中醫(yī)內(nèi)科學(xué)0202胸痹心痛剖析

1、,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),第二章 心系病癥,第一節(jié) 心悸第二節(jié) 胸痹心痛第三節(jié) 心衰第四節(jié) 不寐,,學(xué)習(xí)目的 掌握心系病證的發(fā)病特點(diǎn)，以及心悸、胸痹心痛、心衰、不寐等病的概念、病因病機(jī)、診斷及鑒別診斷、辨證論治等。學(xué)習(xí)要點(diǎn) 心悸辨證要點(diǎn)，分證論治，驚悸與怔忡鑒別；胸痹心痛概念，治療原則，分證論治，預(yù)防調(diào)護(hù)；心衰概念，與哮病鑒別，辨證要點(diǎn)，分證論治；不寐基本病機(jī)，分證論治。,,心主血脈，又主神明，在體合脈，其

2、華在面，開(kāi)竅于舌，在液為汗，在志為喜，其經(jīng)脈屬心絡(luò)小腸。心之本臟病多因情志所傷、稟賦不足、年老體虛、久病失養(yǎng)所致，證候特征主要表現(xiàn)為心脈血液運(yùn)行障礙和情志思維活動(dòng)異常。依據(jù)心的生理功能和病機(jī)變化特點(diǎn)，臨床上將心悸、胸痹心痛、心衰、不寐等歸屬為心系病證。,,由于心為“君主之官”、“五臟六腑之大主”，故心系病證?？梢鹌渌K腑功能失調(diào)；同時(shí)，其他臟腑的病變，也可影響心的功能，臨床上常相兼為病，如心脾兩虛證、心腎不交證、心腎陽(yáng)虛證、心肺氣虛證

3、、心肝血虛證等。心系疾病實(shí)證的治療，宜損其有余，兼用重鎮(zhèn)安神。心火亢盛者，宜清心安神；心脈痹阻者，宜化瘀通絡(luò)；痰蒙心神者，宜滌痰開(kāi)竅；痰火擾神者，宜瀉火滌痰。虛性病證，當(dāng)補(bǔ)其不足，兼以養(yǎng)心安神。心氣虛、心陽(yáng)虛者，宜益心氣、溫心陽(yáng)；心血虛、心陰虛者，宜滋心陰，養(yǎng)心血；心陽(yáng)暴脫者，回陽(yáng)救逆。同時(shí)注意陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰；攻補(bǔ)兼施，臟腑兼顧。,第二節(jié) 胸痹心痛,概述【病因病機(jī)】【診斷與鑒別診斷】【辨證論治】【預(yù)防調(diào)護(hù)】【結(jié)語(yǔ)】【

4、臨證要點(diǎn)】【名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)】,概述,胸痹心痛的概念： 胸痹心痛是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種病證。輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，心前區(qū)、膺背肩胛間隱痛、絞痛，歷時(shí)數(shù)秒至數(shù)分鐘，經(jīng)休息或治療后癥狀可迅速緩解，但多反復(fù)發(fā)作；嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心，持續(xù)不能緩解。 據(jù)歷代文獻(xiàn)記載，胸痹心痛有廣義、狹義之分，廣義者范圍甚廣，可涉及胃脘痛等多種疾病。本節(jié)專論由心之病變引起之狹義胸痹心痛的辨證論治。,,胸痹心

5、痛源流：“心痛”病名最早見(jiàn)于《五十二病方》?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)之已有明確論述。漢代張仲景首先明確提出了“胸痹”病名，并設(shè)專篇討論。將其病因病機(jī)歸納為“陽(yáng)微陰弦”。治療方面，根據(jù)不同證候，制定了瓜蔞薤白半夏湯等十首方劑，以通陽(yáng)宣痹為主，體現(xiàn)了辨證論治的特點(diǎn)。宋金元時(shí)代有關(guān)胸痹心痛的論述更多，治療方法也頗為豐富。如《太平圣惠方》將胸痹心痛并列，收集治療本病的方劑甚豐，芳香、溫通、辛散之品，每與益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽(yáng)之藥相互為用?！妒?jì)總錄

6、·胸痹門(mén)》有“胸痹者，胸痹痛之類也……胸膺兩乳問(wèn)刺痛，甚則引背胛，或徹背膂”的記載。元代危亦林《世醫(yī)得效方》提出用蘇合香丸“治卒暴心痛”，豐富了胸痹心痛的治療內(nèi)容。明清時(shí)期，對(duì)胸痹心痛的認(rèn)識(shí)有了進(jìn)一步提高，明代徐用誠(chéng)《玉機(jī)微義》中明確提出胸痹心痛既有實(shí)證，亦有虛證。王肯堂《證治準(zhǔn)繩》用失笑散及大劑桃仁、紅花、降香等治療死血心痛，清代陳念祖《時(shí)方歌括》以丹參飲治心腹諸痛，王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》以血府逐瘀湯治胸痹心痛等，至今沿用不

7、衰。,,知識(shí)鏈接 心臟電生理檢查方法 廣義心臟電生理檢查包括各種有創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)，如無(wú)創(chuàng)的體表心電圖、運(yùn)動(dòng)心電圖、Holter監(jiān)測(cè)、食道心電圖(食道調(diào)搏)、心電向量圖、正交心電圖、心室晚電位等，也包括心內(nèi)心電圖。狹義心臟電生理檢查是指在心動(dòng)周期的某一時(shí)刻給予心臟一個(gè)額外刺激，以觀察心臟反應(yīng)，這種方法叫心臟刺激法。可分為無(wú)創(chuàng)性食道心臟刺激和有創(chuàng)性心內(nèi)膜心臟刺激兩種方法。心臟刺激是心臟電生理學(xué)檢查的重要方法，可以測(cè)定心臟傳

8、導(dǎo)系統(tǒng)的生理功能，誘發(fā)和復(fù)制心律失常及揭示其發(fā)生機(jī)制，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行射頻消融治療。對(duì)于曾發(fā)生過(guò)室性心動(dòng)過(guò)速或者暈厥的病人，也建議做電生理檢查，以根據(jù)檢查結(jié)果建議采用藥物治療或安裝自動(dòng)除顫起搏器(ICD)，預(yù)防猝死。,,西醫(yī)學(xué)中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病之心絞痛、心肌梗死以及心包炎等疾病，表現(xiàn)胸痹心痛臨床特征者，可參照本節(jié)辨證論治。,【病因病機(jī)】,胸痹心痛的發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛等因素有關(guān)。心脈痹阻為其主

9、要病機(jī)。,,(一)病因 1．寒邪內(nèi)侵塞邪侵襲，胸陽(yáng)被遏，氣滯血凝，發(fā)為本病。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》日：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通?！薄吨T病源候論·心痛病諸候》：“心痛者，風(fēng)冷邪氣乘于心也。”素體胸陽(yáng)不足，陰寒之邪乘虛侵襲，亦成胸痹心痛。如《醫(yī)門(mén)法律·中寒門(mén)》言：“胸痹心痛，然總因陽(yáng)虛，故陰得乘之。”《類證治裁·胸痹論治》亦認(rèn)為：“胸痹，胸中陽(yáng)微不運(yùn)，久則陰乘

10、陽(yáng)位，而為痹結(jié)也?！?2.飲食不節(jié) 恣食肥甘厚味，或嗜煙酒，以致脾胃受傷，運(yùn)化失健，聚濕生痰，上犯心胸清曠之區(qū)，胸陽(yáng)不展，氣機(jī)不暢，心脈閉阻，而成胸痹心痛。如痰濁留戀日久，痰阻血瘀，亦成本病。 3．情志失調(diào)憂思傷脾，脾運(yùn)失健，痰濁內(nèi)生；郁怒傷肝，肝郁氣滯，甚則氣郁化火。痰阻氣滯，胸陽(yáng)不運(yùn)，心脈痹阻，不通則痛。如《雜病源流犀燭·心病源流》日：“總之七情之由作心痛，七情失調(diào)可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛

11、?！?,4．勞逸失調(diào)勞倦傷脾，運(yùn)化失職，氣血生化乏源，無(wú)以濡養(yǎng)心脈，拘急而痛?；蚍e勞傷陽(yáng)，心腎陽(yáng)微，鼓動(dòng)無(wú)力，陰寒內(nèi)侵，血行澀滯，而發(fā)胸痹心痛。 5．年邁體虛中老年人，腎氣自半，精血漸衰。如腎陽(yáng)虛衰，不能鼓舞五臟之陽(yáng)，可致心氣不足或心陽(yáng)不振，血脈失于溫運(yùn)，或陰寒痰飲乘于陽(yáng)位，痹阻心脈，發(fā)為胸痹心痛；若腎陰虧虛，不能濡養(yǎng)五臟之陰，心脈失于濡養(yǎng)，拘急而痛。,,(二)病機(jī) 胸痹心痛的主要病機(jī)為心脈痹阻。病位在心，涉及肝、脾

12、、腎等臟。心主血脈，心病失于推動(dòng)，血行瘀滯；肝病疏泄失職，氣滯血瘀；脾虛失其健運(yùn)，聚生痰濕，氣血乏源；腎虛藏精失常，或腎陰虧損，或腎陽(yáng)虛衰，均可引致心脈痹阻而發(fā)胸痹心痛。病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛有氣虛、陰傷、陽(yáng)衰，并可表現(xiàn)氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛，甚至陽(yáng)衰陰竭、心陽(yáng)外越；標(biāo)實(shí)為瘀血、寒凝、痰濁、氣滯，又可相互為病，如氣滯血瘀，寒凝氣滯，痰瘀交阻等。一般胸痹心痛發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，多為痰瘀互結(jié)；緩解期以氣血陰陽(yáng)虧虛為主，心氣虛常見(jiàn)。,,

13、病機(jī)轉(zhuǎn)化可因?qū)嵵绿?，亦可因虛致?shí)。痰瘀踞于心胸，胸陽(yáng)痹阻，病延Et久，每可耗氣傷陽(yáng)，向心氣不足或陰陽(yáng)并損轉(zhuǎn)化；陰寒凝結(jié)，氣失溫煦，傷及陽(yáng)氣，病向心陽(yáng)虛衰轉(zhuǎn)化；瘀阻脈絡(luò)，血行滯澀，留瘀日久，心氣痹阻，遏抑心陽(yáng)。此三者皆因?qū)嵵绿摗Ｐ臍獠蛔?，鼓?dòng)不力，易為風(fēng)寒邪氣所傷；心腎陰虛，津不化氣，水虧火炎，煉液為痰；心陽(yáng)虛衰，陰陽(yáng)并損，陽(yáng)虛生外寒，寒痰凝絡(luò)。此三者皆由虛而致實(shí)。,,胸痹心痛多在中年以后發(fā)生，有緩作與急發(fā)之異。其發(fā)展多由標(biāo)及本，由輕轉(zhuǎn)劇

14、。如治療及時(shí)得當(dāng)，可獲較長(zhǎng)時(shí)間穩(wěn)定緩解，如反復(fù)發(fā)作，則病情較為頑固。若失治誤治或調(diào)理失宜，病情進(jìn)一步發(fā)展，可見(jiàn)心胸猝然大痛，出現(xiàn)真心痛證候，甚則可“旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。,【診斷與鑒別診斷】,(一)診斷 1．膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂內(nèi)側(cè)等部位，呈反復(fù)發(fā)作或持續(xù)不懈，常伴有心悸、氣短、自汗，甚則喘息不得臥。2．胸悶胸痛數(shù)分鐘至十幾分鐘可緩解。嚴(yán)重者可見(jiàn)疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲

15、青紫，心跳加快，或脈律失常、厥脫等危候，多屬真心痛，可發(fā)生猝死。 3．多見(jiàn)于中年以上，常因操勞過(guò)度、抑郁惱怒或多飲暴食、感受寒冷而誘發(fā)。 心電圖(包括動(dòng)態(tài)心電圖、標(biāo)測(cè)心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖等)、心功能測(cè)定、心肌標(biāo)記物、血清酶學(xué)、冠脈造影等檢查有助于明確診斷。,,知識(shí)鏈接 冠脈造影及支架技術(shù) 冠脈造影是目前臨床診斷冠心病最可靠的微創(chuàng)方法。早在l945年采用非選擇性冠狀動(dòng)脈造影的方法，臨床應(yīng)用受到較大的限制

16、。Sones于1959年開(kāi)始應(yīng)用選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，經(jīng)肱動(dòng)脈切開(kāi)法，也限制了其廣泛應(yīng)用。l967年，由Judkins采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺法行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，使得這一技術(shù)簡(jiǎn)單易行，成功率高，并發(fā)癥少，實(shí)用而可靠，并可重復(fù)進(jìn)行。在此技術(shù)的基礎(chǔ)上，冠脈外科搭橋治療以及冠脈介入治療開(kāi)創(chuàng)了冠心病治療的新領(lǐng)域。1977年Gruentzig首次報(bào)道經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(percutaneous transluminal co

17、ronary angioplasty，PTCA)以來(lái)，經(jīng)歷三個(gè)里程碑分別是單純球囊成形術(shù)、金屬裸支架及藥物洗脫支架應(yīng)用，開(kāi)拓了冠心病特別是急性心肌梗死治療的全新局面。近年來(lái)，隨著器材不斷更新，技術(shù)水平不斷提高，經(jīng)橈動(dòng)脈介入已經(jīng)成為常用的路徑，使病人更加舒適和安全。,,(二)鑒別診斷 1.胃脘痛胸痹心痛之不典型者，疼痛可在心下胃脘部，極易與胃脘痛混淆。但胸痹心痛多為悶痛，雖與飽餐有關(guān)，常在休息、服藥后得以緩解。胃脘痛以脹痛為主，局

18、部有壓痛，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，常伴泛酸、嘈雜、暖氣、呃逆等胃部癥狀。真心痛有時(shí)亦表現(xiàn)為胃痛，應(yīng)予警惕。 2.懸飲胸痹心痛多為胸悶痛，并可向左肩或左臂內(nèi)側(cè)等部位放射，常因受寒、飽餐、情緒激動(dòng)、勞累而突然發(fā)作，歷時(shí)短暫，休息或用藥后得以緩解。懸飲為胸脅脹痛，持續(xù)不解，多伴有咳唾，轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時(shí)疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候。,【辨證論治】,【辨證論治】 (一)辨證要點(diǎn) 辨證首先需要分辨標(biāo)本虛實(shí)，本虛瘴區(qū)別陰阻氣血虧

19、虛的不同，標(biāo)實(shí)又有瘀血、痰濁、氣滯、寒凝等的不同。其次，要重視疼痛部位、疼痛性質(zhì)、疼痛程度及持續(xù)時(shí)間在胸痹心痛辨證中的重要性，臨床往往根據(jù)疼痛特點(diǎn)即能分辨胸痹心痛一病的虛實(shí)標(biāo)本及病情輕重。,,(二)治則治法 治療原則為先治其標(biāo)，后治其本；標(biāo)實(shí)當(dāng)通，針對(duì)氣滯、血瘀、寒凝、痰濁而疏理氣機(jī)、活血化瘀、辛溫通陽(yáng)、泄?jié)峄硖?，尤重活血通脈；本虛宜補(bǔ)，權(quán)衡心臟陰陽(yáng)氣血之不足，補(bǔ)氣溫陽(yáng)、滋陰益腎，尤重補(bǔ)益心氣。對(duì)真心痛的治療，必須辨清證候之重危順

20、逆，一旦發(fā)現(xiàn)脫證之先兆，必須盡早投用益氣固脫之品，或采用中西醫(yī)結(jié)合治療。,,(三)分證論治 1．心脈瘀阻 癥狀：心胸刺痛，部位固定，入夜尤甚，或心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，或伴胸悶心悸，日久不愈。舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑，脈沉澀或弦澀。 病機(jī)析要：瘀血凝澀，心脈不暢，故見(jiàn)心胸刺痛，部位固定；血屬陰，夜亦屬陰，故疼痛入夜尤甚；心脈循行肩背，心氣通于背俞，故或痛引肩背，或心痛徹背，背痛徹心；瘀血阻塞，胸陽(yáng)不振，可伴胸

21、悶心悸。,,治法：活血化瘀，通脈止痛。 方藥：血府逐瘀湯。 常用川芎、桃仁、紅花、赤芍、丹參、三七化瘀通脈；柴胡、桔梗、枳殼、牛膝行氣活血；當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血活血；降香、郁金理氣止痛。 血瘀輕可用丹參飲活血化瘀，理氣止痛；瘀血痹阻較重，胸痛劇烈，可加乳香、沒(méi)藥、郁金、降香、丹參；血瘀氣滯并重，胸悶痛甚，加沉香、檀香、蓽茇等；氣虛血瘀，伴自汗乏力，氣短脈弱，可用人參養(yǎng)營(yíng)湯合桃紅四物湯；寒凝血瘀或陽(yáng)虛血瘀，伴畏寒肢冷，脈沉

22、細(xì)或沉遲，加桂枝或肉桂、細(xì)辛、高良姜、薤白等，或用人參、附子；若猝然心痛發(fā)作，可含化復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之急救之劑。,,2．氣滯心胸 癥狀：心胸滿閹!痍疸陣爨，痛有定處，時(shí)欲太息，遇情志不遂時(shí)容易，誘發(fā)或加重，或兼胃脘脹悶，得暖氣或矢氣則舒。苔薄或薄膩，脈細(xì)弦。病機(jī)析要：肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，心脈不和，故心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛有定處，且善太息，遇情志不遂時(shí)容易誘發(fā)或加重；肝氣失疏，脾胃失和，故可兼胃脘

23、脹悶；暖氣或矢氣，可使氣機(jī)暫時(shí)得通，故諸癥稍減。,,治法：疏肝理氣，活血通絡(luò)。 方藥：柴胡疏肝散常用柴胡、枳殼疏肝理氣；香附、陳皮理氣解郁；川芎、赤芍活血通脈；木香、降香、檀香、延胡索、枳實(shí)芳香理氣。 若兼血瘀，胸悶心痛明顯，可合失笑散；肝氣郁結(jié)，日久化熱，心煩易怒，口干便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，可用丹梔逍遙散；便秘嚴(yán)重，加當(dāng)歸龍薈丸以瀉郁火。,,3．痰濁閉阻 癥狀：心胸窒悶疼痛，悶重痛輕，多形體

24、肥胖，肢體沉重，痰多氣短，遇陰雨天而易發(fā)作或加重，伴倦怠乏力，納呆便溏，口黏，惡心，咯吐痰涎。苔白膩或白滑，脈滑。 病機(jī)析要：痰濁閉阻，胸陽(yáng)不振，故心胸窒悶疼痛，悶重痛輕；氣阻不暢，故氣短喘促；痰濁困脾，脾氣不運(yùn)，故多體肥胖，肢體沉重，或伴倦怠乏力，納呆便溏，口黏，惡心，咯吐痰涎；痰為陰邪，故遇陰雨天而易發(fā)作或加重。,,治法：通陽(yáng)泄?jié)幔硖甸_(kāi)結(jié)。 方藥：瓜蔞薤白半夏湯。 常用瓜萎、薤白化痰通陽(yáng)，行氣止痛；膽

25、南星、竹茹、半夏清熱化痰；人參、茯苓、甘草健脾益氣；石菖蒲、陳皮、枳實(shí)理氣寬胸。 痰郁化熱，痰黏色黃，大便干，苔黃膩，可用黃連溫膽湯；痰熱傷津，加生地黃、麥冬、沙參；大便秘結(jié)，加生大黃、桃仁，或礞石滾痰丸；痰瘀交阻，胸悶如窒，心胸隱痛或絞痛陣發(fā)，當(dāng)合活血化瘀，可選桃紅四物湯；痰濁閉塞心脈，猝然劇痛，可用蘇合香丸。,,4．寒凝心脈 癥狀：猝然心痛如絞，或心痛徹背，背痛徹心，形寒肢冷，面色蒼白，甚則冷汗自出，心悸氣短，多

26、因氣候驟冷遇風(fēng)寒而發(fā)病或加重。苔薄白，脈沉緊或促。 病機(jī)析要：陰寒凝滯，陽(yáng)氣不運(yùn)，氣機(jī)閉阻，故猝然心痛如絞，或心痛徹背，背痛徹心，遇風(fēng)寒易發(fā)病或加重；胸陽(yáng)不振，故心悸氣短；陰寒凝滯，故形寒肢冷，面色蒼白，甚則冷汗自出。,,治法：宣痹通陽(yáng)，散寒止痛。 方藥：瓜萎薤白白酒湯合當(dāng)歸四逆湯。 常用桂枝、細(xì)辛溫散寒邪，通陽(yáng)止痛；薤白、瓜蔞化痰通陽(yáng)，行氣止痛；白芍、當(dāng)歸、甘草養(yǎng)血活血；枳實(shí)、厚樸、通草理氣通脈。 若胸

27、痛劇烈，心痛徹背，背痛徹心，痛無(wú)休止，伴有身寒肢冷，氣短喘息，脈沉緊或沉微者，為陰寒極盛，胸痹心痛之重證，當(dāng)用散寒溫通之法，予烏頭赤石脂丸加蓽茇、高良姜、細(xì)辛；若痛劇而四肢不溫，冷汗自出，即舌下含化蘇合香丸或冠心蘇合香丸，芳香化濁，理氣溫通開(kāi)竅。 寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣，故寒凝心脈證臨床常伴陽(yáng)虛之象，宜配合溫補(bǔ)陽(yáng)氣之劑，以取溫陽(yáng)散寒之功，不可一味辛散寒邪，以免耗傷陽(yáng)氣之虞。,,5．氣陰兩虛 癥狀：心胸隱痛，時(shí)發(fā)時(shí)止

28、，心悸氣短，動(dòng)則益甚，伴倦怠乏力，聲音低微，易汗出。舌淡紅，胖大邊有齒痕，少苔或無(wú)苔，脈虛細(xì)緩或結(jié)代。 病機(jī)析要：心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯，故見(jiàn)心胸隱痛，時(shí)發(fā)時(shí)止；心脈失養(yǎng)，則心悸不安；氣虛則見(jiàn)氣短，動(dòng)則益甚，伴倦怠乏力，聲音低微，易汗出等。,,治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈。 方藥：生脈散合人參養(yǎng)營(yíng)湯。 常用人參、黃芪、炙甘草大補(bǔ)元?dú)?，通利?jīng)脈；肉桂溫通心陽(yáng)；麥冬、玉竹滋養(yǎng)心陰；五味子收斂心氣；丹參、當(dāng)歸養(yǎng)

29、血活血。 偏于氣虛，可用生脈散合保元湯；偏于陰血虛，可用生脈散合炙甘草湯；心脾兩虛，納呆、失眠，加茯苓、茯神、遠(yuǎn)志、半夏曲健脾和胃，柏子仁、酸棗仁收斂心氣，養(yǎng)心安神。,,6．心腎陰虛癥狀：心痛憋悶心悸盜汗，虛煩不寐，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，口干便秘。舌紅少津，脈細(xì)數(shù)或促代。病機(jī)析要：水不濟(jì)火，虛熱內(nèi)灼，則見(jiàn)虛煩不寐，盜汗，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，口干便秘等；心失所養(yǎng)，血脈不暢，則見(jiàn)心痛憋悶，虛煩不寐，心悸等。,,治法：滋陰清火

30、，養(yǎng)心和絡(luò)。 方藥：天王補(bǔ)心丹 常用生生地黃、玄參、天冬、麥冬滋陰降火；人參、炙甘草、茯苓補(bǔ)益心氣；柏子仁、酸棗仁、五味子、遠(yuǎn)志交通心腎，養(yǎng)心安神；丹參、當(dāng)歸、白芍、阿膠滋養(yǎng)心血而通心脈。 若陰不斂陽(yáng)，虛火內(nèi)擾心神，虛煩不寐，舌尖紅少津，可用黃連阿膠湯合酸棗仁湯；若心腎陰虛，兼見(jiàn)頭暈?zāi)垦?，腰酸膝軟，遺精盜汗，心悸不寧，口燥咽干，用左歸飲。,,7．心腎陽(yáng)虛 癥狀：胸悶氣短，心悸而痛，動(dòng)則更甚，自汗神

31、倦，畏寒蜷臥，四肢欠溫或水腫，面色?白，唇甲淡白或青紫。舌質(zhì)淡胖或紫黯，苔白或膩或水滑，脈沉細(xì)或沉微。 病機(jī)析要：陽(yáng)氣虛衰，胸陽(yáng)不振，氣機(jī)痹阻，血行瘀滯，故胸悶氣短，心悸而痛，動(dòng)則更甚；心腎陽(yáng)虛，神、筋失所養(yǎng)，故白汗神倦，畏寒蜷臥，四肢欠溫或腫脹；面色?白，唇甲淡白或青紫，為陽(yáng)氣虛衰，瘀血內(nèi)阻之明征。,,治法：溫補(bǔ)陽(yáng)氣，振奮心陽(yáng)。方藥：參附湯合右歸飲。 常用人參大補(bǔ)元?dú)猓阶訙匮a(bǔ)真陽(yáng)，肉桂振奮心陽(yáng)，炙甘草益氣復(fù)脈，熟地

32、黃、山茱萸、淫羊藿、補(bǔ)骨脂溫養(yǎng)腎氣。 腎陽(yáng)虛衰，不能制水，水飲上凌心肺，水腫、喘促、心悸，用真武湯加黃芪、漢防己、豬苓、車前子；陽(yáng)虛欲脫，四肢厥逆，用四逆加人參湯；陽(yáng)損及陰，陰陽(yáng)兩虛，可加麥冬、五味子。,,知識(shí)拓展。 慢性穩(wěn)定性心絞痛治療新理念與主要方法 1.藥物治療 治療目的是預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存；減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。此外，應(yīng)積極處理危險(xiǎn)因素。①改善預(yù)后的藥物，如：阿司匹林、氯吡格雷、

33、p受體阻滯劑、調(diào)脂治療、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)；②減輕癥狀、改善缺血的藥物，如：p受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣拮抗劑。③其他：曲美他嗪、尼可地爾。 2.血管重建治療 治療目的是改善預(yù)后和緩解癥狀。主要包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)兩種方法。應(yīng)根據(jù)不同臨床表現(xiàn)、不同危險(xiǎn)度、冠狀動(dòng)脈病變情況、心臟及全身合并疾病情況等選擇適當(dāng)?shù)姆椒ā?(中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)．慢性穩(wěn)定性心絞痛診

34、斷與治療指南[J]．中華心血管病雜志。2007，35(3)：195-206．),【預(yù)防調(diào)護(hù)】,胸痹心痛常因寒冷刺激、情緒激動(dòng)、飲食過(guò)飽、勞累過(guò)度等誘發(fā)或加重。故預(yù)防胸痹發(fā)作，應(yīng)注意防寒保暖；調(diào)攝精神，保持心情平靜愉快；調(diào)節(jié)飲食，忌過(guò)食肥甘，宜低鹽清淡飲食，保持大便通暢，戒除吸煙、酗酒；勞逸結(jié)合，堅(jiān)持適當(dāng)活動(dòng)。發(fā)作期應(yīng)立即臥床休息，緩解期要適當(dāng)休息，保證睡眠，堅(jiān)持力所能及的活動(dòng)，做到動(dòng)中有靜，動(dòng)而有節(jié)。胸痹心痛發(fā)病時(shí)要加強(qiáng)巡視，密切觀

35、察舌脈、體溫、呼吸、血壓及精神情志變化；必要時(shí)給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)及保持靜脈通道；同時(shí)做好各種搶救準(zhǔn)備。,【結(jié)語(yǔ)】,胸痹心痛的臨床特征為當(dāng)胸悶痛，甚則胸痛徹背，短氣，喘息，不得安臥。其病因與寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛等有關(guān)。其病位在心，但與肝、脾、腎有關(guān)。其病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，或瘀阻，或氣滯，或痰壅，或寒凝心脈；緩解期以本虛為主，或氣陰兩虛，或心腎陰虛，或心腎陽(yáng)虛。本著瀉實(shí)補(bǔ)虛的原則，實(shí)證宜用活血化瘀