醫(yī)療行為與醫(yī)患法律關系

1、醫(yī)療行為與醫(yī)患法律關系,陳方秀,第一節(jié) 醫(yī)療行為第二節(jié) 醫(yī)患法律關系第三節(jié) 醫(yī)療合同,第一節(jié) 醫(yī)療行為,一、醫(yī)療行為的概念,狹義的醫(yī)療行為即診療護理行為：指通過各種檢查，使用藥物、器械及手術等方法，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康的活動。 廣義的醫(yī)療行為：指在疾病的預防、診斷、治療、護理以及對身體的矯治過程中，醫(yī)務人員

2、以其專業(yè)的醫(yī)學知識和技術對人體產(chǎn)生有益影響的行為。,廣義的醫(yī)療行為包括以下醫(yī)療行為： （1）診療目的性醫(yī)療行為、臨床性醫(yī)療行為。即上述狹義的醫(yī)療行為。 （2）非診療性行為。僅以美容為目的的整形手術、變性手術、非治療性墮胎手術、人工輔助生育、安樂死以及實驗性醫(yī)療行為。（使用危險與療效均屬未知的新藥物或新技術，其目的主要是為了醫(yī)學進步，而診療的目的居于次要地位）,美容行為與醫(yī)療行為,美容行為包括兩類——生活美容與醫(yī)療美容。醫(yī)療美容行為屬

3、于醫(yī)療行為。生活美容：包括美容知識咨詢與指導、皮膚護理、化妝修飾、形象設計和美體等服務項目。由內(nèi)貿(mào)行政主管部門按開業(yè)標準和《職業(yè)技能鑒定規(guī)范》進行監(jiān)督管理；醫(yī)療美容：是指使用藥物以及手術、物理和其他損傷性或者侵入性手段進行的美容。包括重瞼形成術、假體植入術、藥物及手術減肥術等醫(yī)療項目。醫(yī)療美容服務必須遵循《醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》，執(zhí)行《醫(yī)療美容管理辦法》，在經(jīng)過衛(wèi)生行政部門執(zhí)業(yè)登記、領取《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》后方可營業(yè)，并接

4、受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督管理。,二、醫(yī)療行為的特征,（一）醫(yī)療行為具有潛在危險性 英國民事責任和人身賠償皇家委員會認為：在醫(yī)生與其病人之間有一種特殊的，幾乎是獨特的關系，在醫(yī)療方面作出的決定包含有某些風險，有時是災難的，甚至是致命性的風險。 1、醫(yī)療器械和設備能力有限造成的潛在風險； 2、對疾病發(fā)生、發(fā)展認識局限性造成的風險； 3、對就醫(yī)者臨床癥狀表現(xiàn)與疾病本質(zhì)認識局限性造成的風險； 4、醫(yī)師

5、的認識水平局限性造成的風險。,（二）醫(yī)療行為具有試驗性 接診→推斷可能所患疾病→鑒別診斷→初步診斷→擬訂治療方案→調(diào)整治療方案 醫(yī)生往往要根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗、患者病情的發(fā)展采取一般認為是最佳的措施隨機應變地處理。 （三）醫(yī)療行為具有高度專業(yè)性 論斷醫(yī)療行為的責任時，不能舍棄醫(yī)學技術的要求，而僅就行為人的主觀意志來判斷。,（四）醫(yī)療行為具有一定的人身侵害性 醫(yī)療過程從

6、開始就同時存在著“獲益”和“致害”的雙向可能性，作為醫(yī)者，無論具有多么高超的醫(yī)術，都無法絕對保證他所實施的醫(yī)療行為只會向“獲益”的方向發(fā)展。因此，法律允許這種具有侵襲特征的醫(yī)療行為在一定程度上具有合法性（可允許危險）。 可允許危險判斷的標準： 1、主觀上，實施侵襲性醫(yī)療行為的主體有無履行注意義務，即以足夠的謹慎和勤勉來保護患者生命健康；有無確定患者的疾病與健康狀況屬于這種侵襲性醫(yī)療行為的適應癥；有

7、無給予患者充分的說明及采用相應的預防危險結果發(fā)生的防范措施。,2、客觀上，實施侵襲性醫(yī)療的主體實施前有無認真全面地檢查患者身體，確定具體的實施方案和防范風險結果出現(xiàn)的措施；驗證實施儀器、設備與藥物的性狀；實施時是否嚴格按照醫(yī)學規(guī)章制度和診療操作常規(guī)進行，實施過程中發(fā)現(xiàn)與實施前診斷不相符合的醫(yī)學問題時，在無生命危險的情況有無及時與患者及家屬溝通、說明，獲得患者和或家屬許可實施新的變更的醫(yī)學行為。3、醫(yī)學上實施侵襲性醫(yī)療行為的方法和手段是

8、否成熟、穩(wěn)定，得到醫(yī)學界的認可。對于實驗性、研究性的醫(yī)療行為，醫(yī)學上是嚴格控制的，必須在經(jīng)過完整的動物試驗研究基礎上，獲得專門機構部門的認可，才能實施臨床行為，在試驗前，必須向就醫(yī)者以書面形式忠實、全面地告知與說明，并獲得就醫(yī)者的理解，簽名同意。,（五）醫(yī)療行為具有“公共性” 我國衛(wèi)生事業(yè)是政府推行的具有一定福利性的社會公益事業(yè)，醫(yī)療機構的宗旨是救死扶傷、防病治病，為公民的健康服務。醫(yī)療服務與能源、交通、教育一樣，屬于“準公

9、共產(chǎn)品”,第二節(jié) 醫(yī)患法律關系,一、醫(yī)患法律關系的概念,法律關系，是指法律規(guī)范在調(diào)整人們行為過程中形成的以具體權利和義務為內(nèi)容的社會關系。 醫(yī)患法律關系，是醫(yī)方受患者的委托或其他原因，對患者實施診斷、治療、護理等醫(yī)療行為所形成的權利義務關系。醫(yī)患法律關系的主體是醫(yī)療機構和患者；內(nèi)容是雙方的權利和義務；客體是醫(yī)療行為。,二、醫(yī)患法律關系的類型,醫(yī)療合同關系 無因管理關系 強制診療關系,（一）醫(yī)療合同關系,醫(yī)療

10、合同關系基于醫(yī)患雙方締結的合同而產(chǎn)生。醫(yī)療合同是醫(yī)療技術服務合同，醫(yī)方為患者提供醫(yī)療服務，患者為此支付醫(yī)療費。醫(yī)療合同關系是最基本的醫(yī)療法律關系。 醫(yī)療合同的成立也經(jīng)過要約和承諾。醫(yī)方開業(yè)并標明掛號費以及服務項目的行為應視為要約，而患方掛號的行為是承諾。 醫(yī)療合同不同于一般服務合同。第一，醫(yī)方在特殊情況下具有強制締約義務。第二，醫(yī)方的義務是手段義務非結果義務。第三，醫(yī)療合同的具體內(nèi)容并非完全建立在雙方意思表示

11、的基礎上，而是還要受到醫(yī)學技術和規(guī)范的限 制。,醫(yī)療合同可以分為以下類型：1.一般醫(yī)療合同：患者委托醫(yī)師治療疾病或傷害而成立的合同。2.健康檢查合同：指以疾病的發(fā)現(xiàn)而非診治為目的而成立的合同。常見的健康檢查包括考試、入學、工作、參加保險、結婚、觀察胎兒發(fā)育等進行的檢查。3.特殊醫(yī)療服務合同：指身體并無疾病或創(chuàng)傷，而因特別原因與醫(yī)師成立的合同。如：無痛分娩、美容整形、人工受精、變性手術、器官移植、妊娠診斷等。

12、4.強制醫(yī)療合同：強制醫(yī)療具有患者與國家之間的行政法律關系屬性，也具有醫(yī)患雙方之間的醫(yī)療合同關系屬性。,（二）無因管理關系,無因管理：指沒有法定或約定的義務，為避免他人利益損失，自愿管理他人事務或為他人提供服務的行為。 構成要件: 1.為他人管理事務； 2.為他人謀利益的意思； 3.沒有法定的約定義務 管理人義務： 1.適當管理； 2.通知；3.報告、計算 管理人權利： 1.請求本人支

13、付必要費用及其利息； 2.請求本人清償管理人因此負擔的必要債務； 3.請求本人負責補償償因管理事務而遭受的損失。,醫(yī)療無因管理關系，一般是在患者處于昏迷，難以行使同意權的情況下成立。主要是基于以下三種情形： ①醫(yī)務人員在醫(yī)院外，發(fā)現(xiàn)患者加以治療； ②對自殺未遂而不愿就醫(yī)者，予以救治； ③無監(jiān)護人在場的情況下，醫(yī)院針對無行為能力的“非急?！被颊哌M行的診療行為。,（三）強制診療關系,國家基于醫(yī)療的特殊性和對國民生命和身體健康的維護，

14、在法律上賦予醫(yī)療機構或醫(yī)務人員以強制診療和患者的強制受診義務。我國《傳染病防治法》及其《實施辦法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》規(guī)定了強制醫(yī)療的法定情形。 強制診療關系本質(zhì)上是一種衛(wèi)生行政法律關系，它往往表現(xiàn)為非契約性，治療行為的實施不需要患者的同意或委托，指定醫(yī)院收治病人和管理病人的權力在于醫(yī)療衛(wèi)生和其他相關行政部門，醫(yī)務人員僅為國家使用人。醫(yī)療機構不能向患者收取費用，因強制治療所支出的費用由國家撥款。,強制締約義務

15、,強制締約義務：指法律對于某些特殊的行業(yè)，強制其在相對人為利用其行業(yè)服務而發(fā)生要約時，有作出承諾而締結合同的義務。 醫(yī)療機構無正當理由，不得拒絕患者就診。拒絕理由：1、無住院設施或病床床位已滿可以拒絕要求住院的患者。2、因門診患者已超過所能接受的能力可以拒絕新的患者。 3、因為無相應的醫(yī)療設施

16、可以拒絕要求提供特定醫(yī)療服務項目的患者。注意：舉證、證明告之、轉(zhuǎn)診義務,三、醫(yī)患法律關系的性質(zhì),（一）幾種主要觀點：公益與行政法律關系說消費法律關系說民事法律關系說獨立于民法和行政法的醫(yī)事法律關系說,妻X1與夫X2因生育障礙到Y醫(yī)院就醫(yī),2002年9月9日,兩X與Y醫(yī)院簽訂了“試管嬰兒輔助生育治療協(xié)議和須知”。人工輔助生育存在多種治療技術,IVF(體外受精和胚胎移植技術)和ICSI(單精子卵腔內(nèi)注射技術)都是人工輔助生育的技術

17、手段,“協(xié)議和須知”中沒有明確約定Y醫(yī)院將采取哪一種技術為兩X進行治療。不過雖然雙方?jīng)]有書面約定采取何種技術進行治療,但是綜合分析相關證據(jù)可以推定,原、被告之間已經(jīng)就采取ICSI技術達成合意。9月25日,X1向人民醫(yī)院交納了檢查費,同日Y醫(yī)院對X1進行了采卵手術并采集了X2的精子。醫(yī)務人員在觀察了X2的精子后,認為適宜按照IVF技術進行治療,遂按照IVF技術操作,但是最終治療未獲成功。另查明,兩原告向Y醫(yī)院支付檢查費、醫(yī)藥費等共計人民幣

18、6072元,為促進排卵,兩原告在院外購買藥品支出人民幣5362.05元,兩項合計11434.05元。原告請求按照合同法、消費者權益保護法及民法通則的規(guī)定,判令Y醫(yī)院雙倍賠償醫(yī)藥費2.5萬元、誤工費1392 元、精神撫慰金1萬元,并公開賠禮道歉。,《消費者權益保護法》第2條 消費者為生活消費需要購買、使用商品或者接受服務，其權益受本法保護；本法未作規(guī)定的，受其他有關法律、法規(guī)保護?！断M者權益保護法》第49條 經(jīng)營者提供商品或者服務有欺詐

19、行為的，應當按照消費者的要求增加賠償其受到的損失，增加賠償?shù)慕痤~為消費者購買商品的價款或者接受服務的費用的一倍 原告主張本案應當適用消費者權益保護法,但消費者權益保護法側(cè)重于通過規(guī)范經(jīng)營者的行為,保護消費者在購買、使用商品和接受服務時應享有的權益。該法中所指的服務,是經(jīng)營者為獲取經(jīng)濟利益而提供的商業(yè)性服務。Y醫(yī)院不是以盈利為目的的機構,不屬于經(jīng)營者,Y醫(yī)院向社會公眾提供的是公共醫(yī)療衛(wèi)生服務,而不是商業(yè)服務,故本案不應適

20、用消費者權益保護法。,根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、財政部、國家計委《關于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構分類管理的實施意見》的界定,非營利性和營利性醫(yī)療機構按機構整體劃分。劃分的主要依據(jù)是醫(yī)療機構的經(jīng)營目的、服務任務,以及所執(zhí)行的財政、稅收、價格政策和財務會計制度的不同。 非營利性醫(yī)療機構是指為社會公眾利益服務而設立和運營的醫(yī)療機構,不以營利為目的,其收入用于彌補醫(yī)療服務成本,實際運營中的收支結余只能用于自身的發(fā)展,如改善醫(yī)療條件、引進技

21、術、開展新的醫(yī)療服務項目等。營利性醫(yī)療機構是指醫(yī)療服務所得收益可用于投資者經(jīng)濟回報的醫(yī)療機構。政府不舉辦營利性醫(yī)療機構。政府舉辦的非營利性醫(yī)療機構享受同級政府給予的財政補助,其他非營利性醫(yī)療機構不享受政府財政補助 非營利性醫(yī)療機構執(zhí)行政府規(guī)定的醫(yī)療服務指導價格,享受相應的稅收優(yōu)惠政策。營利性醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格放開, 依法自主經(jīng)營.照章納稅。,第三節(jié) 醫(yī)患雙方的權利與義務,一、醫(yī)方的義務與權利

22、二、患方的權利與義務三、患方的知情同意權與醫(yī)方的告知義務,一、醫(yī)方的權利義務體系,（一）醫(yī)方的權利1、診療權。包括疾病調(diào)查權、自主診斷權、醫(yī)學處方權。診療權還包括一種特殊形態(tài)——強制診療權。2、醫(yī)療費用支付請求權3、對患方進行管理,（二）醫(yī)方的義務 醫(yī)方的義務是正確地診斷患者的疾病，并對其實行盡可能妥當?shù)尼t(yī)療救治行為。醫(yī)方的合同義務體系包括三類：1、主給付義務。指合同關系固有的、必備的，并用以決定合同類型的

23、義務。表現(xiàn)為醫(yī)師的治療護理義務。包括診斷、治療、麻醉、手術、輸血等具體治療過程。2、從給付義務。為確保債權人利益最大程度的實現(xiàn)，輔助實現(xiàn)主給付義務功能的義務。一般根據(jù)誠實信用原則產(chǎn)生。包括轉(zhuǎn)診義務、制作并保存病歷的義務。3、附隨義務。合同履行過程中，依據(jù)合同性質(zhì)、目的和交易習慣而應當履行的給付義務以外通知、協(xié)助、保密義務。包括：告知義務、保密義務、安全保護義務、療養(yǎng)指導義務、協(xié)助義務等,轉(zhuǎn)診義務 我國《醫(yī)療機構管理條例》第

24、31條只規(guī)定了對危重病人的轉(zhuǎn)診義務。 轉(zhuǎn)診事由： 醫(yī)療設備或技術條件有限。 轉(zhuǎn)診義務的履行原則：（1）急救先行的義務；（2）及時聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院；（3）安全運送； （4）提供病歷資料 醫(yī)療機構只能建議轉(zhuǎn)診，患者具有自主決定權，但在病情極不穩(wěn)定或隨時有危及生命可能情況下，無論是否轉(zhuǎn)診，均應簽署一份書面文件，說明是在臨床醫(yī)師的充分說明和理解基礎上作出的最終決定。,轉(zhuǎn)院途中去世誰該承擔相應的損害賠償,2010年9月上旬的一

25、天，李某因與丈夫爭吵被打，夜里喝下農(nóng)藥后被送往當?shù)啬虫?zhèn)衛(wèi)生院。鎮(zhèn)衛(wèi)生院對李某采取了相關的急救措施后，由于醫(yī)療條件有限，便告知李某家屬最好轉(zhuǎn)院，免得耽誤治療。李某在被親屬送往20千米之外的市醫(yī)院途中死亡?！　〗?jīng)申請醫(yī)療事故技術鑒定，結論是鎮(zhèn)衛(wèi)生院對病人李某的急救措施符合醫(yī)療規(guī)范，并無不當，李某死因主要在于體質(zhì)虛弱，飲用農(nóng)藥過多所致。而對轉(zhuǎn)院過程中醫(yī)院是否存在過錯責任，只字未提。同時庭審查明，鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有安排醫(yī)護人員協(xié)助護送和采取相應的救

26、助措施。,《合同法》第92條規(guī)定：“合同的權利義務終止后，當事人應當遵循誠實信用原則，根據(jù)交易習慣履行通知、協(xié)助、保密等義務?！痹摋l規(guī)定被稱為“后合同義務”。是指合同終止后，當事人依照法律規(guī)定，遵循誠信原則，應當負有某種作為義務或不作為義務，以協(xié)助對方處理合同終了的善后事務的義務?！夺t(yī)院工作制度》第30條規(guī)定：“醫(yī)院因限于技術和設備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科報請院長或主管業(yè)務副院長批準，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)

27、系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。病員轉(zhuǎn)院，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時應派醫(yī)護人員護送。”可見鎮(zhèn)衛(wèi)生院實際上違反了對重癥轉(zhuǎn)院患者負有的協(xié)助護送的后合同義務。而鎮(zhèn)衛(wèi)生院因?qū)Σ∪酸t(yī)療風險認識不足，沒有安排醫(yī)護人員協(xié)助護送和采取相應的救助措施，所以應承擔相應的損害賠償責任。,二、患方的權利義務,（一）患方的權利1、生命健康權（ 1）生命權。是指自然人的生命安全不受侵犯的權利。 （2

28、）健康權。健康權自然人以其器官乃至整體功能利益為內(nèi)容的人格權，其客體是人體器官及各系統(tǒng)功能的正常發(fā)揮2、身體權 身體權是自然人對其肢體、器官和其他組織的支配權。3、隱私權 患者隱私權是患者對于其不為或者不愿為他人知悉的包括其疾病、身體隱秘部位在內(nèi)的個人信息享有的不被他人知悉、利用的權利。,4、知情同意權（見后）5、獲得適應醫(yī)療服務的權利 患者有獲得為治療其疾病所必需的基本醫(yī)療服務的權

29、利6、合理限度的醫(yī)療自主決定權 具有行為能力并處于醫(yī)療法律關系中的患者，在與尋求醫(yī)療服務的過程中，經(jīng)過自主思考，就關于自己疾病和健康問題所作出的合乎理性和價值觀的決定，并根據(jù)決定采取負責的行動。,（二）患者的義務,1、支付醫(yī)療費用的義務2、遵守院規(guī)的義務3、如實告知與疾病有關信息的義務,三、 醫(yī)方告知義務和患者的知情同意權,（一）相關概念 醫(yī)方告知義務是指為保障患者知情同意權的實現(xiàn)，醫(yī)療機構及其醫(yī)務

30、人員在診療過程中依法應將患者的有關疾病的診斷、治療措施以及疾病發(fā)展和治療措施所面臨的風險向患者本人或者其近親屬進行說明或告知的義務。 患者知情同意權是指患者在知曉并理解醫(yī)生提供其醫(yī)療決定所必需的足夠信息的基礎上自愿作出的同意醫(yī)療的權利。 醫(yī)師告知、患者理解和患者同意三要素緊緊捆綁在一起。醫(yī)師告知義務的履行是患者知情同意權實現(xiàn)的前提和基礎。,醫(yī)方告知和患者同意的必要性： 患者所享有的生命權、健

31、康權和身體權，客觀上要求醫(yī)師進行診療護理時應當尊重患者意愿，取得患者同意。但是醫(yī)療服務的專業(yè)性使患者很難理解診斷治療的方法、程序、后果，而所有這些正是患者作出決定的基礎。所以醫(yī)師應當對診斷中所使用的專業(yè)術語進行說明、對診斷方法及藥物所具有的侵襲性和危險性進行告知。,（二）醫(yī)方告知義務與患者知情同意權的法律依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條：醫(yī)師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進行實驗性臨床醫(yī)療，應當經(jīng)醫(yī)

32、院批準并征得患者本人或者其家屬同意。《醫(yī)療美容服務管理辦法》第20條　執(zhí)業(yè)醫(yī)師對就醫(yī)者實施治療前，必須向就醫(yī)者本人或親屬書面告知治療的適應癥、禁忌癥、醫(yī)療風險和注意事項等，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護人的簽字同意。未經(jīng)監(jiān)護人同意，不得為無行為能力或者限制行為能力人實施醫(yī)療美容項目?！夺t(yī)療事故處理條例》第11條 在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產(chǎn)生不

33、利后果。,《病歷書寫基本規(guī)范》第10條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意

34、 書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽 署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。,《侵權責任法》第55條 醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。《侵權責任法》第56條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取

35、得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施,（三）告知義務的種類和內(nèi)容 （1）一般告知義務：在一般情況下向患者說明病情和醫(yī)療措施。內(nèi)容和范圍較寬泛。（2）特殊告知義務：需要對患者實施手術、特殊檢查、特殊治療 的情況，向患者說明醫(yī)療風險、醫(yī)療替代方案。例如，進行開胸、開顱、剖腹手術治療，采取麻醉、心包穿刺、肝臟穿刺、血管造影等醫(yī)療措施等，若醫(yī)方?jīng)]有履行告知義務，即使取得患者同

36、意，患者的同意也無效，醫(yī)療行為不合法。,特殊檢查、特殊治療,《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第88條 特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：（一）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（二）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；（三）臨床試驗性檢查和治療；（四）收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。,（四）告知義務的免除（1）情況緊急，為搶救患者無法先行告知

37、（2）低侵害性和危險性，無必要告知（3）可能對患者產(chǎn)生不利后果的，向近親屬告知（4）生活常識，不必告知（5）因病人特殊體質(zhì)、無法預測的病情變化所致無法預測的危害后果，無法告知,嚇死病人案例,2004年8月，王老太因胸部生腫塊到江蘇某醫(yī)院就診，被確診為惡性腫瘤，需要手術治療。不久，一位女麻醉師來到病房做手術前檢查，麻醉師對王老太說：“你的病情很重，需要做開胸手術，你要做好準備?！蓖趵咸宦牬嗽?，嚇得面如土色，突然“撲通”一聲倒在地上

38、不省人事。醫(yī)護人員迅速將王老太送進搶救室，但她因心原性心臟病突發(fā)、經(jīng)搶救無效猝死。王老太的家屬認為醫(yī)院不顧患者身體狀況，透露病情“嚇”死了老太太，要求醫(yī)院承擔法律責任。院方則覺得有些委屈，認為醫(yī)生是在保障患者的知情權。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第11條規(guī)定，院方將病情告知患者應避免不利后果,（五）知情同意權的行使1、知情同意權的主體——患者？家屬？近親屬？患者關系人？有同意能力的患者，應有患者本人同意，特殊情況下，近親屬可以同意。患

39、者授權其他關系人同意符合委托授權規(guī)定的也可以。,2、知情同意權行使的方法——明示 知情同意書是在施行醫(yī)療行為之前充分告知患方相關醫(yī)療信息，征得患方同意后與其簽訂的醫(yī)療文書。醫(yī)療知情同意書是醫(yī)方履行告知說明義務、患方行使知情同意權和承擔醫(yī)療風險的證明文件。 醫(yī)療知情同意書不是合同 ，醫(yī)方在同意書中加入“免責條款”，只能免除正常醫(yī)療風險引起的醫(yī)療損害，醫(yī)方施行某項醫(yī)療行為引起醫(yī)療技術損害責任， 不能通過簽訂

40、醫(yī)療知情同意書免除。,3、患者知情同意權的例外 （1）醫(yī)療行為的實施基于對社會公共利益的考量。 在某些情況下，基于對社會公共利益的考量和衛(wèi)生事業(yè)管理的需要，依法對某些患者必須實施強制性隔離、住院、治療等強制醫(yī)療行為，無需征得患者本人或其近親屬同意。 對嚴重傳染病患者的強制治療 ?！秱魅静》乐畏ā返?2 對嚴重精神障礙者的強制治療。對吸毒者的強制戒毒治療?！稄娭平涠巨k法》第5條,（2）醫(yī)療行為的實施基

41、于患者對知情同意權的轉(zhuǎn)讓或放棄放棄或轉(zhuǎn)讓的對象只能是患者的主治醫(yī)師轉(zhuǎn)讓或放棄的范圍一般應限于醫(yī)方已充分說明而患方仍無法準確行使同意權的情形,（3）醫(yī)療行為的實施基于實現(xiàn)患方醫(yī)療利益的最大化 《侵權責任法》第56條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。 如果患者明確表示不同意, 或者患者不能

42、表達意見時其近親屬明確表示不同意， 則醫(yī)療機構和醫(yī)務人員可以強行實施搶救措施?—— 據(jù)人大法工委副主任王勝明在法律委員會上的說明,“不能取得患者或者其近親屬意見”是指患者不能表示意見且難以取得患者近親屬的意見。如果患者明確表示不同意, 或者患者不能表達意見時其近親屬明確表示不同意, 則醫(yī)療機構和醫(yī)務人員不得借口緊急情況而強行實施 搶救措施。,2009年7月17日，北京市朝陽區(qū)人民法院公開開庭審理

43、了李麗云的父母起訴首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院案。 2007年11月21日下午兩點左右，李麗云在其同居者肖志軍的陪同下到首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)門診就診。醫(yī)方認為，李麗云需進行剖腹產(chǎn)手術，因此要求當時自稱是李麗云丈夫的肖志軍簽署醫(yī)療知情同意書進行手術。由于肖志軍多次拒絕在手術單上簽字，最終導致孕婦及體內(nèi)胎兒不治身亡。肖志軍拒簽字致產(chǎn)婦死亡事件發(fā)生后，在社會上引起了關于醫(yī)療機構在實施必要手術之前是否一定要與患方簽訂醫(yī)療知情同意

44、書的廣泛爭論。,我們認為, 在一定的情形之下, “醫(yī)方強制干預權”可以對抗“患方同意權” : 1.就當事患者生命、健康的拯救來講， 必須施行某手術， 沒有其他可替代的措施； 2.向監(jiān)護人或患者本人或家屬或關系人充分告知了拖延或放棄這個措施的嚴重后果； 3.病情危急時。 符合上面三個條件，若監(jiān)護人或患者本人或家屬或關系人依然明確拒絕簽字， 則其同意權理當滅失， 而醫(yī)方強制干預權同時

45、激活。,理由如下: 1.患者一旦就醫(yī)， 安全和早日康復是第一位的， 患者一旦失去生命，其他權利都是空話，即以 生命為代價的 同意權， 在邏輯上說不通。2.患方的醫(yī)學知識理論上不如專業(yè)醫(yī)生和專業(yè)機構， 他決策的準確性， 一般不如醫(yī)生和醫(yī)療機構。3. 任何人的權利行使都并非漫無邊際、無所約束， 而是以不侵害社會和其他人，乃至自己的生命、健康權益為邊界。一旦越界， 患方的知情權、同意權就自然消失。,（六）違反告知義務的民事法律后果,醫(yī)師

46、不履行告知義務，可能構成合同從給付義務或附隨義務的違反，應當承擔違約責任。案例一、案例三醫(yī)師不履行告知義務對患者實施醫(yī)療行為，如果造成患者損害的，還應當承擔侵權責任?；颊呖梢愿鶕?jù)責任競合的原理要求醫(yī)方承擔違約責任或者侵權責任。案例二,人工輔助生育失敗案,雙方之間的醫(yī)療服務合同已經(jīng)成立并生效。在醫(yī)療服務合同中，醫(yī)院負有對醫(yī)療方案的說明義務，在實施醫(yī)療方案之前，除非在緊急情況下，醫(yī)院有義務就該醫(yī)療方案向患者或其代理人進行充分的說明。而患者

47、享有對醫(yī)療方案一定的選擇權，這體現(xiàn)于存在兩個以上治療方案的場合，醫(yī)院應該就幾種不同治療方案的利弊對患者進行充分說明，并以患者的決定為準選擇治療方案。本案中人工輔助生育存在ICSI、IVF等多種治療技術。原、被告已經(jīng)約定采取ICSI技術，如果醫(yī)務人員在治療過程中認為原告的狀況更適合采取IVF技術，在條件允許的情況下，應當向原告予以說明，并就治療技術方案的改動征求原告的意見。但被告的舉證只能證明原告知悉治療技術的改動，不能證明被告已經(jīng)就該改

48、動取得了原告的同意，故應當認定其行為構成違約,應當承擔相應的責任。,案例二,某醫(yī)院在為一婦女剖宮產(chǎn)時，發(fā)現(xiàn)其右側(cè)卵巢異常，僅有少許正常組織，臨床診斷良性畸胎瘤，故在未經(jīng)患者及家屬同意的情況下切除了右側(cè)卵巢。患者以侵害知情權和身體健康權為由訴至法院，要求醫(yī)院賠償經(jīng)濟損失３２萬元、精神損失３０萬元。法院經(jīng)審理認為，盡管經(jīng)法醫(yī)鑒定，被告的手術選擇和后果未造成不良損害，但是，被告醫(yī)師違反了告知義務，使患者對自己生理疾患缺乏了解，喪失了選擇自己認

49、為的最佳治療方案的機會，由此造成患者精神上不明真相的壓力，要求精神賠償是合理的。法院判決醫(yī)院賠償患者精神損失費１萬元，同時駁回了其他訴訟請求。,案例三,李某系連云港人，2003年某日因突發(fā)冠心病，急性下后壁右室心肌梗塞，被120救護車緊急送至連云港市某醫(yī)院。后經(jīng)醫(yī)院及時實施手術搶救，挽回了生命，并康復出院。李某在住院期間，共花費醫(yī)療費用7萬元，已交納4萬元，尚欠3萬元未付。醫(yī)院遂訴至法院。 李某答辯：在手術前，其就手

50、術費用問題咨詢其主治醫(yī)師，在得到主治醫(yī)師親口承諾手術治療費用最多只需4萬元的前提下，才決定實施手術治療。并且，醫(yī)院在實施手術時，在沒有征求李某任何意見的情況下，給李某直接使用進口支架（國產(chǎn)支架與進口支架價格相差近一萬元）作心臟搭橋手術，其行為剝奪了患者的知情權和選擇權，并造成了患者醫(yī)療費用大幅上揚。因此拒絕支付剩余醫(yī)療費用。庭審中，醫(yī)院未能向法院提供其在為被告李某做心臟搭橋手術時，使用 進口支架已征求

51、李某的意見的證據(jù)。,案例四,2003年1月6日，肖某被某醫(yī)院初步診斷為：胃內(nèi)基底肌瘤，無其他病癥。醫(yī)院于3月對肖某實施胃底肌瘤切除手術。術后，醫(yī)生告知肖某家屬：患者脾臟已被切除。家屬詢問原因，主刀醫(yī)生告知：是因胃底肌瘤與脾臟緊密粘連在一起，分離手術十分困難，強行分離可能損傷脾門處的動脈靜脈血管，切除脾臟比可能發(fā)生的大出血，危及患者生命的后果要輕得多。為了達到手術目的而不得已采取了切除措施。肖某家屬人為，醫(yī)院在沒有告知和征得他們同意的情況