后疼痛的主要原因之一,阿片類(lèi)藥物無(wú)抗炎作用,臨床所用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥是通過(guò)結(jié)合特

28、定的膜受體，即阿片受體(opioid receptor,OR)發(fā)揮作用1,由阿片類(lèi)藥物作用機(jī)制可知其不具有直接的抗炎作用,Shorten, G等著，鄧小明等譯. 術(shù)后疼痛管理：循證實(shí)踐指導(dǎo). 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社. 2008. P129,Wheeler, M, et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80,,,阿片類(lèi)藥物PCA泵給藥,阿片類(lèi)藥物硬膜外給藥,呼吸系統(tǒng)(呼吸抑制后果最嚴(yán)重 ),瘙癢癥,中樞神經(jīng)系統(tǒng)

29、(常見(jiàn)過(guò)度嗜睡),尿潴留,不良事件發(fā)生率(%),胃腸道(惡心嘔吐最常見(jiàn)),阿片類(lèi)藥物靜注/肌注,,圍手術(shù)期單獨(dú)應(yīng)用阿片類(lèi)藥物 引發(fā)各系統(tǒng)不良反應(yīng),惡心嘔吐是阿片類(lèi)藥物最常見(jiàn)胃腸道不良反應(yīng)，影響患者術(shù)后康復(fù),33,,阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加花費(fèi),34,1項(xiàng)在美國(guó)進(jìn)行的對(duì)擇期手術(shù)病人的大宗回顧性病例分析，共納入319898例患者，阿片不良反應(yīng)發(fā)生率總體為12.2%。比較出現(xiàn)阿片不良反應(yīng)及無(wú)不良反應(yīng)的病人，出現(xiàn)不良反應(yīng)的

30、病人的住院時(shí)間及花費(fèi)均增加,Oderda, et al: J Pain Palliat Care Pharmacother 2013;27:62-70,全部訪(fǎng)視費(fèi)用（美金）,P<0.0001,住院時(shí)間（天）,P<0.0001,,增加4,707美金,,增加3.3天,ORADE：阿片相關(guān)的不良反應(yīng),改,只要有可能，應(yīng)盡量使用多模式鎮(zhèn)痛方案應(yīng)考慮使用局麻藥進(jìn)行中樞局域阻滯除有禁忌，患者應(yīng)持續(xù)應(yīng)用選擇性COX-2抑制劑(COXI

31、B)、非甾體抗炎藥(NSAID)或?qū)σ阴０被又委煵捎玫慕o藥方案應(yīng)既能獲得最優(yōu)的效果，又能降低不良事件的風(fēng)險(xiǎn)藥物的劑量、途徑及治療時(shí)間應(yīng)當(dāng)個(gè)體化,2012年美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)《急性疼痛管理指南》推薦多模式鎮(zhèn)痛,,35,2012年美國(guó)ASA指南最新建議：應(yīng)盡可能使用多模式鎮(zhèn)痛方案,Anesthesiology. 2012 Feb;116(2):248-73,陳永彤,等. 中華護(hù)理雜志.2001;36(11):834-835.,時(shí)間(h),

32、一項(xiàng)1999-2000年進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究，納入接受腹部手術(shù)的患者100例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各50例。對(duì)照組病人術(shù)后第二天開(kāi)始給予常規(guī)術(shù)后鍛煉，實(shí)驗(yàn)組于術(shù)后6h開(kāi)始按自設(shè)腹部術(shù)后功能鍛煉計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉。研究結(jié)果證實(shí)，腹部術(shù)后早期功能鍛煉可有效促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù),p＜0.01,p＜0.01,術(shù)后6h開(kāi)始按自設(shè)計(jì)劃功能鍛煉的患者肛門(mén)排氣時(shí)間及拔除胃管時(shí)間均顯著短于對(duì)照組,早運(yùn)動(dòng)促進(jìn)腹部手術(shù)患者胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù),36,肛門(mén)排氣時(shí)間,

33、拔除胃管時(shí)間,41.38±5.34,55.4±4.96,70±8.72,82±7.98,1. Lassen K,et al.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. 2. Nygren J,et al.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.,* ERAS：加速康復(fù)外科；ESPEN，歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)；IASMEN，國(guó)際外科代謝和營(yíng)養(yǎng)協(xié)

34、會(huì),加速康復(fù)外科指南推薦術(shù)后當(dāng)天下床運(yùn)動(dòng),37,小結(jié),38,加速康復(fù)外科的要點(diǎn)：減少應(yīng)激、加速安全康復(fù)加速康復(fù)外科抗炎鎮(zhèn)痛管理： 圍手術(shù)期全程管理鎮(zhèn)痛是加速康復(fù)外科的重要措施，應(yīng)盡量減少阿片的應(yīng)用避免相關(guān)不良反應(yīng)特耐®是加速康復(fù)外科理念下抗炎鎮(zhèn)痛優(yōu)選：?jiǎn)斡面?zhèn)痛起效迅速，鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于嗎啡和曲馬多，提高早期活動(dòng)能力與阿片類(lèi)藥物聯(lián)用，有效減輕術(shù)后疼痛及運(yùn)動(dòng)痛，減少阿片用量及不良反應(yīng)安全性良好、不影響血小板功能