糖尿病腎病流行病學(xué)及指南解析

1、,,,,,,,millions,全球糖尿病流行迅猛增長,,,2025,1995,,2002,非洲,美洲,中東,歐洲,東南亞,西太平洋,,WHO Report 2002. World Health Organization. Geneva;2002.,糖尿病的流行病學(xué),USA：2100萬（人口7％），1/3不知情。全世界：約1.7億。增長快：特定種族、肥胖、診斷標(biāo)準(zhǔn)、死亡減少、生活習(xí)慣、兒童/青少年。到2030年預(yù)計(jì)翻倍。,我國目前

2、至少有糖尿病患者2600萬，按IDF的估算，我國每年將有新發(fā)糖尿病患者101萬 。糖尿病患者的糖尿病腎病發(fā)病率:1型糖尿病 30%2型糖尿病 40%,糖尿病腎病患病率,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)慢性并發(fā)癥研究組全國30個(gè)省市自治區(qū)，2萬4千余例住院糖尿病患者早期腎病18.0 %臨床腎病13.2 %腎功能不全5.3 %尿毒癥1.2 %腎臟病變總計(jì)33.6 %,,1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)的統(tǒng)計(jì)，我國血液透析病

3、人中糖尿病腎病已上升到第二位，約為13.5%，僅次于腎小球腎炎。,2007年上海新增患者1334,慢性腎炎：45.38%糖尿病腎?。?8.03%高血壓腎硬化：16.07％多囊腎：4.15%其它：16.37%,內(nèi)容,概要：Executive Summary臨床實(shí)踐指南：CPGs臨床實(shí)踐建議：CPRs進(jìn)一步研究建議附錄,專業(yè)術(shù)語,“糖尿病腎病”(diabetic nephropathy, DN)應(yīng)當(dāng)被“糖尿病腎臟疾病”(di

4、abetic kidney disease, DKD)所替代。DKD是指臨床上考慮由糖尿病引起的腎臟病變，如果腎臟穿刺病理檢查證實(shí)則稱為糖尿病腎小球病變（diabetic glomerulopathy）。,糖尿病腎病的主要臨床特征,腎功能進(jìn)行性下降大量持續(xù)性蛋白尿伴發(fā)嚴(yán)重高血壓血糖控制困難／胰島素抵抗血脂代謝紊亂代謝產(chǎn)物積聚引起尿毒癥癥狀心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高患者常合并貧血、營養(yǎng)不良，內(nèi)科治療非常困難,JAS

5、N 2007;18:1038,,但是：小于1/4DKD病人接受每年一次的定期檢查（HbA1、血脂、血糖等）。,而且：,CKD及糖尿病都是CV的危險(xiǎn)因素，二者疊加危險(xiǎn)性明顯增加。,指南1,DKD的篩查與診斷：糖尿病人出現(xiàn)CKD并不表明一定是DKD，在未明確前要考慮非糖尿病的原因所致。,如ACR?300 mg/g 診斷為大量白蛋白尿(macroabluminuria)；ACR在30-300 mg/g之間為微量白蛋白尿(microalbumi

6、nuria)。這兩種程度的白蛋白尿都與腎臟病變的進(jìn)展有著密切的關(guān)系。,1.2. 3到6月內(nèi)，二次尿檢陽性并除外尿感，應(yīng)視為ACR升高。,1.3. 多數(shù)DM患者有下列表現(xiàn)應(yīng)考慮DKD：大量蛋白尿微量蛋白尿，有DM眼底病I型DM，有十年病程（B級(jí)證據(jù)）,1.4. 有下列因素應(yīng)考慮非DM原因的CKD 無眼底病 低GFR或GFR快速減退 蛋白尿快速增多 尿中有活動(dòng)性沉渣 其它系統(tǒng)性疾病 RASI應(yīng)用后2-3月

7、內(nèi)GFR下降>30%,Potentially useful markers of DKD,炎癥氧化應(yīng)急內(nèi)皮功能細(xì)胞粘附分子血液流變/血栓脂質(zhì)相關(guān)因子促硬化生長因子,指南框架下的DKD治療原則,嚴(yán)格控制血糖積極控制血壓適當(dāng)進(jìn)行調(diào)脂治療降低尿白蛋白充足的營養(yǎng)攝入,關(guān)于高血壓,大部分DKD病人有高血壓（Strong)高血壓的程度與DKD的快速進(jìn)展密切相關(guān)（Strong）在I型或II型DM伴微量白蛋白尿的高血壓患者

8、，RASI可有效延緩腎病進(jìn)展（Moderate）ACEI在I型DM伴大量蛋白尿者，比其它藥物更有效。（Strong）,關(guān)于高血壓（續(xù)1）,ARB在II型DM伴大量白蛋白尿者中，比其它藥物更有效（Strong）II型DM伴大量蛋白尿者，ACEI可能更有效（Weak）I型DM伴大量蛋白尿者，ARB可能更有效（Weak）利尿劑可增強(qiáng)ACEI/ARB的效果（Moderate）,關(guān)于高血壓（續(xù)2）,ACEI、ARB、NDHP-CCB在DK

9、D中降蛋白尿作用更強(qiáng)（Strong）DHP-CCB在沒有RASI合用時(shí)，對(duì)DKD的進(jìn)展作用弱于其它藥物（Strong）收縮壓<130mmHg可能更有保護(hù)作用（Weak）要使血壓達(dá)標(biāo)，一般需要數(shù)種藥合用（Strong）,合用降壓藥的數(shù)量,進(jìn)一步的研究,Optimal level of BP control to slow DKD progressionOptimal dosing of RAS blockade for pr

10、otection from DKDEfficacy of RASI in normoalbuminuric diabetic patients with CKD defined by low GFREfficacy of ACEI and ARBs in combination,血糖的目標(biāo)值A(chǔ)DA推薦:空腹血糖在5.0-7.2mmol/L(90-130mg/dl)餐后血糖<10.0mmol/L(180mg/dl),指南4

11、異常脂質(zhì)血癥處理,CKD1-4期患者LDL-C應(yīng)100mg/dl,應(yīng)予他汀類藥物治療維持性血透病人如無指針，不應(yīng)開始他汀類藥物治療（4D研究）,4D study in HD patients shows no difference,DKD的營養(yǎng)療法,適宜的營養(yǎng)攝入能延緩CKD的進(jìn)程,對(duì)于CKD1~4期的糖尿病患者推薦蛋白質(zhì)日攝入量(RDA)為0.8 g/(kg·d);（B級(jí)證據(jù)）飲食蛋白以高生物價(jià)的優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如瘦肉、魚

12、肉、豆類和蔬菜蛋白。（B級(jí)證據(jù)）,指南框架下的DKD治療原則,維持適宜體重：在歐美人群中，對(duì)于罹患糖尿病的CKD患者，目標(biāo)BMI應(yīng)當(dāng)處于正常范圍內(nèi)(18.5-24.9kg/m2)；特殊情況：對(duì)于青少年、老年、孕產(chǎn)婦等特殊人群，應(yīng)當(dāng)注意人群特點(diǎn)，采取特殊的治療方案；倡導(dǎo)健康生活方式：包括各層次各階段的健康衛(wèi)教以及適宜的運(yùn)動(dòng)等等。,新的治療DKD的潛在方法,改善腎小球通透性 抗腎小球纖維化糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)抑制劑蛋白激酶C