小兒無局部癥狀發(fā)熱及處理原則

1、發(fā)熱,體溫≥38 ?C經(jīng)直腸測定無過度包裹的4-6小時(shí)內(nèi)未服過退熱劑 近日無免疫接種史,,過度包裹= 5 條褥子加1個(gè)帽子 20個(gè)過度包裹嬰兒的平均體溫+ 0.56 ?C 20個(gè)對(duì)照組嬰兒的平均體溫 - 0.04 ?C 其中 2個(gè)嬰兒的平均體溫達(dá) 38.0 ?C,,Pyrogenic activators外源性致熱原,,Endogenous pyrogen producing cells內(nèi)源性致熱原產(chǎn)生細(xì)胞,,Ther

2、moregulatory center體溫調(diào)節(jié)中樞,,,,Shivering 寒顫Skin vasoconstriction表皮血管收縮,,Heat production產(chǎn)熱,,Heat loss散熱,,SP elevated調(diào)定點(diǎn)上移,Central mediators releasing中樞性介質(zhì)釋放,EP production and releasing內(nèi)源性致熱原產(chǎn)生釋放,機(jī)制,如何正確評(píng)估發(fā)熱患兒,診斷要點(diǎn)年

3、齡中毒性表現(xiàn)詳細(xì)問病史仔細(xì)查體征選擇性化驗(yàn),是否住院？如何查驗(yàn)？如何治療？,,,兒科發(fā)熱的診治指南,出生-28天（新生兒期）,免疫功能不全，易感染擴(kuò)散臨床體征常不可靠新生兒腦膜炎10% 體檢正常，只有15%前囟凸出， 10-15% 頸項(xiàng)強(qiáng)直， 約20%不以發(fā)熱為前驅(qū)癥狀高度懷疑是重癥細(xì)菌感染的診斷要點(diǎn),新生兒期診斷要點(diǎn),重癥細(xì)菌感染的前驅(qū)癥狀：拒奶，溢奶，吐奶低熱或體溫不升嗜睡或煩躁呼吸暫?；蚶щy黃疸血壓偏

4、低腹部膨脹，腹瀉抽搐,新生兒期感染的危險(xiǎn)因素,早產(chǎn)兒胎膜早破 > 12 小時(shí)絨毛膜羊膜炎或產(chǎn)婦產(chǎn)前發(fā)熱泌尿系感染多胎妊娠缺氧 Apgar score < 6貧窮或年齡<20歲1/3-1/2新生兒感染并非有危險(xiǎn)因素！,新生兒期感染的危險(xiǎn)因素,篩查指標(biāo): 白細(xì)胞20,000, 中性粒細(xì)胞 10,000 血小板1, 肝功能指標(biāo)升高 (提示單純皰疹病毒感染),新生兒發(fā)熱處理原則,任何新生兒 38&#

5、186;C入院血培養(yǎng)尿培養(yǎng)—導(dǎo)尿或膀胱穿刺腰穿—腦脊液培養(yǎng)，細(xì)胞計(jì)數(shù)，蛋白和糖定量靜脈抗生素,29-90天嬰兒局部病灶的發(fā)熱,大部分兒童發(fā)熱是自限性病毒感染或可明確來源的細(xì)菌感染患兒發(fā)熱≥39°C（肛表）細(xì)菌性占 3-11%肺炎鏈球菌 70%嗜血性流感桿菌 15%大腸桿菌 11%非細(xì)菌性(病毒?)占≥ 89%,Rochester標(biāo)

6、準(zhǔn)/低危標(biāo)準(zhǔn),無毒性外表—最關(guān)鍵亦最困難既往健康, 足月兒，出生體重〉2.5公斤檢體未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染體征，除非中耳炎白分正常 5,000-15,000/mm3 桿狀核<1500/mm3 尿常規(guī)及革蘭氏染色正常如果腹瀉，必為非血性，白細(xì)胞 WBC<5/HP.如果有呼吸系統(tǒng)癥狀，胸片必為正常陰性預(yù)測率98.9%1-2.9% 仍發(fā)展為重癥細(xì)菌感染, 0.7%敗血癥, 0.14%腦膜炎.,29-90天嬰兒無局部病

7、灶的發(fā)熱 （≥38°C)的處理,處理：,外表健康,血檢白細(xì)胞<15,000，尿檢陰性，腦脊液白細(xì)胞記數(shù)<8,否,是,血、尿、腦脊液培養(yǎng)胸部X線片,如果疑有肺炎靜脈應(yīng)用抗生素,門診處理,選擇其一,選擇1血、尿、腦脊液培養(yǎng)頭孢曲松鈉50mg/kg24小時(shí)后重新評(píng)估,選擇2血、尿培養(yǎng)24小時(shí)后重新評(píng)估,,,,,,,,,入院,,,,,3月-36月嬰幼兒發(fā)熱,嬰幼兒敗血綜合癥 Infant sepsis sy

8、ndrome: 嬰幼兒3-36月 發(fā)熱 >39.5 ℃（肛表） 白細(xì)胞總數(shù)>15000 或 中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 >10,000,3月-36月嬰兒發(fā)熱的診斷要點(diǎn),如果嬰兒達(dá)到該3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，3%可能會(huì)發(fā)展成肺炎，如未及時(shí)治療， 3%可能會(huì)發(fā)展成腦膜炎8-12月嬰兒是菌血癥發(fā)病高峰年齡肺炎鏈球菌菌血癥發(fā)病高峰在1歲，逐漸減少肺

9、炎鏈球菌腦膜炎發(fā)病高峰在3-5月,3月至36月嬰兒無局部病灶的發(fā)熱 （≥38°C)的處理,處理：,是,否,血、尿、腦脊液培養(yǎng)胸片：如果疑有肺部體征靜脈應(yīng)用抗生素,體溫≥39.5°C（肛表）？,尿培養(yǎng)：男孩≤6月，女孩≤ 2歲大便培養(yǎng)：膿血便，白細(xì)胞>5/hpf胸片：如果疑有肺部體征血培養(yǎng)和用抗生素：所有體溫≥39.5°C的患兒所有體溫≥39.5°C，白分≥15000的患兒2

10、4小時(shí)后重新評(píng)估,門診處理退熱劑不用化驗(yàn)或抗生素24小時(shí)后重新評(píng)估,,,,入院,,,,,否,,是,,,外表有無中毒表現(xiàn)？,非甾體抗炎藥物,花生四烯酸代謝,感染或理化因素,,細(xì)胞膜,,花生四烯酸,磷酯酶A2,,皮質(zhì)激素,,脂氧合酶,白三烯(LTs),白細(xì)胞,血小板,羥基二十碳四烯酸,,環(huán)氧化酶,,NSAIDs,內(nèi)過氧化物合酶（PGG2 PGH2）,,,,,前列環(huán)素( PGI2 ),前列腺素( PGE1 , PGE2 ),血

11、栓素A2( TXA2 ),環(huán)氧合酶的生理病理功能,COX-1生成,COX-2產(chǎn)生,花生四烯酸,內(nèi)毒素細(xì)胞因子分裂素,,激活,,糖皮質(zhì)激素NSAIDs,抑制,炎癥部位－巨噬細(xì)胞－滑膜細(xì)胞－內(nèi)皮細(xì)胞－軟骨細(xì)胞－腸癌細(xì)胞,炎癥反應(yīng),生理作用,胃黏膜小腸腎臟血小板,,,,,,,NSAID作用機(jī)制,,花生四烯酸,環(huán)氧化酶,前列腺素,,,,,X,,炎癥、疼痛,維護(hù)腎及血小板功能,,保護(hù)胃、十二指腸粘膜,,,,,抗炎

12、鎮(zhèn)痛胃腸毒性腎毒性,現(xiàn)有的NSAID,{,（COX-1、2、3）,,,NSAID,,,,,COX-2：COX-1＜18,COX-2：COX-1=18～29,COX-2：COX-1=30～400,,,,布洛芬酮洛芬甲氧萘丙酸,,,美洛昔康尼美舒利雙氯芬酸鈉,塞來昔布,NSAIDs的副作用,上消化道反應(yīng) 20%肝臟毒性 特應(yīng)性反應(yīng)

13、 腎臟損害 3-5%血液系統(tǒng)損害 氨基比林（免疫性粒細(xì)胞減少癥）過敏性反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)損害其它,,小兒退熱藥物指南, 38. 5℃ 和( 或)出現(xiàn)明顯不適時(shí),建議采用退熱劑高熱時(shí)推薦應(yīng)用退熱劑與溫水擦身物理降溫法聯(lián)合退熱,3個(gè)月以上兒童常用退熱劑劑量,對(duì)乙酰氨基酚10~ 15mg/kg(每次< 600 mg)口服, 間隔時(shí)間≥4 h, 每天最多4次,最大劑量為2. 4 g/d ，

14、用藥不超過3 d。布洛芬5~ 10 mg/ kg(每次< 400 mg )，每6 h 1次,，每天最多4次，用藥不超過3 d 。,對(duì)嚴(yán)重持續(xù)性高熱建議采用退熱劑交替使用方法,先用布洛芬10 mg/kg- 1, 4 h后用對(duì)乙酰氨基酚15 mg/kg，每4 h交替使用。 。 先用對(duì)乙酰氨基酚12. 5 mg/kg ,4 h后用布洛芬5 mg/kg, 每4 h交替使用。 療程不超過3 d。,對(duì)乙酰氨基酚肝損害常見原因