關(guān)于斜視診斷和治療中的一些常見(jiàn)問(wèn)題的討論

1、關(guān)于斜視診斷和治療中常見(jiàn)問(wèn)題的討論,北京同仁眼科中心 吳 曉,,斜視是兒童中多發(fā)的眼病之一。近年我國(guó)斜視與小兒眼科專業(yè)飛速發(fā)展。,基礎(chǔ)和臨床研究,MRI研究發(fā)現(xiàn)“pulley”斜視的數(shù)字化模型探討共同性斜視的病因斜視患者雙眼視覺(jué)損害的規(guī)律融合功能發(fā)育不全是間歇性外斜視發(fā)病機(jī)制的主要因素對(duì)斜視這一疾病的本質(zhì)有更深的認(rèn)識(shí),臨床工作,本專業(yè)疾病診治的統(tǒng)一和規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)： 《弱視的定義、分類、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》 《斜

2、視的分類》 《斜視療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》水平參差不齊，需要加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)和研究，結(jié)合臨床實(shí)踐，不斷總結(jié)提高。,斜視診斷和治療中的常見(jiàn)問(wèn)題,一、掌握斜視的檢查方法，正確診斷不同類型的斜視。 掌握各種不同類型斜視的臨床特點(diǎn)，掌握斜視的檢查方法和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，熟悉這些檢查方法的基本原理，才能作出正確的診斷。,（一）斜視度,調(diào)節(jié)性集合引起眼位變化。 間歇性內(nèi)斜視：看遠(yuǎn)正位，看近內(nèi)斜視； 或注視近距離的調(diào)節(jié)視標(biāo)時(shí)才

3、出現(xiàn)內(nèi)斜視。間歇性外斜視：遮蓋后、看遠(yuǎn)處6米或更遠(yuǎn)目標(biāo)、強(qiáng)光下才出現(xiàn)外斜視，而看近時(shí)正位。 單眼視力較雙眼視力好：看近時(shí)，使用調(diào)節(jié)性集合和融合性集合控制外斜視。看遠(yuǎn)時(shí)用調(diào)節(jié)性集合，表現(xiàn)為看遠(yuǎn)正位，過(guò)度調(diào)節(jié)，遠(yuǎn)視力降低。,（二）復(fù)視,生理性：建立深度覺(jué)、立體視覺(jué)的基礎(chǔ)；病理性：出現(xiàn)在因各種原因引起的眼位偏斜，麻痹性斜視和共同性斜視的早期。 1．機(jī)理：當(dāng)眼位偏斜時(shí)，外界的同一目標(biāo)將落在注視眼的黃斑中心凹和斜視眼的中

4、心凹旁的視網(wǎng)膜，即落在雙眼視網(wǎng)膜的非對(duì)應(yīng)點(diǎn)上，從而產(chǎn)生復(fù)視。,,當(dāng)外界的不同目標(biāo)落在兩眼的中心凹，視覺(jué)中樞接收不同的像，無(wú)法將其融合成單一像，引起視覺(jué)的混淆（confusion）,,2．復(fù)視的分析方法復(fù)視像檢查原理：戴紅鏡片分離雙眼，光源分別刺激注視眼的黃斑中心凹和斜視眼中心凹旁的視網(wǎng)膜，內(nèi)斜視引起同側(cè)復(fù)視，外斜視引起交叉復(fù)視。,,分析復(fù)視像：復(fù)像分離最遠(yuǎn)的方向?yàn)槁楸约∽饔玫姆较?，周邊物像屬麻痹眼。垂直?fù)視合并水平復(fù)視：診斷麻痹的

5、垂直肌應(yīng)觀察垂直方向的復(fù)像距離在哪個(gè)方位最大。,右眼外直肌麻痹,右眼內(nèi)斜視。水平同側(cè)復(fù)視，向右側(cè)看分離最大，周邊象屬右眼。,右眼上斜肌麻痹,右眼上斜視。垂直復(fù)視，向左下方分離最大，右眼象在周邊。,,Hess屏和Lancaster屏檢查法原理：用紅綠眼鏡分離雙眼，紅燈、綠燈二個(gè)投射器，分別刺激雙眼的黃斑中心凹，紅光為右眼戴紅鏡片所見(jiàn)，綠光為左眼戴綠鏡片所見(jiàn)。雙眼黃斑中心凹為視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)，其視覺(jué)方向與眼位相符，所以內(nèi)斜視為交叉復(fù)視，外斜

6、視為同側(cè)復(fù)視。,右眼外直肌麻痹,,右眼上斜肌麻痹,,兩類檢查方法的原理不同，不能用同樣的方法分析結(jié)果，否則會(huì)得出錯(cuò)誤的診斷。,3．復(fù)視的可能原因,麻痹性斜視：先天性：通常有代償頭位，后天性：以復(fù)視為主要癥狀。 部分先天性上斜肌麻痹：幼年有頭位傾斜代償，保持一定雙眼視，年長(zhǎng)后可出現(xiàn)復(fù)視。在排除了獲得性的病因之后，仍應(yīng)診斷為先天性麻痹性斜視。,,共同性斜視：兒童發(fā)病初期，復(fù)視——單眼抑制，經(jīng)過(guò)短暫。間歇性斜視。急性共

7、同性內(nèi)（外）斜視，成人或大齡兒童，復(fù)視不消失，視標(biāo)距離越遠(yuǎn)復(fù)像距離越大，各個(gè)方位均相等，眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙。斜視性弱視治療后，抑制和異常對(duì)應(yīng)消除。,二、早期手術(shù)的意義和適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)的確定,重視兒童斜視弱視的早期干預(yù)。斜視手術(shù)規(guī)范已完成，早期手術(shù)成功率增加。斜視兒童手術(shù)的年齡普遍提前，增加了獲得完善的雙眼視覺(jué)的機(jī)會(huì)。由于斜視的根本病因尚未確定及這一疾病的復(fù)雜性，對(duì)于影響預(yù)后的諸多因素在兒童早期尚不能肯定，使得早期手術(shù)的預(yù)后更加不肯

8、定，再次手術(shù)的機(jī)會(huì)較高。,㈠手術(shù)時(shí)機(jī)的確定,最佳的治療時(shí)機(jī)：是臨床斜視學(xué)家研究的課題。目的：恢復(fù)或重建正常的雙眼視覺(jué)功能。建立正常雙眼視覺(jué)的條件：1．雙眼視力相近或者相等，2．具有雙眼同時(shí)注視同一目標(biāo)的能力，3．眼外肌正常的協(xié)同作用，4．具有正常的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，5．具有完善的融合功能：同時(shí)視，融合，立體視。,,不具備這些條件，早期手術(shù)并不能獲得理想的雙眼單視，還有可能形成微小斜視，單眼抑制和頑固的弱視。針對(duì)不同類型斜視和不

9、同的患兒有相應(yīng)的手術(shù)適應(yīng)證。,,兒童雙眼視覺(jué)的發(fā)育與視銳的發(fā)育是相伴隨的。早期研究：嬰兒的雙眼視覺(jué)發(fā)育開(kāi)始于生后4個(gè)月。敏感期在1～3歲。成熟期約在5～7歲。9～11歲才能達(dá)到成人水平。,,早期發(fā)病的斜視患兒由于早期的雙眼視覺(jué)的發(fā)育受到了阻礙，盡管在出生后6～8個(gè)月進(jìn)行手術(shù)，但僅能夠達(dá)到通過(guò)Worth四點(diǎn)試驗(yàn)，有粗大的立體視和周邊融合，或最終為微小斜視。即亞正常的雙眼視覺(jué)。,,1．先天性內(nèi)斜視：在出生后6～8個(gè)月進(jìn)行手術(shù)結(jié)果與

10、在2歲時(shí)手術(shù)的患兒比較并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。一旦能夠雙眼交替注視，說(shuō)明雙眼視力相等或相近，斜視度穩(wěn)定，即應(yīng)手術(shù)，以期獲得亞正常的雙眼視覺(jué)。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)建議的手術(shù)年齡為18個(gè)月齡。,,其他類型的后天性內(nèi)斜視，發(fā)病時(shí)間較晚，雙眼視覺(jué)得到一定的發(fā)育，術(shù)后有可能獲得更好的功能結(jié)果，因而強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)，但應(yīng)去除調(diào)節(jié)因素。,,2．調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：內(nèi)斜視合并遠(yuǎn)視：均應(yīng)戴全矯鏡觀察。戴鏡后內(nèi)斜度可能完全消失或減小，即為屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視或部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。根

11、據(jù)戴鏡殘留的斜視度進(jìn)行手術(shù)。常合并弱視，如不及時(shí)配戴遠(yuǎn)視鏡，非調(diào)節(jié)因素增加，可發(fā)展為非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，弱視也未得到治療，貽誤治療時(shí)機(jī)。,,非屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：高AC/A。看近斜視度大于看遠(yuǎn)斜視度，AC/A比率>6?？s瞳劑：副作用，多數(shù)患者不能堅(jiān)持。雙光鏡：漸變多焦點(diǎn)鏡片可替代，減少患者看近時(shí)使用的調(diào)節(jié)及其誘發(fā)的集合作用。無(wú)效時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)。增量?jī)?nèi)直肌后徙術(shù)已被多數(shù)人應(yīng)用并取得較好的效果。,,對(duì)所有內(nèi)斜視患者不加選擇的一律施行

12、手術(shù)矯正，在調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視中是不恰當(dāng)?shù)?。有些患者裸眼視力尚好，不愿戴鏡，手術(shù)可獲得暫時(shí)的正位，但破壞了正常的調(diào)節(jié)-集合的關(guān)系，可有視疲勞。年長(zhǎng)后需要配鏡時(shí)，眼位又可能偏斜。,,3．間歇性外斜視：最佳手術(shù)年齡一直有爭(zhēng)議。Parks和Knapp等：早期手術(shù)。當(dāng)間歇性外斜視已確診，而外斜視逐漸發(fā)展時(shí)即應(yīng)手術(shù)。4歲前手術(shù)對(duì)兒童的雙眼視覺(jué)的恢復(fù)比4歲后手術(shù)更好。延期手術(shù)會(huì)加深抑制程度，減小融合范圍，手術(shù)的失敗率更高。,,Jampolsky,

13、Burian及von Noorden等：延期手術(shù)。對(duì)視覺(jué)尚未成熟的兒童行手術(shù)，術(shù)后過(guò)矯可能大，連續(xù)性內(nèi)斜視引起弱視和喪失立體視。研究表明，間歇性外斜視患者的遠(yuǎn)、近立體視功能的損害程度不同。發(fā)現(xiàn)近立體視保存者占98.5%，遠(yuǎn)立體視保存者僅占16.7%?；颊呖催h(yuǎn)的融合功能最早喪失。,,間歇性外斜視患兒在4歲手術(shù)較大齡組能夠獲得更好的功能預(yù)后。最近的調(diào)查：間歇性外斜視手術(shù)后的雙眼視覺(jué)恢復(fù)與發(fā)病年齡有關(guān)，與手術(shù)年齡無(wú)關(guān)。出生早期發(fā)病的兒童雖

14、然早期手術(shù)，術(shù)后雙眼功能仍較發(fā)病較晚的兒童差。,,發(fā)病機(jī)制：融合功能發(fā)育不全。用雙眼視覺(jué)功能監(jiān)測(cè)斜視的進(jìn)展，當(dāng)立體視受損，融合功能減退，斜視越來(lái)越明顯，或變?yōu)楹愣ㄐ酝庑币晻r(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)。術(shù)前應(yīng)充分評(píng)價(jià)患者的雙眼視覺(jué)狀態(tài)，以了解其術(shù)后的轉(zhuǎn)歸。對(duì)暫時(shí)不具備手術(shù)條件的患者：非手術(shù)療法。如：矯正屈光不正，治療弱視，調(diào)整調(diào)節(jié)與集合的關(guān)系，穩(wěn)定眼位，使患者盡早具備手術(shù)條件。,,4．麻痹性斜視先天性：一條或多條眼外肌麻痹，運(yùn)動(dòng)受限，容易形成單

15、眼抑制和弱視，特別是發(fā)生在生后早期的，在診斷明確后盡早手術(shù)，對(duì)防治弱視有利。,,后天性：發(fā)病早期應(yīng)進(jìn)行全面檢查，尋找原發(fā)病因，進(jìn)行治療。此期麻痹肌的功能可能有部分恢復(fù)。6個(gè)月后根據(jù)斜視恢復(fù)的情況決定是否手術(shù)。過(guò)早進(jìn)行手術(shù)可能因病情尚未穩(wěn)定不能獲得肯定的效果，影響再次手術(shù)效果。,,有關(guān)不同類型斜視的最佳手術(shù)年齡的研究，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法，進(jìn)行前瞻性的、隨機(jī)的對(duì)照研究，以獲得有說(shuō)服力的證據(jù)。,三、斜視合并弱視的治療,是否先行手術(shù)能夠利于弱視

16、治愈？需要深入的研究。單眼弱視不經(jīng)過(guò)遮蓋不能使弱視眼的視力提高已經(jīng)被公認(rèn)。對(duì)于單眼性弱視的患者應(yīng)該先行手術(shù)矯正斜視，還是先治療弱視，再進(jìn)行斜視矯正手術(shù)？多數(shù)人認(rèn)為應(yīng)盡快提高弱視眼的視力，使之具備建立正常雙眼視的條件后，盡早施行手術(shù)矯正眼位。美容正位的應(yīng)擇期手術(shù)。,,先行手術(shù)，術(shù)后雙眼視力不等，仍不能建立完善的雙眼視。術(shù)后治療弱視還要繼續(xù)遮蓋單眼，不利于雙眼單視的建立。手術(shù)后從外觀上認(rèn)為患兒的斜視已經(jīng)治愈，不再繼續(xù)隨診，貽誤了弱

17、視的治療?？赡馨l(fā)生弱視眼的連續(xù)（廢用）性外斜。,四、治療方法中的一些問(wèn)題,1．集合訓(xùn)練（筆尖訓(xùn)練）治療經(jīng)過(guò)觀察，認(rèn)為對(duì)控制眼位無(wú)效。誘發(fā)過(guò)度的自主性集合，但不能改善融合功能?；颊咄ㄟ^(guò)自主性集合和調(diào)節(jié)性集合控制眼位，可誘發(fā)假性近視，產(chǎn)生視疲勞。當(dāng)患者年齡漸大，調(diào)節(jié)與集合能力減低，視疲勞更加明顯。手術(shù)：在術(shù)中過(guò)矯，或因集合掩蓋了實(shí)際的斜視度，使手術(shù)低矯。主張?jiān)陂g歇性外斜視手術(shù)前不使用集合訓(xùn)練。,,2．外直肌超常（長(zhǎng)）量后徙從眼

18、運(yùn)動(dòng)生理的角度看，不利于雙眼共同運(yùn)動(dòng)。新的外直肌止點(diǎn)超過(guò)了眼球的功能赤道部后，其收縮僅起到將眼球向后牽拉的作用，而眼球的外轉(zhuǎn)將會(huì)受到限制。術(shù)后可出現(xiàn)外轉(zhuǎn)受限，甚至向側(cè)方注視時(shí)有復(fù)視。術(shù)前有在側(cè)方注視時(shí)斜視度減小（側(cè)方注視的非共同性），行外直肌超常量后徙，更加容易產(chǎn)生外轉(zhuǎn)受限和復(fù)視。,,內(nèi)直?。河型瑯拥膯?wèn)題。報(bào)告用測(cè)定眼球軸長(zhǎng)計(jì)算功能赤道部的位置，以此設(shè)計(jì)內(nèi)直肌后徙的最大量。但并不是所有內(nèi)直肌都能夠后徙6～8mm。應(yīng)結(jié)合患者的內(nèi)斜

19、度，遠(yuǎn)視程度，AC/A比率，年齡及內(nèi)直肌止端的位置綜合考慮內(nèi)直肌的后徙量。合理的手術(shù)設(shè)計(jì)不僅要考慮到眼位的矯正，還應(yīng)該考慮眼球運(yùn)動(dòng)的共同性。,,對(duì)于斜視手術(shù)的效果評(píng)價(jià)：眼位的矯正，雙眼視功能的恢復(fù)。近年來(lái)有關(guān)斜視手術(shù)的報(bào)告重視了這點(diǎn)，還有許多相關(guān)的問(wèn)題尚待研究。已有完整的斜視檢查方法，應(yīng)向廣大基層醫(yī)院推廣。制定全國(guó)統(tǒng)一的診療規(guī)范，使用規(guī)范化的診斷程序和統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，提高對(duì)斜視的診斷和治療水平。,謝 謝,2005 -