乙狀竇后入路課件

1、乙狀竇后入路（Retromastoid Craniotomy）,The Neurosurgical Atlas系列,適應(yīng)癥,乙狀竇后入路靈活、高效，并為所有神經(jīng)外科醫(yī)師熟識。通過輕微牽拉小腦，該入路的靈活性與多向性使得它可以處理幾乎所有橋小腦角及腦干腹外側(cè)的病變。,術(shù)前準(zhǔn)備,對于術(shù)中可能需動態(tài)牽拉或者影響面聽神經(jīng)束的手術(shù)，如面肌痙攣的微血管減壓術(shù)，推薦監(jiān)測腦干聽覺誘發(fā)電位（BAERs），V波波峰延遲是指示蝸神經(jīng)損傷的最佳電生理學(xué)指標(biāo)。對

2、側(cè)聽力喪失可能是乙狀竇后入路的一個禁忌征。 橫竇、乙狀竇的位置存在變異。 頸項短或者頭型寬短者有時可見乙狀竇短小或橫竇－乙狀竇的交界處下移，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)研究影像學(xué)資料并在術(shù)中留意，因為這些解剖學(xué)變異會誤導(dǎo)術(shù)者造成靜脈竇損傷或者限制骨窗的暴露。 氣化良好的乳突氣房會增加術(shù)后腦脊液漏的概率，應(yīng)引起重視。,乙狀竇后開顱,術(shù)者站著開顱，進(jìn)行顯微操作時則取坐位。洗手護(hù)士位于術(shù)者對面，以便于傳遞手術(shù)器械。麻醉醫(yī)師

3、站在患者足端以為助手及其他手術(shù)團(tuán)隊成員騰出更多空間。我本人習(xí)慣坐著進(jìn)行顯微操作，因此，在后顱窩手術(shù)時，患者的體位是側(cè)臥位。,體位,患者取公園長椅臥位，頭架固定。消毒鋪單前，行腰穿釋放大約35-40cc腦脊液降低后顱窩壓力，有利于安全切開硬膜，以及在早期硬膜下操作時可以無牽拉地到達(dá)橋小腦角池。不行腰穿放液可能難以到達(dá)橋小腦角，腦脊液引流至一個杯子，同時，術(shù)者可以在術(shù)區(qū)備皮并標(biāo)記切口?；颊咝g(shù)側(cè)的肩膀（尤其是短頸的肥胖者）會影響外科醫(yī)師在枕

4、下區(qū)域進(jìn)行操作，因此，同側(cè)肩膀應(yīng)該前傾并向足端拉拽。不重視這些細(xì)節(jié)將嚴(yán)重限制手術(shù)操作。,,乳突位于術(shù)野的最高點，頭架固定。稍微旋轉(zhuǎn)頭部可以擴(kuò)大手術(shù)通道，因此術(shù)者可以繞過小腦暴露橋小腦角。同時，頭釘?shù)奈恢脩?yīng)遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)?；颊叩念^部稍屈曲并垂向地面，床頭上抬15度，隨后手術(shù)床取Trendelenburg位以使患者的頭下移10度，這樣術(shù)區(qū)便位于水平平面。,以假想的橫竇與乙狀竇交界處下緣為最高點做一倒“u”形切口。過乳突溝做一垂直橫竇（連接顴弓根

5、與枕外粗隆的白色水平虛線）的線（圖中的白色垂直虛線），交點即為切口最高點。,弧形切口將皮肌瓣往下翻以遠(yuǎn)離操作區(qū)域（左圖）；而直線形切口中，肌肉推積于頭皮牽開器下方，增加了手術(shù)距離（下圖）,和廣泛接受的直線形切口相比，使用Walter Dandy提出的這種倒“U”形切口具有許多明顯的優(yōu)勢：1. 不需分離肌肉至枕骨大孔平面，從而減輕術(shù)后枕下區(qū)疼痛。2. 將皮肌瓣下翻可以遠(yuǎn)離工作區(qū)域，而直線形切口中，皮膚肌肉層推積于頭皮牽開器下方，增加了

6、手術(shù)距離。,辨認(rèn)橫竇－乙狀竇交界處并在其下緣鉆孔。白色水平虛線連接顴弓根與枕外粗隆，代表橫竇位置，過乳突溝作一線（白色垂直虛線）與之垂直，交點即為鉆孔位置以上鉆孔方法常常恰好顯露兩靜脈竇交界處的內(nèi)側(cè)緣和下緣。術(shù)中并非總是能找到星點（尤其是年長患者），而且在星點上鉆孔暴露的往往是橫竇全寬，有潛在的損傷風(fēng)險。同時，使用撐開器和魚鉤分別牽開肌皮瓣和皮瓣增加了骨面的顯露范圍。,術(shù)中只鉆一孔，在靜脈竇交界處的邊緣鉆孔可以使術(shù)者預(yù)判顱骨成形／切除

7、的邊界。靜脈竇的位置存在變異，因此鉆孔時應(yīng)留意，不妨先試鉆一小孔，然后沿正確位置擴(kuò)大。,鉆孔完成后可嘗試剝離硬膜。剝離靜脈竇邊緣時要小心，乙狀竇可能嵌入內(nèi)板，因此更應(yīng)小心。這種情況下不要嘗試去剝離，應(yīng)先“蛋殼化”乙狀竇表面骨質(zhì)，待后顱窩骨瓣翻開后再完全去除。骨瓣成形的第一步是銑刀先往后、往下、再往前止于乙狀竇后界附近，隨后從上往下沿乙狀竇后緣銑除。對于老年患者或者硬膜與內(nèi)板粘連緊密者，不應(yīng)做顱骨成形，相反，顱骨切除是更安全的選擇。,掀

8、起骨瓣后，磨除部分乳突，顯露乙狀竇全長的后份。移除乙狀竇表面的骨質(zhì)時，最佳方法是使用磨鉆的“蛋殼化”技術(shù)，因為兩者之間常常粘連緊密。鉆頭與鉆柄的移動方向保持一致，以免誤傷。,使用kerrison咬骨鉗去除乙狀竇表面的蛋殼樣骨質(zhì)，咬骨鉗的張口應(yīng)背向靜脈竇，防止撕裂竇壁。如果出現(xiàn)一個小破口并引起大出血，在鄰近骨緣涂抹骨蠟將其封閉，避免使用止血材料如明膠海綿致密填塞，以防靜脈栓塞形成。遇到導(dǎo)靜脈后可將其燒灼離斷。,完成顱骨成形以及后續(xù)的

9、硬膜縫合結(jié)束前都應(yīng)當(dāng)仔細(xì)封閉乳突氣房。在硬膜外反復(fù)做沖洗杜絕骨粉等碎屑進(jìn)入硬膜下間隙，以降低術(shù)后無菌性腦膜炎的風(fēng)險。剪開硬膜時，如果出現(xiàn)明顯的靜脈竇撕裂或者遇到靜脈湖，可將一小塊肌肉組織縫合于破口以達(dá)止血效果。,剪取一小塊比棉片稍大的橡膠手套作為緩沖墊，放置于小腦表面與棉片之間，以避免操作時棉片與腦組織摩擦。,關(guān)顱,硬膜縫合。 硬膜邊緣應(yīng)對合良好。對于微血管減壓這類手術(shù)，術(shù)后顱壓升高少見，術(shù)中并不需水密縫合硬膜，術(shù)后腦脊