從患者情志變化角度論治肺系病探析

1、從患者情志變化角度論治肺系病探析,胡海波青島市中醫(yī)醫(yī)院肺病科,觀點背景,長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，肺系?。ㄏ　⒎蚊洸。┗颊咧写嬖谥欢ㄇ橹咀兓攸c，且該情志變化就是其臨床癥狀表現(xiàn)的一部分，可以作為辨證論治的客觀指征，推測患者臟腑虛實變化，進而指導(dǎo)中醫(yī)辨證論治。這些觀察結(jié)果，其中一些認識與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的結(jié)論有相同之處，如COPD患者易合并抑郁癥，可見，無論西醫(yī)、中醫(yī)都有關(guān)于疾病狀態(tài)下患者情志變化的認識。該觀點及認識，不同于傳統(tǒng)的“七情致病

2、”理論，是對現(xiàn)有肺系病中醫(yī)辨證論治的有益補充。,病例（一）,王守桂，女，90歲，因“反復(fù)咳嗽喘憋6年，加重伴嗜睡1周”入院，刻下癥：喘憋重，稍動則劇，不能平臥，咳嗽，痰少，白粘不易咳出，嗜睡，心慌，頭暈、頭痛時有發(fā)作，不能站立，伴惡心欲嘔，口干口苦，納差，小便不利，大便干結(jié)，多日一行。舌暗淡，苔薄白，脈沉弱。查體：嗜睡，形體肥胖，口唇紫紺，球結(jié)膜水腫，雙肺呼吸音低，可聞及干濕性啰音，心率90次/分，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：肺CT示：慢

3、支、肺氣腫、肺纖維化等，血氣分析：PH7.39，PO2：73mmHg，Pco2:54mmHg，HCO3：32mmol/L（吸氧狀態(tài)）。心電圖示：ST-T缺血性改變。既往有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、高血壓、冠心病等病史。入院診斷：呼吸衰竭（II型）、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化等。入院后西醫(yī)予抗感染、解痙平喘、利尿、擴冠及無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸等治療。中醫(yī)綜合脈證，四診合參，辨證陽虛血瘀證，治以溫陽活血為法，擬方溫肺湯加減。

4、,病例（一）,處方如下： 桂枝9g 干姜9g 白芍9g 淫羊藿9g 半夏9g 陳皮12g 杏仁9g 五味子9g 丹參30g 牡蠣30g 地龍12g 甘草6g 川芎12g 浙貝12g上方水煎服，日一劑，連服4劑后，咳喘諸癥未見減輕，且心慌、頭暈、頭痛時有發(fā)作，不能站立，伴惡心欲嘔。后反復(fù)詢問病情，除上諸癥外，患者尚有自覺驚恐不安明

5、顯，且該癥狀持續(xù)有3年余，常因輕微響動，即引起心神不寧、恐懼心慌，久久不能平息。,病例（一）,遂結(jié)合患者這一情況思量再三，停用前方，改大補肝湯加減治療，處方如下： 桂枝15g 干姜10g 五味子10g 旋復(fù)花10g 代赭石10g 竹葉5g 山藥15g 茯苓15g 白術(shù)10g 生龍骨20g 生牡蠣20g 水煎服，日一劑。 上方連服4劑后，咳喘減輕，心神不寧

6、驚恐不安明顯改善，效不更方，守方稍作加減繼服12劑，后病情平穩(wěn)出院，院外以此方為基礎(chǔ)善后月余，期間病情平穩(wěn)達1年余未曾住院就醫(yī)，療效滿意。,自按（一）,《靈樞·本神》有“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實則怒”的論述，因此，肝臟調(diào)達氣機能力降低，藏血不足，魂不守舍，驚恐心悸；《素問·臟氣法時論》曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之?！薄遁o行訣臟腑用藥法要·辨肝臟病證》據(jù)內(nèi)經(jīng)上述相關(guān)理論，從“肝虛則恐

7、，實則怒”辨治肝病，并據(jù)“辛補酸瀉”制方大、小補肝湯。,自按（二）,其中關(guān)于大補肝湯的主治描述為：“治肝氣虛，其人恐懼不安，氣自少腹上沖咽，呃聲不止，頭目苦眩，不能坐起，汗出，心悸，干嘔不能食，脈弱而結(jié)者方”，所論之治，除咳喘外，與該患者有諸多重合之處。據(jù)《輔行訣》用藥方法，肝臟的功用不足，除以辛味（桂枝、干姜）補之功用外，還應(yīng)佐酸（五味子）瀉肝體，甘味（山藥）緩急，同時還應(yīng)佐以子臟（旋復(fù)花、代赭石）、母臟（竹葉）的補瀉，如此可恢復(fù)肝

8、臟功能，驚恐自除，同時亦能去痰飲瘀血，使咳喘減輕，能獲此意外療效。,病例（二）,尹新國，男，59歲。因“慢性咳嗽半年，加重伴發(fā)熱1周”入院，刻下癥：咳嗽重，夜間尤甚，以干咳為主，無喘憋，體溫已恢復(fù)正常，飲食如故，睡眠差，二便正常，舌紅，苔黃膩，脈滑。查體：神清，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率70次/分，律齊。入院前肺CT示：右肺中葉炎癥，雙肺毛玻璃影。入院后肺功能示支氣管舒張實驗陽性。故患者西醫(yī)診斷為：1.肺炎，2.支氣管哮喘（

9、咳嗽變異性哮喘）。西醫(yī)給予抗感染及抗炎治療（頭孢美唑鈉靜滴，普米克令舒氧驅(qū)動霧化治療等），中醫(yī)初始辨證痰熱犯肺，治以清熱化痰、降氣止咳為法，方選麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減。,病例（二）,尹新國，男，59歲。因“慢性咳嗽半年，加重伴發(fā)熱1周”入院，刻下癥：咳嗽重，夜間尤甚，以干咳為主，無喘憋，體溫已恢復(fù)正常，飲食如故，睡眠差，二便正常，舌紅，苔黃膩，脈滑。查體：神清，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率70次/分，律齊。入院前肺CT示：右

10、肺中葉炎癥，雙肺毛玻璃影。入院后肺功能示支氣管舒張實驗陽性。故患者西醫(yī)診斷為：1.肺炎，2.支氣管哮喘（咳嗽變異性哮喘）。西醫(yī)給予抗感染及抗炎治療（頭孢美唑鈉靜滴，普米克令舒氧驅(qū)動霧化治療等），中醫(yī)初始辨證痰熱犯肺，治以清熱化痰、降氣止咳為法，方選麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減。,病例（二）,處方如下： 麻黃9g 杏仁12g 甘草9g 石膏30g 薏米30g 冬瓜子30g 桃仁12g 蘆根3

11、0g 白前15g 前胡15g 水煎服，日一劑。上方服用4劑后，患者臨床癥狀未見任何改善，仍干咳，夜間重，影響睡眠。在詢問病情及交流中，明顯感覺患者“語速”較快，描述問題時較極端，有明顯的急躁傾向，再問家人患者的平時性急躁，一致認為“脾氣大、易激動”，患者自省亦是“易發(fā)怒”。,病例（二）,復(fù)習(xí)院外既往治療，小青龍湯、麻杏石甘湯、止嗽散等均曾服用，但均收效甚微。前方不效，遂停用。結(jié)合“肝實易怒”，“酸味瀉之”等原則，

12、改四逆散加減治療，處方如下： 柴胡15g 白芍15g 枳實10g 炙甘草10g 細辛5g 半夏10g 五味子5g 干姜5g 杏仁10g 厚樸10g 防風(fēng)10g 荊芥10g 水煎服，日一劑。 服上方當晚，患者自覺周身放松舒服，咳嗽明顯減輕，連服3劑后，咳嗽癥狀基本消失，半年余未有如此

13、療效，患者甚是滿意，并囑注意情緒控制，自我調(diào)整，避免怒氣傷身，遂告出院。,自按,《素問·宣明五氣》關(guān)于五氣所?。盒臑猷?、肺為咳、肝為語、脾為吞、腎為欠為嚏的論述，患者語速快，提示有肝病可能性，結(jié)合其他表現(xiàn)，屬肝實無疑。故四逆散中白芍、枳實皆酸，以收肝臟過度抒發(fā)之氣，柴胡歸肝經(jīng)，解郁調(diào)肝主藥，細辛、半夏、五味子、干姜味止咳要藥，杏仁、厚樸降肺氣之逆，防風(fēng)、荊芥開腠理給邪以出路，故全方收獲顯效，亦屬自然。,病案梳理分析,首先，中

14、醫(yī)有“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”的經(jīng)典論述，提示我們治療咳嗽時要注重臟腑間的交叉影響，審因論治。其次，情志變化即是臟腑功能的盛衰的表現(xiàn)，正如我們的體溫、血壓、心率等生理指標，我們是很難自控的，情志也往往是我們生命狀態(tài)的一種反應(yīng)，而且是真實的反應(yīng)。,病案梳理分析,如第一案例中患者“易驚恐”，如果按傳統(tǒng)的“七情致病”理論，“恐則氣亂”“責(zé)之于腎”，應(yīng)“補腎”才對，但筆者據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中相關(guān)理論，把患者的情志改變當作臟腑虛實改變的指征，推測

15、其“肝虛”，“補肝”后進而取效。再如第二案例中，患者性情“易怒”，按“七情致病”理論，應(yīng)是“怒則氣上”，當有“頭脹頭痛，面紅目赤，嘔血，甚則昏厥卒倒”等表現(xiàn)，但患者沒有這些情況，同樣據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中相關(guān)理論，推測患者是因“肝實”而“怒”，“以酸味瀉之”治療而取效?？梢娨曰颊叩那橹咀兓癁橹埸c，在一定條件下，可以當作辨證的“主癥”，因把患者的情志變化當作其疾病的一部分，而不是致病因素。但其中亦有諸多需要思考之處，如：在不同疾病中，患者的