兒童發(fā)熱處理原則

1、兒童發(fā)熱處理原則,北京和睦家醫(yī)院兒科Department of PediatricsUnited Family Hospitals and Clinics,徐志信，醫(yī)學(xué)研究博士，新生兒圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)專業(yè)博士后，美國兒科醫(yī)學(xué)學(xué)會專家考試認證1982年貴陽醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)系，獲學(xué)士學(xué)位。1985年浙江醫(yī)科大學(xué)微生物免疫學(xué)專業(yè)，獲碩士學(xué)位。1986年考入上海醫(yī)科大學(xué)攻讀新生兒專業(yè)博士學(xué)位，成為中國新生兒專業(yè)鼻祖金漢珍教授首位博士研究生1989

2、年獲上海醫(yī)科大學(xué)與美國耶魯大學(xué)聯(lián)合培養(yǎng)博士學(xué)位。1989年起受聘上海醫(yī)科大學(xué)兒科醫(yī)院任主治醫(yī)師。,1991年再度赴美國耶魯大學(xué)作新生兒圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)專業(yè)博士后，遂后留任副研究員。1998年至2001年耶魯大學(xué)橋港醫(yī)院完成三年住院醫(yī)生訓(xùn)練2002年至2005年紐約上州哈德遜中區(qū) 兒科診所任主治醫(yī)師2005年至2007年紐約市紐約皇后醫(yī)療中心，法拉盛兒科診所任主治醫(yī)師 現(xiàn)任北京和睦家醫(yī)院兒科主治醫(yī)師。,發(fā)熱:一個常見的主訴,來之美

3、國加州洛杉磯大學(xué)（UCLA）的經(jīng)驗 每年有37,000 個急診病人每年有5,500個兒科病人每年有1,400個兒科病人- 3 歲以下并且發(fā)熱在美國,1/3兒科門診患兒以主述發(fā)熱就診,嬰兒發(fā)熱 = 難題,發(fā)熱:一個常見的主訴,3 歲以下伴發(fā)熱的兒科病人尤其難診斷不會說話–由家長代述病史免疫系統(tǒng)未健全機體不能很好局限病灶體檢常缺失典型癥狀,講習(xí)中心內(nèi)容,發(fā)熱的定義發(fā)熱的原因和利弊發(fā)熱患兒的臨床評估發(fā)熱的臨床處理原則

4、美國兒科學(xué)會發(fā)熱處理的臨床指南 不明原因發(fā)熱的臨床處理指南 感染性疾病的新進展,發(fā)熱的定義,體溫≥38 ?C經(jīng)直腸測定無過度包裹的4-6小時內(nèi)未服過退熱劑 近日無免疫接種史,發(fā)熱的定義,正常體溫≤38 ?C直腸36.9~37.9 ?C(Core Temperature)口腔36.6~37.6 ?C腋下36.2~37.2 ?C,發(fā)熱的定義,生物鐘晝夜節(jié)律，日差≤1 ?C ，最高點6PM,最低點6AM. 4%

5、 38.3 ?C 1（1341 個例） 10.5% 3-24月的嬰兒最高體溫>38.2 ?C 2 （ 1068 個例）,6am 6pm 6am,發(fā)熱的定義,準(zhǔn)確體溫建立在核心體溫的準(zhǔn)確測量上經(jīng)直腸測定：最精確，可作權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)食道測定：精確，但不實用經(jīng)耳測定：快速， 3 歲以下不準(zhǔn)確經(jīng)體表或腋下：不準(zhǔn)確，受環(huán)境溫度影響,包裹與發(fā)熱,過度包裹= 5 條褥子加1個帽子 20個過度包裹嬰兒的平均體溫+

6、0.56 ?C 20個對照組嬰兒的平均體溫 - 0.04 ?C 其中 2個嬰兒的平均體溫達 38.0 ?C,,Cheng TL Pediatrics 1993;92(2):238,發(fā)熱的機理,Pyrogenic activators外源性致熱原,,Endogenous pyrogen producing cells內(nèi)源性致熱原產(chǎn)生細胞,EP production and releasing內(nèi)源性致熱原產(chǎn)生釋放,,Thermor

7、egulatory center體溫調(diào)節(jié)中樞,,Central mediators releasing中樞性介質(zhì)釋放,,,SP elevated調(diào)定點上移,Shivering 寒顫Skin vasoconstriction表皮血管收縮,,Heat production產(chǎn)熱,,Heat loss散熱,,發(fā)熱與過熱的區(qū)別,產(chǎn)熱 ↑,散熱 ↓,體溫中心調(diào)節(jié)紊亂,被動性體溫↑(>0.5 ?C),,,,,,T ﹥ SP,,

8、致熱原,調(diào)整性體溫↑(>0.5 ?C),,體溫調(diào)定點↑,,發(fā)熱,過熱,發(fā)熱的定義,無局部病灶的發(fā)熱 (FWS)兒童持續(xù)發(fā)熱1周或少于1周,詳細詢問病史和全面查體之后仍無恰當(dāng)?shù)慕忉尣幻髟虻陌l(fā)熱 (FUO)兒童發(fā)熱超過38°C至少8天,在醫(yī)院或門診經(jīng)過一周詳細詢問病史和全面查體之后仍沒有明確診斷,發(fā)熱：朋友還是敵人？,機體炎癥反應(yīng)中的組成部分，在抗感染方面起一定作用在體溫38-40ºC時，白細胞吞噬功能

9、最強，并殺滅大部分細菌。中性粒細胞制造更多的過氧化離子，更具活性的干擾素。細菌和病毒的復(fù)制直接受到抑制。,發(fā)熱：朋友還是敵人？,發(fā)熱的不利代謝率增加氧耗增加二氧化碳產(chǎn)生增加對心血管和呼吸系統(tǒng)需求增加（由其對休克或心肺異常的兒童則是個問題）加重腦損害使病人不舒服易致高熱抽搐,如何評估發(fā)熱患兒,如何正確評估發(fā)熱患兒,診斷要點年齡中毒性表現(xiàn)詳細問病史仔細查體征選擇性化驗,是否住院？如何查驗？如何治療？,,,兒科

10、發(fā)熱的診治指南,兒科發(fā)熱的診治指南,年齡是診斷要點1) 致病原不同2) 臨床檢查不同3) 免疫系統(tǒng)能力不同因此，不同年齡段兒童的發(fā)熱處理原則亦不同！,兒科發(fā)熱的診治指南,出生-28天（新生兒期）,免疫功能不全，易感染擴散臨床體征常不可靠新生兒腦膜炎10% 體檢正常，只有15%前囟凸出， 10-15% 頸項強直， 約20%不以發(fā)熱為前驅(qū)癥狀高度懷疑是重癥細菌感染的診斷要點,新生兒期診斷要點,重癥細菌感染的前驅(qū)癥狀：拒奶，

11、溢奶，吐奶低熱或體溫不升嗜睡或煩躁呼吸暫?；蚶щy黃疸血壓偏低腹部膨脹，腹瀉抽搐,新生兒期診斷要點,大部分新生兒發(fā)熱系非特異性病毒感染12%系重癥細菌感染(SBI)常被條件致病菌感染常導(dǎo)致嚴(yán)重感染結(jié)果B族鏈球菌系最常見的致病菌，新生兒腦膜炎(39%),腦外病灶 (10%), 敗血癥 (7%)最常見細菌感染為泌尿系感染，敗血癥,新生兒期常見的致病菌,新生兒期感染的危險因素,早產(chǎn)兒胎膜早破 > 12 小時絨毛

12、膜羊膜炎或產(chǎn)婦產(chǎn)前發(fā)熱泌尿系感染多胎妊娠缺氧 Apgar score < 6貧窮或年齡<20歲1/3-1/2新生兒感染并非有危險因素！,新生兒期感染的危險因素,篩查指標(biāo): 白細胞20,000, 多核細胞 10,000 血小板1, 肝功能指標(biāo)升高 (提示單純皰疹病毒感染),新生兒期感染的處理原則,任何新生兒 38ºC入院血培養(yǎng)尿培養(yǎng)—導(dǎo)尿或膀胱穿刺腰穿—腦脊液培養(yǎng)，細胞計數(shù)，蛋白和糖定量

13、靜脈抗生素氨卞青 + 慶大霉素(或頭孢噻肟), 慎用阿昔洛韋,29-90天嬰兒發(fā)熱,大部分兒童發(fā)熱是自限性病毒感染或可明確來源的細菌感染患兒發(fā)熱≥39°C細菌性占 3-11%肺炎鏈球菌 70%嗜血性流感桿菌 – 15%大腸桿菌– 11%非細菌性(病毒?)占≥ 89%,29-90天嬰兒不明原因的發(fā)熱 （≥38°C)的處理,處理：,外表健康,血檢白細胞<15,000，尿檢陰性，腦脊液白細胞記數(shù)&l

14、t;8,否,是,血、尿、腦脊液培養(yǎng)胸部X線片,如果疑有肺炎靜脈應(yīng)用抗生素,門診處理,選擇其一,選擇1血、尿、腦脊液培養(yǎng)頭孢曲松鈉50mg/kg24小時后重新評估,選擇2血、尿培養(yǎng)24小時后重新評估,,,,,,,,,入院,,,,,29-90天嬰兒發(fā)熱的診斷要點,嬰兒發(fā)熱后就診的時機和臨床表現(xiàn)是關(guān)鍵嬰兒發(fā)熱并且表現(xiàn)中毒性外表收住院全套嬰兒感染系統(tǒng)診治靜脈抗生素，氨卞青 + 頭孢噻肟,嬰兒發(fā)熱表現(xiàn)健康并無中毒性外表滿

15、足Rochester 標(biāo)準(zhǔn) 門診治療較為“安全” 1-2.9% 仍發(fā)展為重癥細菌感染, 0.7%敗血癥, 0.14%腦膜炎.,Rochester標(biāo)準(zhǔn)/低危標(biāo)準(zhǔn),無毒性外表—最關(guān)鍵亦最困難既往健康, 足月兒，出生體重〉2.5公斤檢體未發(fā)現(xiàn)細菌感染體征，除非中耳炎白分正常 5,000-15,000/mm3 桿狀核<1500/mm3 尿常規(guī)及革蘭氏染色正常如果腹瀉，必為非血性，白細胞 WBC<5/hpf.如果

16、有呼吸系統(tǒng)癥狀，胸片必為正常陰性預(yù)測率98.9%,28-90天嬰兒發(fā)熱的診治要點,如能滿足Rochester 標(biāo)準(zhǔn), 院外觀察1)血, 尿培養(yǎng)，腰穿,頭孢曲松50mg/kg肌注， 24小時內(nèi)復(fù)查2)血, 尿培養(yǎng)， 24小時內(nèi)復(fù)查家庭條件：成熟，具判斷力的父母，能夠在30分鐘內(nèi)急診，家中有體溫表和電話如果沒有作腰穿，則勿給頭孢曲松，因為患兒復(fù)診時仍有發(fā)熱，將會影響復(fù)查，掩蓋癥狀,24小時內(nèi)復(fù)查要點,如果所有培養(yǎng)陰性: 體溫正常,

17、無毒性外表，繼續(xù)仔細隨訪觀察如果血培養(yǎng)陰性：無毒性外表而繼續(xù)發(fā)熱，可以仔細隨訪觀察，考慮再次給頭孢曲松如果血培養(yǎng)陽性：收住院，全套嬰兒感染系統(tǒng)診治，全療程靜脈抗生素治療如果尿培養(yǎng)陽性:如患兒繼續(xù)發(fā)熱，收住院，全套嬰兒感染系統(tǒng)診治，靜脈抗生素。如患兒體溫正常,無毒性外表，抗生素院外治療,兒童體格檢查,一般情況舒服程度：安靜，焦慮，害羞健康狀態(tài)：正常，有病表現(xiàn)，萎靡不振活動水平：安靜，警覺，活躍，煩躁外表：整潔，不整潔行為和

18、態(tài)度：高興，悲傷，易激惹，好斗體質(zhì)：超重，體重低，個子矮，個子高營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)不良，正常，肥胖,發(fā)熱兒童體格檢查,整體表現(xiàn)呼吸方式Breathing pattern皮膚顏色Skin color中毒或病態(tài)表現(xiàn)Toxic or ill appearance心率Heart rate呼吸頻率Respiration rate毛細血管再充盈Capillary refill神志狀態(tài)Mental status,如果兒童看起來有病,注意

19、病人的自主體位完全安靜地躺在檢查床上言語上有反應(yīng)試著變換體位時有退縮表現(xiàn)，可能表明急腹癥取坐直前傾位表明哮喘加重,如果兒童在哭,注意哭的程度和強度狂暴的使勁的大哭，可以放心虛弱的倦怠的哭，表明嚴(yán)重疾病高調(diào)尖叫，表明顱內(nèi)壓增高,神志狀態(tài),清醒對聲音有反應(yīng)只對疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)更嚴(yán)重的低灌注在意識水平方面產(chǎn)生更大的變化,,,神志狀態(tài),需要立即對兒童進行評估的變化：氧供、通氣和灌注狀況以下是腦灌注降低的征象：迷糊

20、易激惹萎靡不振興奮,皮膚檢查,正常微循環(huán)灌注致甲床、黏膜、手掌和足底是粉紅色且溫暖如果低氧或灌注不足，皮膚可變涼、蒼白、網(wǎng)紋甚至灰色當(dāng)心博出量下降時，皮膚從外周末梢開始變涼，延伸至近心端,毛細血管再充盈,抬高肢體在心臟水平之上來評估小動脈毛細血管再充盈，不是靜脈淤血輕壓使甲床變白去掉壓力，計算甲床顏色恢復(fù)時間正常< 3 秒,發(fā)熱和皮疹,很常見的癥狀群通過仔細詢問病史和查體，找到可能的病因與感染性疾病強烈相關(guān)兒童

21、時期疾病：麻疹、水痘、風(fēng)疹、感染性紅斑、嬰兒玫瑰疹、猩紅熱、急性風(fēng)濕熱、川崎綜合征、非脊髓灰質(zhì)炎腸道病毒,柯薩奇病毒感染的粘膜疹,柯薩奇病毒引起的手足口病中發(fā)現(xiàn)的微黃色的黏膜水皰損害,感染性單核細胞增多癥,全身性、紅斑性、斑丘疹爆發(fā)，常見于應(yīng)用氨芐青霉素后的感染性單核細胞增多癥病,草莓舌,有明顯乳頭狀突起的紅斑性舌，看起來像草莓，發(fā)現(xiàn)于有川崎病的這名病人。這種損害也可發(fā)生在猩紅熱和中毒性休克綜合征。,猩紅熱中的皮膚剝離,指尖皮膚剝離是猩

22、紅熱的晚期發(fā)現(xiàn)。但也可發(fā)生在中毒性休克綜合征和川崎病。,原發(fā)性水痘,以紅斑為基底的水皰狀損害是水痘的特征性表現(xiàn)。損害成批出現(xiàn)，從斑丘疹到水皰或甚至膿皰各期都存在。中心壞死和早期結(jié)殼也可見到。,嬰兒玫瑰疹,麻疹皮疹,麻疹病人軀干的熱燙的紅斑性皮疹，有一些融合區(qū)域。,治療發(fā)熱,發(fā)熱不總是需要處理中耳炎,鼻竇炎,肺炎,腦膜炎對退熱劑均可能見效在以下情況發(fā)熱才需處理休克兒童有神經(jīng)系統(tǒng)或心肺系統(tǒng)疾病的兒童高熱任何可能導(dǎo)致發(fā)熱疾病的情形

23、為了使病人舒服,對癥治療的選擇,應(yīng)用能恢復(fù)下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點的藥物布洛芬：較其它退熱劑更有效和療效時間更長；臨床重要性；對全身有抗炎效果對乙酰氨基酚：沒有全身的抗炎效果阿司匹林：因為易致Reye綜合癥，禁止用于嬰兒或兒童對乙酰氨基酚和布洛芬聯(lián)合治療：可以減小用藥的有效劑量,可以交替給藥,對癥治療的選擇,物理降溫：寬衣松裹溫水擦浴不用酒精不用冰敷,退熱劑的毒性和劑量,布洛芬易致胃炎和胃腸道出血？過量時，比對乙酰氨

24、基酚和阿司匹林容易處理每6小時用10 mg/kg對乙酰氨基酚除非過量，幾乎無毒性每4至6小時用10-15 mg/kg,3月-36月嬰兒發(fā)熱,嬰兒敗血綜合癥 Infant sepsis syndrome:年齡 3月-36月發(fā)熱 >39.5ºC白細胞總數(shù)>15000或中性粒細胞絕對值 >10,000,3月-36月嬰兒發(fā)熱的診斷要點,如果嬰兒達到該3項標(biāo)準(zhǔn)，3%可能會發(fā)展成肺炎，如未及時治療， 3

25、%可能會發(fā)展成腦膜炎8-12月嬰兒是菌血癥發(fā)病高峰年齡肺炎鏈球菌菌血癥發(fā)病高峰在1歲，逐漸減少肺炎鏈球菌腦膜炎發(fā)病高峰在3-5月經(jīng)濟狀況與此發(fā)病高峰年齡無顯著關(guān)聯(lián)其他原因；嬰兒玫瑰疹HHV6(15%), 尿路感染（女孩3%，男孩0.6%),流腦雙球菌菌血癥(0.1%), 沙門氏菌菌血癥(0.2%),嗜血流感桿菌菌血癥(0.05%), 腸道病毒（7月至10月）,3月至36月嬰兒不明原因的發(fā)熱 （≥38°C)的處理,處

26、理：,外表有無中毒性表現(xiàn)？,是,否,血、尿、腦脊液培養(yǎng)胸片：如果疑有肺部體征靜脈應(yīng)用抗生素,體溫≥39.5°C？,尿培養(yǎng)：男孩≤6月，女孩≤ 2歲大便培養(yǎng)：膿血便，白細胞>5/hpf胸片：如果疑有肺部體征血培養(yǎng)和用抗生素：所有體溫≥39.5°C的患兒所有體溫≥39.5°C，白分≥15000的患兒24小時后重新評估,門診處理退熱劑不用化驗或抗生素24小時后重新評估,,,,入院,,,

27、,,否,,是,,,3月-36月嬰兒發(fā)熱的診斷要點,尿常規(guī)加革蘭氏染色鏡檢，血常規(guī)加手工分類，血培養(yǎng)腰穿：如果有腦膜刺激癥，出血點或斑，中毒性表現(xiàn)，立刻作腰穿胸部X片：如有以下表現(xiàn)必須排除肺炎 氧飽和度 39.50 C 和白分> 20,000,3 月以上嬰兒發(fā)熱的治療要點,抗生素選擇:如疑為中耳炎或肺炎: 需針對肺炎鏈球菌，非分型嗜血流感桿菌，莫拉氏菌: 采用阿莫西林加克拉維酸, 頭孢曲松如疑為尿路感染或無明顯病灶

28、：需針對肺炎鏈球菌和流腦雙球菌，采用阿莫西林(80-100mg/kg/day),, 頭孢曲松肺炎鏈球菌菌血癥: 盡快重新評估, 如果外表尚可，至少需用一劑頭孢曲松治療,24小時內(nèi)復(fù)查要點,如果所有培養(yǎng)陰性: 體溫正常,無毒性外表，繼續(xù)仔細隨訪觀察如果血培養(yǎng)陰性：無毒性外表而繼續(xù)發(fā)熱，可以仔細隨訪觀察，考慮再次給頭孢曲松如果血培養(yǎng)陽性：收住院，全套嬰兒感染系統(tǒng)診治，全療程靜脈抗生素治療如果尿培養(yǎng)陽性:如患兒繼續(xù)發(fā)熱，收住院，全套

29、嬰兒感染系統(tǒng)診治，靜脈抗生素。如患兒體溫正常,無毒性外表，抗生素院外治療,陰性菌血癥,20% <3 歲的發(fā)熱嬰兒并無局部發(fā)熱病灶5% 無局部病灶發(fā)熱的嬰兒實為陰性菌血癥發(fā)熱的嬰兒表現(xiàn)健康并無中毒性外表，完全可以門診治療，但是血培養(yǎng)陽性。,3-36 月發(fā)熱兒童在HIB接種后陰性菌血癥病原,肺炎鏈球菌92% 其他8%沙門氏菌流腦雙球菌A族鏈球菌B族鏈球菌,Lee Arch Pediatr Adole

30、sc Med 1998;152:624,陰性菌血癥,肺炎鏈球菌菌血癥占了2/3 to 3/4的病例。發(fā)病高峰年齡6至24月往往高熱達(39.4ºC或103ºF)白分達(>15,000)未發(fā)現(xiàn)局部病灶,陰性菌血癥,陰性菌血癥,陰性菌血癥發(fā)生率較低，僅管白分是個敏感性和特異性均較高的檢驗，但是陽性預(yù)測率較低，因而血常規(guī)并不能區(qū)別發(fā)熱卻無局部病灶的嬰兒是否有菌血癥血培養(yǎng)仍然是金牌標(biāo)準(zhǔn)，盡管假陰性率和假陽性

31、率都較高，需費時24至48小時，還有的肺炎鏈球菌陰性菌血癥可能不治而愈。,陰性菌血癥,單憑經(jīng)驗應(yīng)用抗生素要針對肺炎鏈球菌，流腦雙球菌和嗜血流感桿菌阿莫西林 80-90mg/kg/day 阿莫西林+克拉維酸, 復(fù)方新諾明，第2代或第3代頭孢霉素，頭孢曲松 50-75mg/kg至要關(guān)鍵是緊密隨訪,感染性疾病的變化,八十年代初,頭孢曲松面市了長效第三代頭孢霉素取代了氨芐西林和氯霉素1988年起推出了嗜血性流感桿菌疫苗 導(dǎo)致兒童

32、發(fā)熱的三大細菌肺炎鏈球菌(肺炎,腦膜炎,中耳炎)大腸桿菌(尿路感染)嗜血性流感桿菌(腦膜炎,中耳炎)減少了 90-99%,感染性疾病的變化,肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗PCV7(Prevnar) 2000年FDA注冊成功，推出為 2 to 23月嬰兒普遍接種疫苗血清型 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F2歲以下兒童肺炎鏈球菌侵入性感染至少減少60%.,感染性疾病的變化,WHO估計全世界每年5歲以下兒童約有70萬

33、-100萬死于肺炎鏈球菌侵入性感染，該病成為頭號可免疫預(yù)防的兒童死亡率肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗PCV7(Prevnar) 免疫保護力達>97%, 因而肺炎鏈球菌侵入性感染將會減少達90%. 所以對于PCV-7 預(yù)防接種人群的血常規(guī)和抗生素治療將變得不那么重要。,肺炎鏈球菌侵入性感染發(fā)病率,3-36月發(fā)熱兒童發(fā)生陰性菌血癥的可能性,Baraff Pediatrics 1993;92:1Lee Arch Pediatr Adoles

34、c Med 1998;152:624,思考問題？,兒童發(fā)熱最常見的原因是？自限性的病毒感染,思考問題？,是否所有病人的發(fā)熱都應(yīng)該得到治療？錯誤。,思考問題？,給有水痘的兒童吃退燒藥會使發(fā)熱的癥狀延長？正確,思考問題？,哪些情況下發(fā)熱應(yīng)該進行處理？休克，伴有神經(jīng)或心肺疾病，體溫大于39度，存在可能導(dǎo)致發(fā)熱的疾病，為了緩解病人的不適,思考問題？,在評估一個兒童的情況時，觀察其一般狀態(tài)比發(fā)熱溫度的高低更為重要？正確。,思考問