0-5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理

1、,XX鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 XXX,0-5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理,,目 錄,,,,,,,,,,,,背景,相關(guān)定義,診斷建議,退熱處理,在我國，兒童感染性疾病列兒童主要死亡原因的前五位 ，對5歲以下兒童急性發(fā)熱的病因判斷與治療有利于降低兒童疾病的發(fā)生率與病死率 1,發(fā)熱是兒童最常見癥狀之一，同時(shí)也是最常見的急診及住院原因1,2,醫(yī)護(hù)人員在對兒童家長的疾病健康教育中擔(dān)任著十分重要的角色3,家長對發(fā)熱相關(guān)知識的缺乏及“發(fā)熱恐懼癥”

2、影響其對患兒的護(hù)理2,3,王藝, 萬朝敏. 中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版）.中國循證兒科雜志 2008,3(6):449-457Feverish illness in children. NICE Clinical Guideline 2007閔鵬.發(fā)熱兒童家長處置發(fā)熱行為的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志 2011,17(5):604-605,背 景,,目 錄,,,,,,,,,,,,背景,相關(guān)定義,診斷

3、建議,退熱處理,,,,,發(fā)熱,體溫升高超出1d中正常體溫波動的上限。以某個(gè)固定體溫值定義發(fā)熱過于絕對，但大多數(shù)醫(yī)學(xué)研究采用肛溫≥38℃為發(fā)熱，臨床工作中通常采用肛溫≥38℃或腋溫≥37.5℃定義為發(fā)熱。,急性發(fā)熱,發(fā)熱時(shí)間≤7d。,病因不明發(fā)熱,經(jīng)詳盡的病史詢問和體格檢查后，急性發(fā)熱的病因暫時(shí)不明確。,,引用,相關(guān)定義,一般情況良好,有兒科臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行體格檢查時(shí)，未發(fā)現(xiàn)包括呼吸、心率、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間和經(jīng)皮外周血氧飽和度在

4、內(nèi)的生命體征異常。,,,,,感染中毒癥狀,呼吸、心率、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、經(jīng)皮外周血氧飽和度等生命體征不穩(wěn)定，面色異常（蒼白或發(fā)紺），嗜睡，難以安撫的煩躁。,嚴(yán)重疾病,如延誤診斷或治療可能造成死亡或殘疾的發(fā)熱性疾病，包括：膿毒癥、菌血癥、細(xì)菌性腦膜炎、肺炎（各種病原體感染）、泌尿系統(tǒng)感染、胃腸炎、皮膚軟組織感染、化膿性骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、中耳炎，皰疹病毒感染、病毒性腦炎、病毒性腦膜炎、手足口病和川崎病。,嚴(yán)重細(xì)菌感染,包括：膿毒癥、敗

5、血癥、菌血癥、細(xì)菌性腦膜炎、細(xì)菌性肺炎、細(xì)菌性泌尿系統(tǒng)感染、細(xì)菌性胃腸炎、皮膚軟組織感染、化膿性骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和中耳炎。,,引用,相關(guān)定義,一般情況良好,有兒科臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行體格檢查時(shí)，未發(fā)現(xiàn)包括呼吸、心率、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間和經(jīng)皮外周血氧飽和度在內(nèi)的生命體征異常。,體溫測量建議,王藝, 萬朝敏. 中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版）.中國循證兒科雜志 2008,3(6):449-457,測量工具,,

6、,腋溫與肛溫至少相差0.5℃(II),耳溫與肛溫相差0.74-1.34℃(Ib),前額化學(xué)測溫與肛溫相差1.2℃（III）,各種測量方法體溫的差異,,目 錄,,,,,,,,,,,,背景,相關(guān)定義,診斷建議,退熱處理,發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)評估,,,,,,,,,,,診斷要點(diǎn),詳問病史,選擇化驗(yàn),仔細(xì)查體,中毒表現(xiàn),年齡特點(diǎn),如何治療？,是否住院？,縱使大部分出現(xiàn)發(fā)熱癥狀的兒童最終被診斷為輕微的、自愈性的疾病，仍然有部分兒童是嚴(yán)重疾病引起的

7、發(fā)熱。,臨床醫(yī)生需要通過早期評估，識別出危險(xiǎn)患兒，以便及時(shí)開始治療，降低疾病危害。,,,正確評估發(fā)熱患兒風(fēng)險(xiǎn),診斷過程應(yīng)注意尋找發(fā)熱病因,耶魯嬰兒觀察評分（YIOS）,兒童發(fā)熱臨床評估預(yù)警分級,王藝, 萬朝敏. 中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版）.中國循證兒科雜志 2008,3(6):449-457,提示嚴(yán)重疾病的相應(yīng)癥狀和體征,實(shí)驗(yàn)室檢查---細(xì)胞分類計(jì)數(shù)對細(xì)菌感染的診斷價(jià)值,王藝, 萬朝敏. 中國0至5歲兒童病

8、因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版）.中國循證兒科雜志 2008,3(6):449-457,一般情況良好的病因不明急性發(fā)熱新生兒發(fā)熱12h之后較12h之前行血常規(guī)檢查診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的敏感度和特異度更優(yōu),<3歲病因不明急性發(fā)熱兒童WBC<臨界值15×109/L或中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)<臨界值10×109/L時(shí)，診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的可能性小,實(shí)驗(yàn)室檢查---CRP在發(fā)熱患兒中的臨床診斷意義,一般情況良好的

9、病因不明急性發(fā)熱新生兒發(fā)熱12h之后較12h之前行CRP檢查診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的敏感度和特異度更優(yōu)（1D）,病因不明急性發(fā)熱兒童取CRP>臨界值20mg?L-1時(shí)，診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的可能性較??；取CRP>臨界值40mg?L-1時(shí)，診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的可能性較大，取CRP>臨界值80mg?L-1時(shí)，診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的可能性很大,重復(fù)檢測時(shí)間間隔建議為3天,,,,實(shí)驗(yàn)室檢查---降鈣素原(PCT)在發(fā)熱患兒中的臨床診斷意

10、義,兒童急性發(fā)熱臨床評估建議,,,,,,,,發(fā)熱程度作為單因素不考慮為嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)因素，但當(dāng)<3個(gè)月的嬰兒體溫?38℃、3-6個(gè)月的嬰兒體溫?39℃即作為高危因素之一,發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不作為預(yù)示嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)因素 ,但發(fā)熱五天以上要考慮川崎病等特殊疾病,發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)心率減慢或不齊建議作為嚴(yán)重疾病的預(yù)警因素之一（IV）,毛細(xì)血管充盈時(shí)間?3秒，可能提示存在嚴(yán)重疾病,<3歲病因不明急性發(fā)熱兒童，發(fā)熱時(shí)間≥2d泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)較高,

11、50%）、尿量減少（<4片尿布）和膽汁性嘔吐。,1,,,2,3,4,5,6,,小于3個(gè)月的發(fā)熱患兒的臨床評估建議,,觀察和記錄體溫、心率、呼吸頻率,對于有呼吸道癥狀和體征者予以胸片檢查,腰穿檢查適應(yīng)于： --新生兒/1-3個(gè)月患兒：一般情況不佳者 --1-3個(gè)月患兒：實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(血常規(guī)、CRP 或PCT)陽性,如WBC15×109/L,發(fā)熱超過38℃的新生兒需要住院，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),常規(guī)行尿常規(guī)除外

12、泌尿道感染,有腹瀉癥狀需做糞常規(guī)及大便培養(yǎng),,目 錄,,,,,,,,,,,,背景,相關(guān)定義,診斷建議,退熱處理,發(fā)熱對人體的影響,本質(zhì)上發(fā)熱不是一種疾病 是一種防御機(jī)制,增強(qiáng)免疫功能抑制病原微生物,增加基礎(chǔ)代謝率改變神經(jīng)功能增加心肺負(fù)荷影響消化功能,發(fā)熱對機(jī)體具有免疫促進(jìn)作用,,,體溫升高對病原體具有抑制作用,,,退熱處理需考慮的臨床問題,什么情況下需要退熱處理?,什么情況下選擇物理降溫?,退熱藥物的選用及其注意事項(xiàng)？,退

13、熱劑能否有效預(yù)防熱性驚厥的發(fā)生？,什么情況下需要退熱處理,王藝, 萬朝敏. 中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版）.中國循證兒科雜志 2008,3(6):449-457,關(guān)于物理降溫,美國兒科學(xué)會（AAP）,,中國,,不建議物理降溫的原因,與單獨(dú)服用退燒藥比較：溫水擦浴+退燒藥無法顯著加快退燒進(jìn)程，反而會給孩子帶來明顯的不適感。目前也沒有證據(jù)表明溫水擦浴+退燒藥能有效地防止高熱驚厥的發(fā)生。,僅進(jìn)行溫水擦浴對退燒毫無作

14、用。,物理降溫（如冰敷、溫水擦浴、酒精擦浴）可能導(dǎo)致皮膚血管收縮（不利于散熱）、寒戰(zhàn)、交感神經(jīng)興奮（例如心跳加快、血壓升高），最主要時(shí)引起不舒服。,酒精擦浴可導(dǎo)致孩子死亡，應(yīng)禁止使用。,美國多項(xiàng)研究表明,什么情況下選擇物理降溫,3個(gè)月內(nèi)的嬰兒建議采用物理降溫的方法,急性發(fā)熱時(shí)推薦選用溫?zé)岵肷砗?或)減少衣物等物理降溫方法,物理降溫退熱效果不及退熱劑,可作為輔助退熱方法,物理降溫與退熱劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí),體溫下降速度快于單用退熱劑高熱時(shí)推薦

15、應(yīng)用退熱劑同時(shí)聯(lián)合溫?zé)岵肷淼奈锢斫禍胤椒?冰水灌腸造成患兒寒戰(zhàn)、血管收縮、能量消耗及常有較嚴(yán)重的不適感, 不推薦用冰水灌腸退熱,除非臨床出現(xiàn)超高熱,退熱藥物如何選用？,退熱藥物,可致中性粒細(xì)胞數(shù)減少，兒童不推薦應(yīng)用,與其他退熱劑退熱效果相當(dāng)，但增加胃潰瘍和胃出血風(fēng)險(xiǎn)；影響血小板功能，增加出血概率；兒童患病毒感染性疾病時(shí)，增加Reye綜合征風(fēng)險(xiǎn)。不推薦阿司匹林作為退熱劑在兒童中應(yīng)用。,不良反應(yīng)有低體溫、胃腸出血和無癥狀肝酶升高；

16、對乙酰水楊酸或其他非甾體抗炎藥過敏者禁用因該藥引起多起嚴(yán)重不良反應(yīng)，葡萄牙、愛爾蘭等國家已終止或限制該藥的應(yīng)用。,鑒于缺乏糖皮質(zhì)激素作為退熱劑的任何國內(nèi)外研究證據(jù)和文獻(xiàn)報(bào)道，反對使用糖皮質(zhì)激素作為退熱劑用于兒童退熱!,急性發(fā)熱的退熱處理推薦藥物：對乙酰氨基酚與布洛芬為患兒最常用的退熱劑。,目前只有對乙酰氨基酚和布洛芬被以下指南推薦用于兒童發(fā)熱處理,乙酰氨基酚和布洛芬推薦劑量及使用方法,王藝, 萬朝敏. 中國0至5歲兒童病因不明的急性

17、發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版）.中國循證兒科雜志 2008,3(6):449-457,推薦口服對乙酰氨基酚，劑量每次15mg/kg，2次用藥的最短間隔時(shí)間為6h。,推薦使用對乙酰氨基酚或布洛芬，布洛芬的劑量為每次10mg/kg，2次用藥的最短間隔6～8h。,,目前只有對乙酰氨基酚和布洛芬被以下指南推薦用于兒童發(fā)熱處理,布洛芬 10mg/kg,對乙酰氨基酚 15mg/kg,對乙酰氨基酚 12.5mg/kg,布洛芬 5mg/kg,每4h

18、交替使用療程不超過3d,,,4h,,使用乙酰氨基酚和布洛芬的注意事項(xiàng),在患兒低血容量情況下，使用布洛芬退熱，增加腎損害的機(jī)會,在水痘時(shí)使用布洛芬后，發(fā)現(xiàn)A組鏈狀球菌的感染有所增加（Ib）,布洛芬與阿司匹林有交叉過敏，故對阿司匹林過敏的兒童禁用;,G6PD缺乏癥可以使用,對乙酰氨基酚的不良反應(yīng)與超劑量有關(guān)。指6歲以下兒童單次劑量超過:200mg/kg，或150mg/kg超過2天；100mg/kg超過3天,過量用N-乙酰半胱氨酸解毒,G6

19、PD缺乏癥避免使用,3個(gè)月內(nèi)的嬰幼兒是否應(yīng)用退熱劑，沒有RCT研究，建議采用物理降溫方法（IV）,對乙酰氨基酚用于新生兒止痛的RCT研究表明，75例新生兒研究期間（3d）未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng),布洛芬用于早產(chǎn)兒和新生兒動脈導(dǎo)管未閉的RCT研究和系統(tǒng)評價(jià)，均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生,02,03,01,3個(gè)月內(nèi)的嬰幼兒如何使用退熱劑,王藝, 萬朝敏. 中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版）.中國循證兒科雜志 2008,3(6):449