各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療朱鴻昌

1、2024/2/13,zhu hongchang,各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》第四部分,天水市中醫(yī)醫(yī)院朱宏昌2011.6.23,2024/2/13,zhu hongchang,急性細(xì)菌性上呼吸道感染,急性上呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性感染，大多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，予以對癥治療即可痊愈。但少數(shù)患者可為細(xì)菌性感染或在病毒感染基礎(chǔ)

2、上繼發(fā)細(xì)菌性感染，此時可予以抗菌治療。,2024/2/13,zhu hongchang,急性細(xì)菌性上呼吸道感染,急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎【治療原則】針對β溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物。給藥前先留取咽拭培養(yǎng)，有條件者可做快速抗原檢測試驗(RADT)作為輔助病原診斷。由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥——風(fēng)濕熱和腎小球腎炎，因此抗菌治療以清除病灶中細(xì)菌為目的，療程需10天?！静≡委煛?青霉素為首選，可選用青霉素G，也

3、可肌注普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，療程均為10天。某些患者的依從性較差，預(yù)計難以完成10天療程者，可予芐星青霉素單劑肌注。青霉素過敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類，療程10天。其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，療程10天，但不能用于有青霉素過敏性休克史的患者。此外，磺胺類藥不易清除咽部細(xì)菌，A組溶血性鏈球菌對四環(huán)素類耐藥者多見，這兩類藥物均不宜選用。,2024/2/13,zhu hongchang,急性細(xì)菌性上

4、呼吸道感染,急性細(xì)菌性中耳炎【治療原則】抗菌治療應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。療程7～10天，以減少復(fù)發(fā)。中耳有滲液時需采取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗?！静≡委煛?初治宜口服阿莫西林。如當(dāng)?shù)亓鞲惺妊獥U菌、卡他莫拉菌產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株多見時，也可選用阿莫西林/克拉維酸口服。其他可選藥物有復(fù)方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服頭孢菌素。青霉素過敏患者除有青霉素過敏性休克史者外，確有用藥指征時可慎用頭孢菌素類。,20

5、24/2/13,zhu hongchang,急性細(xì)菌性上呼吸道感染,急性細(xì)菌性鼻竇炎急性細(xì)菌性鼻竇炎常繼發(fā)于病毒性上呼吸道感染，以累及上頜竇者為多見。病原菌以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌最為常見，兩者約占病原菌的50％以上；卡他莫拉菌在成人和兒童中各約占病原菌的10％和20％；尚有少數(shù)為厭氧菌、金葡菌、化膿性鏈球菌及其他革蘭陰性桿菌?！局委熢瓌t】 初始治療宜選用能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的抗菌藥物。在獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥

6、敏試驗結(jié)果后，必要時再加以調(diào)整。局部用血管收縮藥，以利于鼻竇內(nèi)膿液引流。療程10～14天，以減少復(fù)發(fā)?！静≡委煛?抗菌藥物的選用與急性細(xì)菌性中耳炎相同。,2024/2/13,zhu hongchang,急性細(xì)菌性下呼吸道感染,急性氣管-支氣管炎本病以病毒感染多見，多數(shù)病例為自限性?！局委熢瓌t】以對癥治療為主，不宜常規(guī)使用抗菌藥物。極少數(shù)病例可由肺炎支原體、百日咳博德特菌或肺炎衣原體引起，此時可給予抗菌藥物治療?！静?/p>

7、原治療】可能由肺炎支原體或百日咳博德特菌引起者，可采用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類。肺炎衣原體感染可用四環(huán)素或多西環(huán)素，或紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類。,2024/2/13,zhu hongchang,急性細(xì)菌性下呼吸道感染,慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性支氣管炎急性發(fā)作可由環(huán)境污染、存在變應(yīng)原或吸煙等許多因素引起?！局委熢瓌t】伴痰量增加、膿性痰和氣急加重等提示可能存在細(xì)菌感染的患者，可應(yīng)用抗菌藥物。應(yīng)選用能覆蓋流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、

8、肺炎支原體、肺炎衣原體及肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌的抗菌藥物。對療效不佳的患者可根據(jù)痰液培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。輕癥患者給予口服藥，病情較重者可用注射劑。,2024/2/13,zhu hongchang,急性細(xì)菌性下呼吸道感染,支氣管擴(kuò)張合并感染支氣管擴(kuò)張合并急性細(xì)菌感染時，常見病原菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌等；在病程長、重癥、合并有全身基礎(chǔ)疾病的支氣管擴(kuò)張癥患者中，肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌較多見。

9、【治療原則】支氣管擴(kuò)張癥患者合并急性細(xì)菌感染時可予抗菌治療，并保持呼吸道引流通暢。,2024/2/13,zhu hongchang,尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）,根據(jù)感染部位及有無合并癥，可將尿路感染分為單純性上尿路感染（腎盂腎炎）、單純性下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）；依照其病程又可分為急性和反復(fù)發(fā)作性。急性單純性上、下尿路感染多見于門、急診患者，病原菌80%以上為大腸埃希菌；而復(fù)雜性尿路感染的病原菌除除以大腸埃希菌為多見外（30%～

10、50％），也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌等；醫(yī)院獲得性尿路感染的病原菌尚可為葡萄球菌屬、念珠菌屬等。,2024/2/13,zhu hongchang,尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）,【治療原則】給予抗菌藥物前留取清潔中段尿，做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。初治時按常見病原菌給藥；獲知藥敏試驗結(jié)果后，必要時調(diào)整用藥。急性單純性下尿路感染初發(fā)患者，治療宜用毒性小、口服方便，價格較低的抗菌藥物（宜選藥物：呋喃妥因，頭孢氨芐，頭孢拉定，阿莫西

11、林），療程通常為3～5 天。急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等全身癥狀明顯的患者宜注射給藥（第二代或第三代頭孢菌素，頭孢拉定，氨芐西林，阿莫西林/克拉維酸，環(huán)丙沙星）氟康唑 ），療程至少14 天，一般2～4周；熱退后可改為口服給藥。反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎患者療程需更長，常需4～6周。對抗菌藥物治療無效的患者應(yīng)進(jìn)行全面尿路系統(tǒng)檢查，若發(fā)現(xiàn)尿路解剖畸形或功能異常者，應(yīng)予以矯正或相應(yīng)處理。,2024/2/13,zhu hongchang,尿路感染（膀胱炎

12、、腎盂腎炎）,2024/2/13,zhu hongchang,急性感染性腹瀉,【治療原則】 1. 病毒及細(xì)菌毒素（如食物中毒等）引起的腹瀉一般不需用抗菌藥物。首先留取糞便做常規(guī)檢查與細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)合臨床情況給予抗菌藥物治療。明確病原菌后進(jìn)行藥敏試驗，臨床療效不滿意者可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。腹瀉次數(shù)和糞便量較多者，應(yīng)及時補充液體及電解質(zhì)。輕癥病例可口服用藥；病情嚴(yán)重者應(yīng)靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后并能口服時改為口服?！静≡委煛?20

13、24/2/13,zhu hongchang,急性感染性腹瀉,2024/2/13,zhu hongchang,敗血癥,敗血癥病情危急，一旦臨床診斷確立，應(yīng)即按患者原發(fā)病灶、免疫功能狀況、發(fā)病場所及其他流行病學(xué)資料綜合考慮其可能的病原，選用適宜的抗菌藥物治療?！局委熢瓌t】1. 及早進(jìn)行病原學(xué)檢查，在給予抗菌藥物治療前應(yīng)留取血液及其他相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，并盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗，按藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。2. 抗菌

14、藥物可單用，亦可聯(lián)合用藥，但在銅綠假單胞菌、腸球菌等敗血癥時需聯(lián)合用藥。療程一般需用藥至體溫恢復(fù)正常后7～10天，有遷徙病灶者需更長，直至病灶消失。必要時尚需配合外科引流或擴(kuò)創(chuàng)等措施。3. 治療初始階段需靜脈給藥，以保證療效；病情穩(wěn)定后可改為口服或肌注。,2024/2/13,zhu hongchang,腹腔感染,本組疾病包括急性膽囊炎及膽道感染，細(xì)菌性肝膿腫，急性腹膜炎，以及急性胰腺炎繼發(fā)細(xì)菌感染等。通常為腸桿菌科細(xì)菌、腸球菌屬和擬桿

15、菌屬等厭氧菌的混合感染?！局委熢瓌t】在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。急性胰腺炎本身為化學(xué)性炎癥，無應(yīng)用抗菌藥物的指征；繼發(fā)細(xì)菌感染時需用抗菌藥物。必須保持病灶部位引流通暢。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。初始

16、治療時需靜脈給藥；病情好轉(zhuǎn)后可改為口服或肌注。【病原治療】在明確病原菌后，根據(jù)經(jīng)驗治療效果和細(xì)菌藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。,2024/2/13,zhu hongchang,腹腔感染,2024/2/13,zhu hongchang,骨、關(guān)節(jié)感染,骨、關(guān)節(jié)感染包括骨髓炎和關(guān)節(jié)炎。急性骨髓炎最常見的病原菌為金葡菌；少數(shù)為其他細(xì)菌，如1歲以上小兒亦可由化膿性鏈球菌引起，老年患者可由革蘭陰性桿菌引起，長期留置導(dǎo)尿管的患者可由銅綠假單胞菌引起。需要注

17、意的是慢性骨髓炎患者竇道流出液中分離出的微生物不一定能準(zhǔn)確反映感染的病原體，可能誤導(dǎo)臨床用藥。【治療原則】在留取血、感染骨標(biāo)本、關(guān)節(jié)腔液進(jìn)行病原學(xué)檢查后開始經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療應(yīng)選用針對金葡菌的抗菌藥物。獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗，根據(jù)經(jīng)驗治療的療效和藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。應(yīng)選用骨、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物濃度高且細(xì)菌對之不易產(chǎn)生耐藥性的抗菌藥物。慢性患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，并需較長療程。用藥期間應(yīng)注意可能發(fā)生的不良反應(yīng)。抗菌藥物不宜作局部注射。

18、急性化膿性骨髓炎療程4~6周，急性關(guān)節(jié)炎療程2～4周；可采用注射和口服給藥的序貫療法。外科處理去除死骨或異物以及膿性關(guān)節(jié)腔液引流極為重要?！静≡委煛?2024/2/13,zhu hongchang,骨、關(guān)節(jié)感染,2024/2/13,zhu hongchang,皮膚及軟組織感染,皮膚及軟組織感染包括毛囊炎、癤、癰、淋巴管炎、急性蜂窩織炎、燒傷創(chuàng)面感染、手術(shù)后切口感染及褥瘡感染等。毛囊炎、癤、癰及創(chuàng)面感染的最常見病原菌為金葡菌；淋巴管

19、炎及急性蜂窩織炎主要由化膿性鏈球菌引起；褥瘡感染常為需氧菌與厭氧菌的混合感染。皮膚、軟組織感染病灶廣泛并伴發(fā)熱等全身癥狀，或有合并癥者，屬復(fù)雜性皮膚、軟組織感染；不伴以上情況者為單純性皮膚、軟組織感染?！局委熢瓌t】皮膚、軟組織感染中病灶小而表淺、數(shù)量少者如膿皰病，只需局部用藥。病灶廣泛，并伴發(fā)熱等全身癥狀時宜同時全身應(yīng)用抗菌藥物。輕癥感染患者可口服給藥，嚴(yán)重感染患者可靜脈給藥。局部用藥以消毒防腐劑（如碘伏）為主，少數(shù)情況下亦可用某

20、些主要供局部應(yīng)用的抗菌藥物，如莫匹羅星等。輕癥患者可針對常見病原菌進(jìn)行經(jīng)驗治療。全身感染征象顯著的患者，應(yīng)做創(chuàng)面膿液培養(yǎng)，并同時做血培養(yǎng)，獲知病原菌后進(jìn)行藥敏試驗，必要時據(jù)以調(diào)整用藥。有膿腫形成時須及時切開引流。,2024/2/13,zhu hongchang,皮膚及軟組織感染,2024/2/13,zhu hongchang,陰道感染,陰道感染陰道感染根據(jù)病因和病原體的不同，可分為細(xì)菌性陰道病、念珠菌性外陰陰道病和滴蟲性陰道炎。細(xì)

21、菌性陰道病的最常見病原體為陰道加德納菌、各種厭氧菌和動彎桿菌屬。念珠菌性外陰陰道病的病原體80％以上為白念珠菌；10％～20％為其他念珠菌屬，如熱帶念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌。滴蟲性陰道炎的病原體為毛滴蟲，可同時合并細(xì)菌或念珠菌感染?！局委熢瓌t】取分泌物作病原體檢查，通常鏡檢即可診斷，必要時再做培養(yǎng)。念珠菌性外陰陰道病必須做細(xì)菌培養(yǎng)，獲病原菌后做藥敏試驗，根據(jù)不同病原體選擇抗菌藥物。如為兩種病原體同時感染，如念珠菌性外陰陰道病

22、和滴蟲性陰道炎，可同時使用兩種抗菌藥物，或先局部用藥治療念珠菌性外陰陰道病后再局部用藥治療滴蟲性陰道炎。應(yīng)同時去除病因，如停用廣譜抗菌藥物、控制糖尿病等。治療期間避免性生活。抗菌藥物使用必須按療程完成，因陰道上皮為多層，月經(jīng)周期中最多達(dá)45層，黏膜多皺褶，治療不徹底容易復(fù)發(fā)。細(xì)菌性陰道病的治療應(yīng)常規(guī)在下次月經(jīng)后再使用1個療程。妊娠期應(yīng)選擇陰道局部用藥，妊娠初3個月，禁用可能對胎兒有影響的藥物。單純性念珠菌性外陰陰道病患者應(yīng)首選

23、陰道局部用藥；嚴(yán)重或多次復(fù)發(fā)性患者應(yīng)全身和局部同時用抗菌藥物；多次復(fù)發(fā)性患者的抗菌藥物療程應(yīng)延長，或預(yù)防性間歇用藥。,2024/2/13,zhu hongchang,陰道感染,2024/2/13,zhu hongchang,宮頸炎,宮頸炎分急性和慢性兩類。急性宮頸炎最常見的病原是淋病奈瑟球菌（以下簡稱淋菌）和沙眼衣原體，均為性傳播疾?。灰部捎善咸亚蚓鷮?、鏈球菌屬和腸球菌屬引起?！局委熢瓌t】急性或慢性宮頸炎懷疑為淋菌或衣原體感染者，應(yīng)

24、取宮頸管分泌物作顯微鏡檢及細(xì)菌培養(yǎng)。涂片找到細(xì)胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌時，可診斷為淋菌性陰道炎。沙眼衣原體感染可根據(jù)涂片中在多形核白細(xì)胞內(nèi)外未見革蘭陰性雙球菌，高倍顯微鏡下每視野多形核白細(xì)胞>15個，或油鏡下可見每視野多形核白細(xì)胞>10個作出初步診斷，衣原體抗原檢測陽性的患者可確認(rèn)為沙眼衣原體宮頸炎。治療期間避免性生活?？咕幬锏膭┝亢童煶瘫仨氉銐?。約50％的淋菌性宮頸炎合并沙眼衣原體感染，應(yīng)同時應(yīng)用對這兩種病原體有效的抗菌

25、藥物。【病原治療】,2024/2/13,zhu hongchang,宮頸炎,2024/2/13,zhu hongchang,盆腔炎性疾病,盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病主要包括子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎、輸卵管炎或膿腫、輸卵管卵巢炎或膿腫、盆腔結(jié)締組織炎、盆腔膿腫和盆腔腹膜炎等。常見的病原體有葡萄球菌屬、鏈球菌屬、大腸埃希菌和淋病奈瑟球菌等需氧菌，脆弱擬桿菌、消化鏈球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等厭氧菌，以及沙眼衣原體、解脲脲原體和病毒等。【治療原則】

26、采取血、尿、宮頸管分泌物和盆腔膿液等標(biāo)本做培養(yǎng)及藥敏試驗。發(fā)熱等感染癥狀明顯者，應(yīng)全身應(yīng)用抗菌藥物。盆腔炎癥大多為需氧菌和厭氧菌混合感染，應(yīng)使用能覆蓋常見需氧和厭氧病原菌的抗菌藥物。病原檢查獲陽性結(jié)果后依據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥?？咕幬锏膭┝繎?yīng)足夠，療程宜較長，以免病情反復(fù)發(fā)作或轉(zhuǎn)成慢性。初始治療時宜靜脈給藥；病情好轉(zhuǎn)后可改為口服?！静≡委煛?宜選藥物：頭孢噻肟+多西環(huán)素，或慶大霉素+克林霉素可選藥物：氨芐西林/舒巴坦或阿