中醫(yī)內(nèi)科學(xué)胸痹學(xué)習(xí)

1、胸 痹,,1,2,,概 述,定 義,胸痹：以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不 得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸 悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛， 嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心。真心痛：胸痹重證，心痛徹背，背痛徹心，手 足青至節(jié)，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。,★,★,3,,概 述,特 點(diǎn),4,,概 述,文 獻(xiàn) 摘 要,最早見于《

2、內(nèi)經(jīng)》，《金匱要略》正式提出“胸痹”的名稱。 《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”；“胸痹不得臥，心痛徹背”。治療胸痹“宣痹通陽”。,★,★,5,,概 述,范 圍,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟痛(心絞痛、心肌梗死)； 心包炎、二尖瓣脫垂綜合征、病毒性心肌炎、心肌??； 慢性阻塞性肺氣腫、慢性胃炎等。,★,★,★,6,7,,病因病機(jī),寒邪

3、內(nèi)侵 飲食失調(diào) 情志失節(jié) 勞倦內(nèi)傷 年邁體虛,病 因,8,,病因病機(jī),寒邪內(nèi)侵,,素體陽虛，胸陽不振,陰寒之邪侵襲,寒凝氣滯、胸陽不展,,,血行不暢、心脈痹阻,9,病因病機(jī),飲食失調(diào),,,痰濁久留,,脾失健運(yùn),上犯心胸,,聚濕生痰,,,痰瘀交阻,10,,病因病機(jī),情志失節(jié),,憂思傷脾,郁怒傷肝,脾虛氣結(jié),,,心脈痹阻,,肝郁氣滯,運(yùn)化失司,,郁久化火,,津聚成痰,,灼津成痰,,,,痰瘀交阻,氣滯痰阻,11,,病因病

4、機(jī),勞倦內(nèi)傷,,勞倦傷脾,積勞傷陽,脾失轉(zhuǎn)輸,,,心脈痹阻,,心腎陽微,氣血乏源,胸陽不展,,心脈失養(yǎng),陰寒內(nèi)侵,,,血行滯澀,,,12,,病因病機(jī),年邁體虛,,腎陽虛鼓動(dòng)無力,腎陰虛不能滋養(yǎng),心氣不足,,,心脈痹阻,,心陰虧虛,血脈鼓動(dòng)無力,脈道失潤,心陽不振,心火偏旺,,灼聚成痰,,,,,13,,病因病機(jī),寒邪內(nèi)侵 飲食失調(diào) 情志失節(jié) 勞倦內(nèi)傷 年邁體虛,病 因 小 結(jié),邪實(shí)壅塞，不通則痛；氣血虛少，不榮則痛。,胸

5、 痹,,,14,,病因病機(jī),★病位及涉及臟腑：病位在心，涉及肝、脾、腎?！锊⌒裕罕咎摌?biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。 本虛：氣虛、陽虛、氣陰兩虛； 標(biāo)實(shí)：血瘀、寒凝、痰濁、氣滯，且可 相兼為病?！锊?shì)：輕重緩急、病機(jī)轉(zhuǎn)化,病 機(jī),15,,病因病機(jī),16,,病因病機(jī),,,,,,,,,,17,概 述,18,診查要點(diǎn),診

6、 斷 依 據(jù),胸部疼痛,主要癥狀：誘發(fā)因素：發(fā)病年齡：,操勞過度、抑郁惱怒、多飲暴食、感受寒冷等,中年以上,,19,診查要點(diǎn),主 要 癥 狀,膻中及心前區(qū)，并向左肩臂放射悶痛、隱痛、刺痛、窒息感陣發(fā)性、時(shí)間短、反復(fù)發(fā)作心悸、氣短、自汗，甚喘促,部 位：性 質(zhì)：持續(xù)時(shí)間：兼 癥：,20,胸痹 診查要點(diǎn),診 斷 依 據(jù),胸部疼痛,主要癥狀：誘發(fā)因素：發(fā)病年齡：,操勞過度

7、、抑郁惱怒、多飲暴食、感受寒冷等,中年以上,21,診查要點(diǎn),相 關(guān) 檢 查,心電圖（ECG）心 臟 超 聲心 臟 X 線冠 脈 造 影,明確病變部位及程度。 靜息ECG、發(fā)作ECG、負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。,22,診查要點(diǎn),病癥鑒別,,懸 飲胃脘痛真心痛,,,痰飲之一，胸膈飽滿，咳唾引痛，喘促不能平臥。——飲流脅下,23,胸痹與懸飲,診查要點(diǎn),24,診查要點(diǎn),病癥鑒別,懸 飲胃脘痛

8、真心痛,,,脾胃系疾病——以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主。,25,胸痹與胃脘痛,診查要點(diǎn),26,診查要點(diǎn),病癥鑒別,懸 飲胃脘痛真心痛,,胸痹進(jìn)一步發(fā)展的危重病癥。,27,胸痹與真心痛,診查要點(diǎn),28,診查要點(diǎn),,胸痹,,病變臟腑疼痛部位發(fā)作特點(diǎn)誘發(fā)因素兼夾癥狀,,,,,,疼痛程度持續(xù)時(shí)間緩解情況兼夾癥狀相關(guān)檢查,,,,,,胃脘痛,懸飲,真心痛,29,小 結(jié),診斷依據(jù)：主癥——胸部疼

9、痛；誘因——操勞 過度、抑郁惱怒、多飲暴食、感受 寒冷等；發(fā)病年齡——中年以上。相關(guān)檢查：ECG、心臟超聲、冠脈造影等病證鑒別：懸飲、胃脘痛、真心痛,,,,診查要點(diǎn),30,辨證論治,31,辨證論治,辨 證 要 點(diǎn),,★ 辨標(biāo)本虛實(shí) 標(biāo)實(shí)：氣滯、痰濁、血瘀、寒凝 本虛：陰、陽、氣、血虧虛。 ★辨病情輕重,32,辨證論治,,33,辨證論治,,34,辨證

10、論治,治 療 原 則,,★標(biāo)實(shí)當(dāng)瀉 氣滯當(dāng)疏理氣機(jī)、血瘀當(dāng)活血化瘀、 寒凝當(dāng)辛溫通陽、痰濁當(dāng)泄?jié)峄硖?；★本虛宜補(bǔ) 權(quán)衡心臟陰陽氣血不足及臟腑虧虛， 糾正陰陽氣血、臟腑偏衰。,35,辨證論治,證 治 分 類,,心血瘀阻證 氣滯心胸證 痰濁閉阻證 寒凝心脈證 氣陰兩虛證 心腎陰虛證 心腎陽虛證,36,辨證論治,心 血 瘀 阻 證,,★證 候：心胸刺痛，痛有定

11、處，入夜為甚，胸悶，舌 紫暗有瘀斑，脈弦澀；暴怒、勞累誘發(fā)。 ★病機(jī)概要：血行瘀滯，胸陽痹阻，心脈不暢。 ★治 法：活血化瘀，通脈止痛。 ★代 表 方：血府逐瘀湯加減。 ★常 用 藥：川芎、桃仁、紅花、赤芍；柴胡、桔梗、 枳殼、牛膝；當(dāng)歸、生地；降香、郁金。 ★加 減：乳沒、郁金、降香、丹參；沉香

12、、檀香、蓽 茇；桂枝、細(xì)辛、良姜、薤白；人參、附子。,37,辨證論治,氣 滯 心 胸 證,,★證 候：心胸滿悶，隱痛，時(shí)欲太息、噯氣，苔薄膩 脈細(xì)弦，情志不遂誘發(fā)。 ★病機(jī)概要：肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，心脈不和 。 ★治 法：疏肝理氣，活血通絡(luò) 。 ★代 表 方：柴胡疏肝散加減 。 ★常 用 藥：柴胡、枳殼；

13、香附、陳皮；川芎、赤芍。★加 減：失笑散；丹梔逍遙散；當(dāng)歸蘆薈丸。,38,辨證論治,痰 濁 閉 阻 證,,★證 候：胸悶痰多氣短，肢重肥胖，倦怠乏力，吐涎， 舌胖有齒痕，苔膩或滑，脈滑，陰雨天發(fā)作。 ★病機(jī)概要：痰濁盤踞，胸陽失展，氣機(jī)痹阻，脈絡(luò)阻滯 。 ★治 法：通陽泄?jié)?，豁痰宣?。 ★代 表 方：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減 。 ★常

14、 用 藥：瓜蔞、薤白；半夏、膽星、竹茹；人參、茯苓、 甘草；菖蒲、陳皮、枳實(shí)。 ★加 減：黃連溫膽湯加郁金；海浮石、海蛤殼、山梔、 天竺黃、竹瀝；桃仁、大黃。,39,辨證論治,寒 凝 心 脈 證,,★證 候：卒然心痛如絞，心痛徹背，形寒肢冷；心 悸，面色蒼白，脈沉緊或沉

15、細(xì)，感寒而發(fā)。 ★病機(jī)概要：血行瘀滯，胸陽痹阻，心脈不暢。 ★治 法：活血化瘀，通脈止痛。 ★代 表 方：血府逐瘀湯加減。 ★常 用 藥：川芎、桃仁、紅花、赤芍；柴胡、桔梗、枳 殼、牛膝；當(dāng)歸、生地；降香、郁金。 ★加 減：乳沒、郁金、降香、丹參；沉香、檀香、蓽 茇；桂枝、細(xì)辛、良姜、薤

16、白；人參、附子。,40,辨證論治,氣 陰 兩 虛 證,,★證 候：心胸隱痛時(shí)作，心悸氣短，動(dòng)則益甚，倦怠 易汗出，舌淡胖有齒痕，脈虛細(xì)緩或結(jié)代。 ★病機(jī)概要：心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯 ?！镏?法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈 ?！锎?表 方：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減 ?！锍?用 藥：人參、黃芪、炙甘草；肉桂；麥冬、

17、 玉竹；五味子；丹參、當(dāng)歸?！锛?減：川芎、郁金；茯苓、白術(shù)、白蔻仁；茯苓 茯神、遠(yuǎn)志、半夏曲；柏子仁、酸棗仁。,41,辨證論治,心 腎 陰 虛 證,,★證 候：心痛憋悶，心悸盜汗，虛煩不寐，腰酸膝軟， 舌紅少津，苔薄或剝，脈細(xì)數(shù)或促代?！锊C(jī)概要：水不濟(jì)火，虛熱內(nèi)灼，血脈不暢 ?！镏?

18、 法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò) ?！锎?表 方：天王補(bǔ)心丹合炙甘草湯加減 ?！锍?用 藥：生地、玄參、天冬、麥冬；人參、 炙甘草、茯苓；柏子仁、棗仁、五味子、 遠(yuǎn)志；丹參、當(dāng)歸身、芍藥、阿膠?！锛?減：酸棗仁湯；珍珠母、靈磁石、石決明、 琥珀、黃連阿膠湯；左歸飲。,42

19、,辨證論治,心 腎 陽 虛 證,,★證 候：心悸而痛，胸悶氣短，自汗，神倦怯寒；舌 淡胖有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)遲。★病機(jī)概要：陽氣虛衰，氣機(jī)痹阻，血行瘀滯 ?！镏?法：溫補(bǔ)陽氣，振奮心陽 ?！锎?表 方：參附湯合右歸飲加減 ?！锍?用 藥：人參；附子；肉桂；炙甘草；熟地、 山萸 肉、仙靈脾、補(bǔ)

20、骨脂?！锛?減：真武湯加黃芪、漢防己、豬苓、車前子； 四逆加人參湯，參附注射液。,43,辨證論治,證 治 分 類,,44,辨證論治,45,預(yù)防調(diào)護(hù),預(yù) 防,,★注意調(diào)攝精神，避免情緒波動(dòng)； ★注意生活起居，寒溫適宜； ★注意飲食調(diào)節(jié)； ★ 注意勞逸結(jié)合，堅(jiān)持適當(dāng)活動(dòng)。,46,預(yù)防調(diào)護(hù),調(diào) 護(hù),,★發(fā)作期： 立即休息；密觀病情變

21、化；吸氧、心電監(jiān)護(hù)、保持靜脈通道通暢，并做好搶救準(zhǔn)備； ★緩解期： 要注意適當(dāng)休息，保證充足的睡眠，堅(jiān)持力所能及的活動(dòng)。,47,辨證論治,48,結(jié) 語,結(jié) 語,,★ 臨床特征：悶痛，甚胸痛徹背，短氣喘息，不得臥?！?病 因：寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、 年邁體虛。病位在心，與肺肝脾腎有關(guān)?！?病 機(jī)：本虛標(biāo)實(shí)★ 辨

22、 證：分清標(biāo)本虛實(shí)。★ 治 則：補(bǔ)其不足，瀉其有余?！?治 法：實(shí)證---活血化瘀，辛溫散寒，泄?jié)峄硖担?虛證---益氣通脈，滋陰益腎，益氣溫陽。,49,辨證論治,50,臨證備要,臨證備要及前沿動(dòng)態(tài),,★ 胸痹治療應(yīng)以通為補(bǔ)，通補(bǔ)結(jié)合 ★ 活血化瘀法的應(yīng)用 ★ 芳香溫通藥的應(yīng)用 ★ 注意益氣化痰 ★

23、 治本以補(bǔ)腎為主,51,臨證備要,以通為補(bǔ)，通補(bǔ)結(jié)合,,★特征：胸悶痛、氣短，兼心悸、眩暈、疲乏等?！锊C(jī)：本虛標(biāo)實(shí)?！镏畏ǎ?通法---芳香溫通、宣痹通陽、活血化瘀等 補(bǔ)法---補(bǔ)氣血法、溫腎陽、補(bǔ)腎陰,52,臨證備要,活 血 化 瘀 法 的 應(yīng) 用,,★病機(jī)：本虛標(biāo)實(shí)★特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作，病程日久，多為夾雜證候。★臨床應(yīng)用： 1、活血化瘀中伍以益氣養(yǎng)陰、化痰理氣之品；

24、 2、選用養(yǎng)血活血之品； 3、破血攻伐之品，易傷及正氣，應(yīng)慎用。,53,臨證備要,芳 香 溫 通 藥 的 應(yīng) 用,,★病機(jī)：寒邪內(nèi)閉★臨床應(yīng)用：1、芳香走竄、溫通行氣類中藥；2、芳香溫通藥物宜配合溫補(bǔ)陽氣之劑；（寒邪 易耗傷陽氣，又易感寒，產(chǎn)生陰寒之邪） 3、芳香溫通藥物辛散走竄，中病即止，防傷陽。,54,臨證備要,注 意 益 氣 化 痰,,★病機(jī)：痰濁與胸痹直接相關(guān)，且與易患因

25、 素相關(guān)?！镏委煟褐亟∵\(yùn)脾胃；祛痰加用健脾益氣?！锱R床應(yīng)用：溫膽湯為基本方。根據(jù)痰濁與 氣虛輕重加減?！镒⒁猓貉a(bǔ)氣之品用量不宜太大。,55,臨證備要,治 本 以 補(bǔ) 腎 為 主,,★病 機(jī)：本虛標(biāo)實(shí)。本虛指心、肺、肝、 脾、腎等臟腑氣血陰陽虧虛，其 本在腎。★臨床應(yīng)

26、用：重視補(bǔ)腎固本，尤其在緩解期。 滋腎陰、補(bǔ)腎氣、溫腎陽等。,56,胸痹 附—真心痛,附 真 心 痛,,57,胸痹 附—真心痛,概 述,,★定義：胸痹進(jìn)一步發(fā)展的嚴(yán)重病證，特點(diǎn)為 劇烈而持久的胸痛，伴心悸、水腫、 肢冷、喘促、汗出、面色

27、蒼白等，甚 至危及生命。★特點(diǎn)：疼痛出現(xiàn)最早、最突出，疼痛劇烈， 難以忍受，范圍廣泛，持續(xù)時(shí)間長， 伴恐懼、瀕死感。,58,胸痹 附—真心痛,病 因,,★ 病 因：年老體衰、七情內(nèi)傷、氣滯血瘀、 痰濁化生、寒邪侵襲、等因素有關(guān)。★ 病 機(jī)：發(fā)病基礎(chǔ)--本虛，發(fā)病

28、條件--標(biāo)實(shí)?！镄?結(jié)：病位在心，其本在腎；病機(jī)為本虛標(biāo) 實(shí)，急性期以標(biāo)實(shí)為主。,59,病因病機(jī),寒凝氣滯，血瘀痰濁,,,心脈閉塞，氣血中斷,,閉阻心脈,上犯心胸,,胸痹,,,真心痛(心肌梗死),60,,病因病機(jī),,心氣不足,心血虧虛,運(yùn)血無力,,心動(dòng)悸，脈結(jié)代(心律失常),,氣血運(yùn)行不利,心脈瘀阻,,61,病因病機(jī),心腎陽虛,,水邪泛濫,心悸、水腫、喘促(心力衰竭),,凌心射肺,,62,,病因

29、病機(jī),,陰陽俱脫,陰陽離決,,心源性休克,亡陰厥脫,亡陽厥脫,,63,附—真心痛,治 療 原 則,,★發(fā)作期：使用速效止痛藥物，以迅速 緩解心痛癥狀?！锞徑馄冢阂匝a(bǔ)氣活血、溫陽通脈為法。,64,胸痹 附—真心痛,證 治 分 類,,氣虛血瘀證寒凝心脈證 正虛陽脫證,65,胸痹 附—真心痛,氣虛血瘀證,,★證 候：胸悶刺

30、痛，動(dòng)則加重，伴短氣乏力，汗出心悸， 舌胖有齒痕，舌質(zhì)黯淡有瘀斑，脈弦細(xì)無力。★ 治 法：益氣活血，通脈止痛?！?代 表 方：保元湯合血府逐瘀湯加減★常 用 藥：人參、黃芪；失笑散、桃仁、紅花、川芎；赤 芍、當(dāng)歸、丹參；柴胡、枳殼、桔梗；甘草?！?加 減：莪術(shù)、延胡索，三七粉；麥冬、生地；肉桂、

31、 仙靈脾；黃連、瓜蔞、法半夏。,66,胸痹 附—真心痛,寒凝心脈證,,★證 候：胸痛徹背，心悸不寧，神疲乏力，形寒肢冷， 舌淡黯苔白膩，脈沉無力，遲緩或結(jié)代。 ★治 法：溫補(bǔ)心陽，散寒通脈 ?！锎?表 方：當(dāng)歸四逆湯加味 ★常 用 藥：當(dāng)歸；芍藥；桂枝、附子；細(xì)辛；人參、甘 草；通草、三七、丹參。 ★

32、加 減：干姜、蜀椒、蓽茇、高良姜；白檀香； 蘇合香丸。,67,胸痹 附—真心痛,正虛陽脫證,,★證 候：心胸絞痛，胸中憋悶，面色蒼白，大汗淋漓， 煩躁不安或，神識(shí)昏迷，四肢厥冷，脈疾數(shù) 無力或脈微欲絕緩或結(jié)代。 ★治 法：回陽救逆，益氣固脫 ?！锎?表 方：四逆加人參湯加減；陰竭陽亡合生脈散。

33、★常 用 藥：紅參；附子、肉桂；山萸肉、龍骨、牡蠣； 玉竹、炙甘草?！锛?減：五味子；獨(dú)參湯。,68,胸痹 附—真心痛,其 他 療 法,,蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、丹參注射液、血栓通(三七制劑)、毛冬青甲素、川芎嗪等，具有一定程度的抗凝和溶栓作用，并可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。,69,胸痹 附—真心痛,調(diào) 護(hù),,1．