內(nèi)淋巴囊迷路手術(shù)

1、內(nèi)淋巴囊手術(shù)(endolymphatic sac surgery，ESS),內(nèi)淋巴囊解剖,,位于骨迷路后外側(cè)的后顱窩硬腦膜之中，對(duì)調(diào)節(jié)迷路壓力起重要作用。內(nèi)淋巴管和內(nèi)淋巴囊系統(tǒng)是單一管性結(jié)構(gòu)，由2mm長(zhǎng)的單腔管和由相互連通的管、池和濾泡構(gòu)成的復(fù)合結(jié)構(gòu)（淋巴囊）構(gòu)成。內(nèi)淋巴囊近端部分在前庭導(dǎo)水管內(nèi)，為骨內(nèi)部分，內(nèi)淋巴囊骨外部分位于前庭導(dǎo)水管外口外的遠(yuǎn)側(cè)。,內(nèi)淋巴囊解剖,,內(nèi)淋巴囊解剖,,內(nèi)淋巴囊手術(shù)歷史,1927年法國人Portman

2、創(chuàng)建內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)1954年Yamakawa和Naito對(duì)手術(shù)做了改進(jìn)， 在內(nèi)淋巴囊和腦脊液之問進(jìn)行分流William House利用手術(shù)顯微鏡和現(xiàn)代耳科技術(shù)，使手術(shù)更安全，并在切開引流處放置Tenon管以確保其開放。,內(nèi)淋巴囊手術(shù)歷史,1966年，Shea將Teflon引流條置于內(nèi)淋巴囊和乳突腔之間。瑞典的Stahle(1975)和美國的Arenberg (1976)首次置入“內(nèi)耳活瓣”，在內(nèi)淋巴囊里放入硅樹脂單向活瓣，

3、并延伸到乳突腔。Paparella和Hanson在內(nèi)淋巴囊和乳突腔之間放置T形硅膠管支架。1987年，Brackmann和Nissen報(bào)道了內(nèi)淋巴囊蛛網(wǎng)膜下腔分流和乳突腔分流兩種手術(shù)效果之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。,內(nèi)淋巴囊手術(shù)歷史,七、八十年來，內(nèi)淋巴囊手術(shù)方法已達(dá)10余種，其基本類型有兩種：內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)；內(nèi)淋巴囊分流術(shù)(與乳突或蛛網(wǎng)膜下腔分流),手術(shù)適應(yīng)癥,①單側(cè)耳鳴，低頻聽力損失30dB以下，發(fā)作眩暈型梅尼埃病，保守治療無效；②

4、難治性梅尼埃病患者，系統(tǒng)性藥物治療無效；③雙耳梅尼埃病患者。,梅尼埃病內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)基礎(chǔ),1927年Guild ：內(nèi)淋巴囊是內(nèi)淋巴引流的部位 1938年Hallpike ：梅尼埃病的病理形態(tài)學(xué)特征為膜迷路積水1943年Altmann ：內(nèi)淋巴的產(chǎn)生和吸收出現(xiàn)問題就會(huì)導(dǎo)梅尼埃病1967年 Kimura ：內(nèi)耳積水的動(dòng)物模型,手術(shù)禁忌證,①患耳為唯一聽力耳者(慎用)；②中晚期患者，聽力喪失嚴(yán)重，甘油試驗(yàn)陰性者；③嚴(yán)重內(nèi)耳畸形，M

5、ondini畸形、大前庭水管 綜合征等；④中耳有炎癥患者,手術(shù)方法,完成乳突輪廓化，磨出水平半規(guī)管和后半規(guī)管輪廓在后半規(guī)管后下、Donaldson線下方和乙狀竇之前區(qū)域打開后顱窩腦板，顯露內(nèi)淋巴囊，即可減壓若切開內(nèi)淋巴囊，放置硅膠片或管，使內(nèi)淋巴囊和乳突或蛛網(wǎng)膜下腔相通，即為引流術(shù)最后是鼓膜置管，以便進(jìn)行中耳腔抽吸和促進(jìn)中耳腔通氣，防止肉芽和瘢痕堵塞，引起癥狀反復(fù),手術(shù)要點(diǎn),①內(nèi)淋巴囊定位是完成手術(shù)的關(guān)鍵，內(nèi)淋巴囊通常

6、位于后半規(guī)管后下，找到內(nèi)淋巴管的出口即可找到內(nèi)淋巴囊，呈灰白色，較正常腦膜組織厚；②乳突氣化不良和乙狀竇前位使竇前間隙狹窄很常見：應(yīng)徹底切除乳突，同時(shí)行乙狀竇減壓，以暴露內(nèi)淋巴囊；③嚴(yán)格控制骨面滲血，防止術(shù)后血性滲出物填 滿乳突腔，引發(fā)纖維化，影響手術(shù)療效。,手術(shù)并發(fā)作,①感音神經(jīng)性聽力損失（術(shù)中損傷半規(guī)管或術(shù)后發(fā)生迷路感染）；②面癱（術(shù)中損傷面神經(jīng)乳突段）；③腦膜損傷；④腦脊液耳漏；⑤乙狀竇損傷；⑥頸靜脈球損傷；

7、⑦腦膜炎；⑧顱內(nèi)血腫。,手術(shù)效果,① Telischi報(bào)告234例內(nèi)淋巴囊手術(shù)，隨訪10年以上，63％僅行一次手術(shù)即獲長(zhǎng)期療效，13％曾再次行分流術(shù)，4％行兩次以上分流術(shù)，余20％因分流術(shù)無效而行其它手術(shù)②Gialloli報(bào)道454例內(nèi)淋巴囊手術(shù)病例中，65％以及26例唯一有聽力耳手術(shù)病人取得了良好的遠(yuǎn)期效果。③盧永德報(bào)告手術(shù)24例，隨訪3年，眩暈控制率達(dá)80％，但聽力有進(jìn)行性減退趨勢(shì)；王正敏和張玉梅報(bào)告67例，眩暈好轉(zhuǎn)率79．2

8、。,迷路切除術(shù)（labyrinthectomy）,手術(shù)原則,迷路切除術(shù)的原則：完全清除患側(cè)所有前庭外周感覺器的感受上皮，以及支配該感受器的外周神經(jīng)纖維，以阻斷患側(cè)前庭神經(jīng)沖動(dòng)信號(hào)的傳入，達(dá)到治愈眩暈的目的，通過中樞代償作用，達(dá)到消除眩暈癥狀的目的。,手術(shù)路徑,目前術(shù)式有兩種：外耳道徑路迷路切除術(shù)乳突徑路迷路切除術(shù),外耳道徑路迷路切除術(shù),（1）耳道內(nèi)切口，暴露中耳腔：行耳道內(nèi)切口，分離鼓膜耳道皮瓣，進(jìn)入鼓室腔，除去后上部分骨性鼓環(huán)和

9、外耳道后上方部分骨質(zhì)，暴露前庭窗區(qū)和圓窗區(qū)（2）打開前庭，清除病變：切斷鐙骨肌，分離砧鐙關(guān)節(jié)，用鉤針摘除鐙骨。如砧骨長(zhǎng)腳影響操作，可先將砧骨或砧骨長(zhǎng)腳切除。用吸引器對(duì)準(zhǔn)前庭窗吸引迷路內(nèi)積膿及膜迷路。再將鉤針伸入前庭，去除橢圓囊、球囊及其他內(nèi)耳膜性碎片。,外耳道徑路迷路切除術(shù),（3）用微型電鉆磨除前庭窗和圓窗之間鼓岬的骨質(zhì)。先在兩窗前部磨溝，后磨開后部骨質(zhì)，用鉤針取出鼓岬骨質(zhì)，使耳蝸底轉(zhuǎn)及前庭廣泛暴露。將直角鉤針伸入前庭窗，向前上方去除

10、前半規(guī)管壺腹，向正上方去除外半規(guī)管壺腹，向后下方去除后半規(guī)管壺腹，向前磨開耳蝸并吸除之，亦可用鉤針以棉球試擦，使病變組織及感覺上皮完全清除（4）術(shù)腔沖洗、填塞。用清毒生理鹽水沖洗后，前庭內(nèi)滴入無水乙醇，并填入浸以鏈霉素或慶大霉霉素、新霉素的明膠海綿。中耳腔內(nèi)填入明膠海綿碎片，鼓膜耳道皮瓣復(fù)位，外耳道內(nèi)填入碘仿紗條。,乳突徑路迷路切除術(shù),（1）做耳內(nèi)切口或耳后切口，行常規(guī)乳突根治術(shù)，做到“輪廓化”，顯露3個(gè)半規(guī)管的外形、乙狀竇、竇腦膜角

11、、二腹肌嵴、前庭窗、圓窗及鼓岬（2）切開半規(guī)管：將外半規(guī)管磨開，向前達(dá)壺腹，向后、向下至后半規(guī)管繞過處。于外半規(guī)管的上方，磨開前半規(guī)管及其壺腹，磨開位置應(yīng)于前半規(guī)管的下部，若于其上部磨開易損傷硬腦膜板。于外半規(guī)管的后下、乙狀竇骨板的前方，磨開后半規(guī)管及其壺腹，磨開位置應(yīng)于后半規(guī)管的前部，若向后磨易損傷乙狀竇。切開這3個(gè)彎曲的半規(guī)管，用細(xì)鉤針及吸引管去除膜迷路及其壺腹,乳突徑路迷路切除術(shù),（3）切開前庭：將鐙骨自前庭窗取出，用鉆頭擴(kuò)大前

12、庭窗，去除兩窗間骨質(zhì)，以鉤針及吸引管伸入前庭，去除橢圓囊、球囊及其囊斑（4）切開耳蝸：自前庭窗向前除去鼓岬外層骨質(zhì)，暴露蝸管，沿基底轉(zhuǎn)向前磨開蝸管，暴露蝸軸。清除病灶，但注意勿傷耳蝸底，以免通入內(nèi)耳道引起腦脊液漏。至此，3個(gè)半規(guī)管開放，前庭及耳蝸暴露，病變清除，成為一相通的術(shù)腔（5）術(shù)腔沖洗、填塞：術(shù)腔用消毒生理鹽水沖洗后，迷路骨腔內(nèi)滴入無水乙醇，填入浸有鏈霉素或慶大霉霉素、新霉素的明膠海綿。外覆蓋游離顳肌筋膜。手術(shù)腔按乳突手術(shù)常規(guī)

13、處理,手術(shù)適應(yīng)證,①.內(nèi)科治療失敗的病人 在給予利尿劑、前庭鎮(zhèn)靜劑、血管擴(kuò)張劑等藥物對(duì)癥治療后，仍不能控制眩暈發(fā)作和進(jìn)行性聽力減退。一般經(jīng)過1年以上的保守治療無效者，方可考慮手術(shù)治療。②.晚期病人耳蝸功能完全損失，耳鳴嚴(yán)重。聽力重度損傷，仍不能控制眩暈發(fā)作，應(yīng)考慮破壞性手術(shù)。,手術(shù)適應(yīng)證,③.內(nèi)淋巴囊手術(shù)后眩暈消除1年以上，眩暈癥狀又復(fù)發(fā)而聽力仍有實(shí)用水平，可能囊內(nèi)引流口封閉或堵塞，再次引流或換管后癥狀可消失。如癥狀復(fù)發(fā)而聽

14、力已很差，可行破壞性手術(shù)。④.內(nèi)淋巴囊手術(shù)后，眩暈癥狀繼續(xù)存在未能緩解，若病人聽力仍在實(shí)用水平，可考慮經(jīng)顱中窩或迷路后前庭神經(jīng)切斷術(shù)。若聽力已經(jīng)嚴(yán)重減退，可行迷路破壞性手術(shù),手術(shù)禁忌證,①患耳聽力仍有實(shí)用水平者；②患側(cè)為唯一有聽力耳者；③雙耳病變者。,手術(shù)要點(diǎn),①乳突輪廓化和辨認(rèn)3個(gè)半規(guī)管是手術(shù)的關(guān)鍵②磨開3個(gè)半規(guī)管后，必須徹底清除所有膜迷路，包括橢圓囊斑和球囊斑；③前庭腔內(nèi)必須用肌片或明膠海綿填塞，以防前庭末梢形成外傷性神

15、經(jīng)瘤；④用鉤針刮除前庭迷路時(shí)，切勿穿破前庭內(nèi)壁的球囊隱窩，以免發(fā)生腦脊液漏,手術(shù)并發(fā)癥,①腦脊液漏：穿破前庭內(nèi)壁或磨除過深進(jìn)入內(nèi)耳道；②面神經(jīng)損傷；③全聾；④眩暈，迷路切除不徹底或形成外傷性神經(jīng)瘤；⑤腦膜炎。,手術(shù)效果,①國外學(xué)者Ariagno發(fā)現(xiàn)經(jīng)外耳道迷路切除，外周前庭紊亂的控制率可達(dá)98％，并強(qiáng)調(diào)通過打通前庭窗和蝸窗完全損毀前庭末梢器官的必要性。②Hammerschlag和Schukecht報(bào)道124例迷路切除的患者中

16、有120人(96．8％)的發(fā)作性眩暈治愈，有3人通過接受再次迷路切除術(shù)而治愈，總治愈率達(dá)99％。,化學(xué)性切除,有學(xué)者應(yīng)用藥物對(duì)迷路實(shí)行化學(xué)性切除彭安全對(duì)13例梅尼埃病和3例遲發(fā)性內(nèi)淋巴積水患者用鏈霉素迷路灌注術(shù)治療，眩暈完全控制9例，基本控制4例，部分控制2例，無效1例，聽力提高1例，無變化5例，下降10例，表明鏈霉素迷路注入術(shù)是一種有效的治療眩暈疾病的方法，但聽力損害較重。聶國輝和盧永德通過鼓膜置管向中耳注入慶大霉素治療23例單側(cè)