從指南看糖尿病腎病資料

1、從指南看糖尿病腎病,糖尿病腎病的流行病學(xué)糖尿病腎病的概念更新糖尿病腎病最新指南糖尿病腎病的治療,30年內(nèi)發(fā)生DN的累積率可高達(dá)40％,10年內(nèi)出現(xiàn)微量蛋白尿則在20％～25％,1型糖尿病,2型糖尿病,糖尿病腎病發(fā)病率,孫志強(qiáng), 陳寶平. 糖尿病腎病研究進(jìn)展[J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志, 2010.,,,糖尿病腎病患病率和發(fā)病率,糖尿病腎病的流行病學(xué)糖尿病腎病的概念更新糖尿病腎病最新指南糖尿病腎病的治療,關(guān)于糖尿病腎臟疾病

2、,傳統(tǒng)概念糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy, DN） 2007年K/DOQI指南的新概念糖尿病腎臟疾?。╠iabetic kidney disease, DKD） 糖尿病腎小球?。╠iabetic glomerulopathy, DG）,National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guigelines and Clinical Practice

3、 Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kid Dis, 2007, 49(2 suppl 2): S1-S182,糖尿病腎臟疾病 (DKD),DKD定義包含尿白蛋白排泄率增加： （1）微量白蛋白尿：腎功能穩(wěn)定 （2）大量白蛋白尿：與腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR） 進(jìn)行性下降，血壓升高和腎衰風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。,National

4、Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guigelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kid Dis, 2007, 49(2 suppl 2): S1-S182,尿白蛋白排泄異常的定義,由于尿白蛋白排泄具有較大的變異性，因此，至少需要有兩次樣本結(jié)

5、果異常 （首選晨尿，兩次檢查之間間隔3-6月）才能認(rèn)為患者已經(jīng)跨過(guò)上述某個(gè)閾值。 留樣前24小時(shí)內(nèi)曾進(jìn)行體力活動(dòng)，感染，發(fā)熱，充血性心力衰竭，顯著高血糖， 懷孕，顯著高血壓，尿路感染和血尿均可增導(dǎo)致尿白蛋白超過(guò)基線值。,箭頭代表各階段之間的轉(zhuǎn)換，向回的箭頭表示患者可以停留在此階段一段較長(zhǎng)的時(shí)間。 指向‘死亡’的箭頭的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發(fā)生死亡的可能性。,糖尿病腎病的發(fā)展過(guò)程,糖尿病腎病的篩查和診

6、斷,糖尿病患者應(yīng)每年篩查糖尿病腎臟疾病。 首次篩查始于：（1）1型糖尿病診斷后5年(A級(jí)證據(jù))； （2）2型糖尿病診斷確立后(B級(jí)證據(jù))。 篩查應(yīng)包括： (1)測(cè)量點(diǎn)尿標(biāo)本的尿白蛋白/肌酐比值(ACR) (B級(jí)證據(jù))； (2)測(cè)量血清肌酐水平估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（eG

7、FR) (B級(jí)證據(jù))。 3～6個(gè)月后復(fù)查ACR，2次ACR增加且排除尿路感染確診為白蛋白尿 (B級(jí)證據(jù))： （1)微量白蛋白尿：ACR在30～300mg/g。 (2)大量白蛋白尿定義為ACR>300mg/g。 糖尿病患者的CKD可能是DKD，也可能不是DKD。,2型糖尿病患者出現(xiàn)白蛋

8、白尿的情況相對(duì)復(fù)雜,只有大約40%的患者腎活檢病理表現(xiàn)出1型糖尿病患者的典型病理改變 大約30%的患者活檢結(jié)果正?；蛘呓咏?，其他30%患者的小管間質(zhì)病變、血管和/或小球硬化性病變的嚴(yán)重程度增加，但與經(jīng)典的糖尿病腎小球病變并不相關(guān)。 總體而言，目前在1型糖尿病患者中已經(jīng)良好建立的腎臟結(jié)構(gòu)—功能間的聯(lián)系在2型糖尿病患者中仍然適用，但是這種聯(lián)系的精確度相對(duì)下降。 具有典型糖尿病腎小球病變的微量白蛋白尿或者蛋白尿的2型糖尿病患者G

9、FR下降速度最快。,在大多數(shù)糖尿病患者中，如果存在下列情況，腎病應(yīng)歸因于糖尿病: (1)存在大量白蛋白尿(B級(jí)證據(jù))。(2)存在微量白蛋白尿，伴糖尿病視網(wǎng)膜病變(B級(jí)證據(jù))或1型糖尿病病程 10年以上(A級(jí)證據(jù))。存在下列狀況時(shí)應(yīng)考慮腎病的病因非糖尿病所致(B級(jí)證據(jù))：(1)缺乏糖尿病視網(wǎng)膜病變。(2)GFR迅速降低。(3)迅速增加的蛋白尿或腎病綜合征。(4)頑固性高血壓。(5)存在活動(dòng)性尿沉渣。(6)其他系統(tǒng)

10、性疾病的癥狀或體征。(7)予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)后 在2～3個(gè)月內(nèi)GFR減少>30%,糖尿病腎病分期,Mogensen曾根據(jù)T1DM的病理生理過(guò)程將糖尿病腎病分為5期，它在一定程度上也適用于T2DM。Ⅰ期： 腎小球高灌注、高濾過(guò)和腎臟肥大期 GFR增高，腎活檢無(wú)明顯組織病理?yè)p害。Ⅱ期： 正常白蛋白尿期

11、 尿蛋白排泄率（UAE）＜20ug/min或＜30mg/24h，GFR增高或 正常， 腎小球基底膜（GBM）開(kāi)始增厚和系膜基質(zhì)增加。Ⅲ期： 早期DN，微量白蛋白尿期 UAE≥20ug/min或≥30mg/24h，GFR大致正常，GBM增厚和 系膜基質(zhì)增加明顯，部分小球結(jié)節(jié)性硬化。 Ⅳ期： 臨床DN，大量白蛋白尿期

12、 UAE ≥200ug/min或≥0.5g/24h，GFR明顯下降，結(jié)節(jié)性腎小 球硬化，毛細(xì)血管腔閉塞，腎小球動(dòng)脈硬化、玻璃樣變，腎小 球部分荒廢。V期： ESRD期（尿毒癥期） GFR呈進(jìn)行性下降，晚期＜10ml/min，大量蛋白尿，腎小球廣泛 硬化、荒廢

13、。,2024/2/11,Mogensen DN分期的評(píng)價(jià)特點(diǎn),大致上反映了DN發(fā)展過(guò)程中病理改變、GFR及蛋白尿排泄率之間的關(guān)系。以尿蛋白排泄量為主線，IV期GFR 從100%下降至25%（30%）以下。各臨床分期沒(méi)有GFR的診斷切點(diǎn)，大學(xué)本科教材第6版：III期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率持續(xù)在20~199ug/min; IV期：臨床腎病，尿白蛋白持續(xù)＞200ug/min（＞300mg/24h ）,GFR下

14、降…V期：尿毒癥…大學(xué)本科教材第7版：III期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率持續(xù)在20~199ug/min，GFR仍正?；蚋哂谡? IV期：臨床腎病，尿白蛋白持續(xù)＞200ug/min（＞300mg/24h ）,GFR下降…V期：尿毒癥…,DKD新的分類(lèi)方法,基于活檢結(jié)果將DKD分為4類(lèi)：嚴(yán)重程度最低至最高 1級(jí) — 腎小球基底膜增厚：光學(xué)顯微鏡下活檢組織顯示 輕度的非特異性改變。無(wú)系膜擴(kuò)

15、張、系膜基質(zhì)結(jié)節(jié)的增多 2級(jí) — 輕度（2a）或嚴(yán)重（2b）的系膜擴(kuò)張：活檢顯示任何 程度的系膜擴(kuò)張，但未達(dá)到3級(jí)或4級(jí) 3級(jí) — 結(jié)節(jié)性硬化：至少存在1個(gè)強(qiáng)的結(jié)節(jié)性硬化病變，但 總的腎小球硬化不到50％ 4級(jí) — 晚期糖尿病腎小球硬化：活檢顯示總的腎小球硬化超 過(guò)50％以上。,《美國(guó)腎臟病學(xué)會(huì)雜志》2010年2月18日在線發(fā)表,2024/2/11,,,糖尿病腎病的自然病程,,,,

16、,,,,,,,,,慢性腎臟病的分期（K/DOQI）,2024/2/11,17,糖尿病腎病的流行病學(xué)糖尿病腎病的概念更新糖尿病腎病最新ADA指南糖尿病腎病的降糖治療,美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）2013年糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診斷治療指南,,2007年糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南2012年糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI）,,簡(jiǎn)介,,,糖尿病及

17、慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南（ KDOQI）美國(guó)腎臟病基金會(huì)制定,發(fā)表在《美國(guó)腎臟病雜志》指南由RobertG。Nelson和KR。Tuttle兩位主席共同擔(dān)任是第一個(gè)針對(duì)糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者的指南,目錄,血糖控制血壓控制血脂調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)療法,血糖控制,建議糖尿?。ò―KD）糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)為7%，來(lái)預(yù)防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發(fā)癥。（1A） 不推薦具有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)7%。（2C）,2012

18、版,2007版,血糖控制,血壓控制,血脂控制,推薦使用降低LDL-C的藥物（他汀或他汀聯(lián)合依澤替米貝）來(lái)降低糖尿病和CKD患者動(dòng)脈粥樣硬化事件，其中包括腎移植患者；（1B）不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀類(lèi)藥物治療（1B）,營(yíng)養(yǎng)療法,JNC8（美國(guó)高血壓指南）推薦意見(jiàn)表（2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adul

19、ts）,,基于證據(jù)的降壓藥物劑量表,JNC8推薦管理流程圖,,不同指南對(duì)成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇的推薦表(包含糖尿病腎病患者血壓控制目標(biāo)),,,糖尿病腎病的流行病學(xué)糖尿病腎病的概念更新糖尿病腎病最新ADA指南糖尿病腎病的治療,ADVANCE研究：主要微血管事件,嚴(yán)格血糖控制使糖尿病腎病明顯獲益,良好的控制血糖能有效地預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展糖尿病腎病需要強(qiáng)化控制血糖早期良好血糖控制對(duì)防治微血管病變有后續(xù)作用血糖控制

20、可改善ESRD預(yù)后， 降低死亡率,糖尿病腎病血糖控制目標(biāo),,在腎功能正常時(shí)，所有的口服降糖藥尚可應(yīng)用輕、中度腎功能不全時(shí)，可根據(jù)情況選擇胰島素（首選）及較少經(jīng)腎臟排泄的藥物終末腎衰竭期特別是中后期的患者，應(yīng)停用口服降糖藥而選擇胰島素治療。糖尿病腎病的蛋白尿經(jīng)胰島素強(qiáng)化治療后可明顯改善,糖尿病腎病不同時(shí)期降糖方式的選擇,糖尿病腎病患者的胰島素治療,正常人的胰島素代謝,Fig. 1 胰島素和C肽的代謝清除圖解內(nèi)源性胰島素主要在肝臟

21、降解，而腎臟在降解C肽和外源性胰島素方面作用更大,Diabetes, Obesity and Metabolism, 10, 2008, 811–823,當(dāng)GFR≤20ml/min時(shí)胰島素清除明顯減少，其在肝臟及肌肉的分解也會(huì)減少 胰島素半衰期延長(zhǎng)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦： 當(dāng)GFR在50-10ml/min時(shí)，胰島素劑量應(yīng)該減少25% 當(dāng)GFR小于<10ml/min