細(xì)菌性腦膜炎治療指南

1、細(xì)菌性腦膜炎治療指南Practice Guidelines for the Managementof Bacterial Meningitis,美國感染性疾病協(xié)會(huì)（IDSA）制訂2004 年發(fā)表,目的OBJECTIVES：制訂本指南的目的是為臨床醫(yī)師提供診斷和治療細(xì)菌性腦膜炎的建議。The objective of these practice guidelines is to provide clinicians with r

2、ecommendations for the diagnosis and treatment of bacterial meningitis.,,,,,,,細(xì)菌性腦膜炎的初始處理措施 INITIAL MANAGEMENT APPROACH 對(duì)疑為急性細(xì)菌性腦膜炎的患者，初始處理措施包括對(duì)腦膜炎癥狀的盡早識(shí)別、快速診斷以及及時(shí)的抗菌治療和輔助治療。,The initial treatment approach to t

3、he patient with suspected acute bacterial meningitis depends on early recognition of the meningitis syndrome, rapid diagnostic evaluation, and emergent antimicrobial and adjunctive therapy,出現(xiàn)如下癥狀和體征時(shí)要警惕腦膜炎,病史：有上呼吸道感染、中耳炎

4、、肺炎、顱腦外傷或神經(jīng)外科手術(shù)等病史。癥狀：頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙，新生兒及嬰幼兒癲癇。體征：神經(jīng)系統(tǒng)體檢表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直、視盤水腫。但局灶性神經(jīng)癥狀較少見。,懷疑細(xì)菌性腦膜炎嬰幼兒患者處理步驟,懷疑細(xì)菌性腦膜炎,,是,是否存在免疫功能受損、視盤水腫、局部神經(jīng)功能缺陷、CSF 分流、腦積水、創(chuàng)傷等有關(guān)的疾病，神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥及各種占位性病變和其它不能立即做腰穿的情況,,,否,是,血培養(yǎng)和立即腰穿,立即血

5、培養(yǎng),,,地塞米松 + 經(jīng)驗(yàn)抗菌治療,地塞米松 + 經(jīng)驗(yàn)抗菌治療,,頭部CT 檢查結(jié)果陰性,,,CSF 結(jié)果支持細(xì)菌性腦膜炎,做腰穿,,,是,根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果繼續(xù)治療,懷疑細(xì)菌性腦膜炎成人患者處理步驟,懷疑細(xì)菌性腦膜炎,,是,是否存在免疫功能受損、視盤水腫、局部神經(jīng)功能缺陷、CSF 分流、腦積水、創(chuàng)傷等有關(guān)的疾病，神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥及各種占位性病變和其它不能立即做腰穿的情況,,,否,是,血培養(yǎng)和立即腰穿,立即血培養(yǎng),,,地塞米松 +

6、 經(jīng)驗(yàn)抗菌治療,地塞米松 + 經(jīng)驗(yàn)抗菌治療,,頭部CT 檢查結(jié)果陰性,,,CSF 結(jié)果支持細(xì)菌性腦膜炎,做腰穿,,,是,CSF 革蘭染色陽性,,,地塞米松+經(jīng)驗(yàn)抗菌治療,地塞米松+針對(duì)性抗菌治療,否,是,一旦懷疑是急性細(xì)菌性腦膜炎，必須及時(shí)采血送細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)立即做腰穿，看CSF 檢查結(jié)果是否支持臨床診斷。部分病人，懷疑細(xì)菌性腦膜炎，但無法立即執(zhí)行腰穿以幫助診斷（不能取得CSF），醫(yī)生考慮其臨床癥狀與中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損傷或者引起顱內(nèi)壓

7、升高的其他原因相關(guān)，因此腰穿前先做頭部CT 檢查。那些先做CT 檢查或因其它原因而推遲腰穿的病人，可能會(huì)經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間才能確診細(xì)菌性腦膜炎并開始適當(dāng)?shù)闹委煛＿@些病人，在做腰穿前或送去做CT 檢查前，應(yīng)先取血做細(xì)菌培養(yǎng)并立即給予抗菌藥物和其它輔助治療。如果病人確實(shí)是急性細(xì)菌性腦膜炎，延誤治療會(huì)使發(fā)生后遺癥和死亡的可能性增加。經(jīng)驗(yàn)抗菌治療可根據(jù)患者的年齡及其它各種易感因素選擇。腰穿前給予抗菌治療使CSF 細(xì)菌培養(yǎng)和革蘭氏染色結(jié)果陽性率降低，但

8、是治療前的血培養(yǎng)和CSF 結(jié)果（如升高的白細(xì)胞數(shù)，降低的糖濃度，升高的蛋白濃度）將為診斷細(xì)菌性腦膜炎提供依據(jù)。當(dāng)CSF 檢查進(jìn)行后，如果CSF 革蘭染色為陽性，那么成年患者即可開始針對(duì)性抗感染治療。1 月齡以上的細(xì)菌性腦膜炎患兒，在等待檢驗(yàn)結(jié)果期間，可經(jīng)驗(yàn)給予萬古霉素聯(lián)合頭孢曲松或頭孢噻肟；因?yàn)镃SF革蘭染色的結(jié)果有賴于看涂片的實(shí)驗(yàn)員的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)，有些專家也將這一方案用于成年細(xì)菌性腦膜炎患者的經(jīng)驗(yàn)治療。CSF 革蘭染色結(jié)果陽性時(shí)可能需修改

9、方案，在這2 種藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合其它藥物，例如，CSF 涂片發(fā)現(xiàn)革蘭陰性桿菌時(shí)可聯(lián)合氨芐西林。如果革蘭染色結(jié)果是陰性的，則根據(jù)患者的年齡和易感因素選擇給予經(jīng)驗(yàn)抗菌治療。,Which Patients with Suspected Bacterial Meningitis Should Undergo CT of the Head prior to Lumbar Puncture?,顱內(nèi)壓升高的病人，腰穿的并發(fā)癥從輕度不適到發(fā)生有生命危險(xiǎn)的

10、腦疝有很多種。腰穿術(shù)后，因?yàn)橐谱吡瞬糠諧SF，腰部CSF 壓力一般都會(huì)有輕微、短暫的下降。有顱內(nèi)占位性病變的患者，顱內(nèi)壓由上而下呈梯度降低，腰穿可使壓力差加劇并可突然引發(fā)腦疝。這種并發(fā)癥的發(fā)生率還不清楚。過去的一項(xiàng)研究調(diào)查了129 例顱內(nèi)壓升高患者腰穿后的結(jié)果，在腰穿后48h，1.2%視盤水腫患者發(fā)生不良反應(yīng)，12%無視盤水腫患者發(fā)生不良反應(yīng)。把這些數(shù)據(jù)與一項(xiàng)418 例視盤水腫患者的回顧分析研究結(jié)合起來，作者認(rèn)為，腰穿后實(shí)際嚴(yán)重并發(fā)癥的

11、發(fā)生率遠(yuǎn)低于1.2%。另2 個(gè)研究指出腦疝的發(fā)生率>1%。另外，一項(xiàng)302 例嬰幼兒細(xì)菌性腦膜炎的研究發(fā)現(xiàn)，腰穿后8h 內(nèi)腦疝的發(fā)生率為6%。陣攣性癲癇發(fā)作的病人，應(yīng)在發(fā)作結(jié)束30 分鐘后再做腰穿，癲癇持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者則不能做腰穿，因?yàn)榘d癇可能與短暫的顱內(nèi)壓升高有關(guān)。細(xì)菌性腦膜炎患兒在入院前發(fā)生癲癇者將近30%。,CSF送檢的建議和好的做法Recommendations and good practice points,腦脊液

12、應(yīng)當(dāng)在采集后立即分析（即<1 h） 。如果需要存放用于以后檢測(cè)，要保存于 4–8℃ （短期）或－20℃ （長(zhǎng)期）。只有蛋白成分和RNA （經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹苽洌?可以在儲(chǔ)存的腦脊液中檢測(cè)。腦脊液分裝和儲(chǔ)存的建議是：12 ml 腦脊液應(yīng)當(dāng)分裝到3－4 個(gè)無菌管中。分裝前腦脊液不能沉淀，這很重要。某些病原體，如結(jié)核分枝桿菌、真菌或寄生蟲的檢測(cè)需要更多腦脊液 （10–15 ml） 。,常用腦脊液的檢查項(xiàng)目： 進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)、生化檢查、

13、蛋白濃度、CSF 抗菌藥物濃度測(cè)定。Frequent sampling of CSF permits measurement of leukocytes and chemical parameters and protection and quantitation of the relative penetration of antimicrobial agents into CSF,,哪些特定的CSF診斷試驗(yàn)可用于確定細(xì)菌性腦膜炎

14、致病菌What Specific CSF Diagnostic Tests Should Be Usedto Determine the Bacterial Etiology of Meningitis?,細(xì)菌性腦膜炎的診斷依賴于腰穿后CSF 的各項(xiàng)檢查。開放的顱內(nèi)壓一般在200~500mm 水柱之間，患急性細(xì)菌性腦膜炎的新生兒、嬰幼兒和兒童則略低一些。CSF 渾濁，與其含有WBC、RBC、細(xì)菌及（或）蛋白質(zhì)相關(guān)。未經(jīng)治療的細(xì)菌性腦

15、膜炎患者，WBC 計(jì)數(shù)升高，一般在1000~5000 個(gè)/mm3 范圍內(nèi)，有時(shí)這個(gè)范圍可能更廣（低于100 或高于10000 個(gè)/mm3）。細(xì)菌性腦膜炎患者的CSF 中一般以嗜中性粒細(xì)胞為主，占80%~95%之間，急性細(xì)菌性腦膜炎病人中有不到10%的患者CSF 中淋巴細(xì)胞為主（淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞>50%）。大約50%~60%的病人CSF 中糖濃度2 個(gè)月患兒，其CSF 糖濃度與血糖濃度之比≤0.4，診斷細(xì)菌性腦膜炎的敏感性為80%

16、，診斷特異性為98%。因?yàn)樾律鷥浩贑SF 糖濃度與血糖濃度比值較高，因此在這組人群中比率≤0.6 時(shí)定為異常。幾乎所有細(xì)菌性腦膜炎患者CSF 蛋白濃度都是升高的。未給予抗菌治療的患者其CSF 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性率為70%~85%，培養(yǎng)鑒定致病菌常需48 小時(shí)。因此，可以考慮其它快速診斷致病菌的檢測(cè)方法。,Gram stain,CSF革蘭氏染色是一種快速、準(zhǔn)確鑒別致病菌的方法。社區(qū)獲得性腦膜炎患者檢出致病菌陽性率為60%~90%，特異性為≥

17、97%。細(xì)菌革蘭氏染色的檢出與CSF 中細(xì)菌濃度有關(guān)，當(dāng)濃度≤103 菌落形成單元（CFU）/ml 時(shí)革蘭氏染色陽性率為25%，當(dāng)濃度為103~105CFU/ml 時(shí)革蘭氏染色陽性率為60%，當(dāng)濃度≥105CFU/ml 時(shí)革蘭氏染色陽性率為97%。通過細(xì)菌離心技術(shù)，革蘭氏染色細(xì)菌發(fā)現(xiàn)率可增高近百倍。革蘭氏染色細(xì)菌的檢出率還與致病菌種屬有關(guān)：肺炎鏈球菌陽性率90%，流感嗜血桿菌陽性率86%，腦膜炎奈瑟菌陽性率75%，革蘭陰性桿菌陽性率50

18、%，單核細(xì)菌增多性李斯德菌陽性率約為1/3。有時(shí)CSF革蘭氏染色出現(xiàn)假陽性結(jié)果，原因可能是檢驗(yàn)技師判斷錯(cuò)誤、試劑污染或腰穿時(shí)使用了咬合針（里面有被細(xì)菌污染的皮膚碎屑）。但總體來講，這種方法用于診斷細(xì)菌性腦膜炎時(shí)快速、價(jià)格不貴且有很高的特異性。然而，對(duì)已經(jīng)使用了抗菌藥的患者，革蘭氏染色的陽性率不到20%。我們推薦，懷疑患者是細(xì)菌性腦膜炎時(shí)均做CSF 革蘭氏染色（A-Ⅲ）。,What Laboratory Testing May Be He

19、lpful in DistinguishingBacterial from Viral Meningitis?,在一項(xiàng)422 例急性細(xì)菌性腦膜炎或病毒性腦膜炎分析研究中，當(dāng)CSF 糖濃度220mg/dl，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞2000個(gè)/mm3 或中性粒細(xì)胞＞1180 個(gè)/mm3 時(shí)，細(xì)菌性腦膜炎比病毒性腦膜炎的可能性更大，有≥99%的肯定性。,How Quickly Should Antimicrobial Therapy Be Admini

20、steredto Patients with Suspected Bacterial Meningitis?,關(guān)于細(xì)菌性腦膜炎患者抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間與臨床預(yù)后的關(guān)系，沒有前瞻性臨床研究。倫理不允許在臨床研究中設(shè)計(jì)這樣的試驗(yàn)——故意延誤患者的抗菌治療而評(píng)估其預(yù)后。一些研究結(jié)果表明，不良預(yù)后與開始抗菌治療前CSF 中存在大量抗原或大量微生物有關(guān)，給予抗菌治療24 小時(shí)后CSF 中細(xì)菌仍未清除是產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的一個(gè)高危因素。延誤抗菌治療

21、可能與臨床轉(zhuǎn)歸差有直接關(guān)系，在此基礎(chǔ)上，如果醫(yī)生對(duì)細(xì)菌性腦膜炎患者未能及時(shí)診治，可認(rèn)為醫(yī)生治療失當(dāng)。,多項(xiàng)資料表明，給予抗菌治療阻止病情進(jìn)一步惡化可改善預(yù)后。對(duì)于懷疑或已證實(shí)的細(xì)菌性腦膜炎患者，什么時(shí)機(jī)給予抗菌治療呢？關(guān)鍵在于在患者臨床癥狀惡化到非常嚴(yán)重的程度之前給予抗菌治療，否則，即使患者得到了適當(dāng)?shù)目咕委熞埠茈y完全康復(fù)?？傮w來講，細(xì)菌性腦膜炎是神經(jīng)病學(xué)急癥，一旦診斷考慮是這種疾病，應(yīng)盡早給予適當(dāng)?shù)闹委煛?What Specific

22、 Antimicrobial Agents Should Be Usedin Patients with Suspected or Proven Bacterial Meningitis?,一旦CSF 檢查結(jié)果支持細(xì)菌性腦膜炎，就應(yīng)開始抗菌治療。CSF 革蘭染色確定出致病菌后，給予針對(duì)性抗菌治療（見表3）。如前所述，萬古霉素聯(lián)合頭孢曲松或頭孢噻肟的經(jīng)驗(yàn)治療，常用于疑為細(xì)菌性腦膜炎的嬰幼兒患者，也有些專家推薦用于成人。當(dāng)腰穿延遲時(shí)（如送

23、去做頭部CT 的患者），或當(dāng)革蘭氏染色陰性時(shí)，給予經(jīng)驗(yàn)抗菌治療（見表4） 。不論是針對(duì)性治療還是經(jīng)驗(yàn)治療，當(dāng)前病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感性為選擇用藥的重要依據(jù)。開始治療前，必須考慮細(xì)菌的耐藥的問題。針對(duì)性抗菌藥物和劑量分別見表5 和表6。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,頭孢菌素類Cephalosporins：三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟）可有效治療細(xì)菌性腦膜。B型流感嗜血桿菌腦膜炎患者中，產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株的出現(xiàn)和對(duì)氯霉素

24、耐藥的加重，在等待體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，推薦使用三代頭孢菌素作為流感嗜血桿菌腦膜炎的經(jīng)驗(yàn)治療藥物。臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，三代頭孢比氯霉素和頭孢呋辛療效更好，并推薦用于治療兒童細(xì)菌性腦膜炎（A-1）。對(duì)于肺炎球菌和腦膜炎奈瑟菌腦膜炎，如果是對(duì)青霉素不敏感的菌株（MIC≥0.1ug/ml），也推薦用三代頭孢治療。三代頭孢菌素用于治療需氧革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌或克雷伯菌屬）引起的腦膜炎也很有效，有報(bào)道治愈率為78%～94%，與此對(duì)比的是以前的治療

25、方法死亡率為40%～90%，其常用藥物包括氨基糖苷類，聯(lián)合或不聯(lián)合氯霉素。因?yàn)楦锾m陰性桿菌對(duì)氨基糖苷類的耐藥趨勢(shì)上升，尤其是住院患者，因此體外藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果是指導(dǎo)抗菌治療的關(guān)鍵依據(jù)。頭孢他啶在幾項(xiàng)銅綠假單胞菌腦膜炎研究中顯示有效（A-Ⅱ）。四代頭孢菌素——頭孢吡肟治療嬰幼兒和小兒腦膜炎，與頭孢噻肟相比具有相同的療效和安全性。對(duì)于腸桿菌屬細(xì)菌和銅綠假單胞菌，頭孢吡肟比三代頭孢體外活性更強(qiáng)，臨床用于治療這些細(xì)菌引起的腦膜炎已取得成功，是治療細(xì)

26、菌性腦膜炎有效的藥物。,萬古霉素Vancomycin：有人評(píng)估過萬古霉素用于治療耐青霉素肺炎鏈球菌腦膜炎的療效。一項(xiàng)致病菌均為對(duì)青霉素中敏的肺炎鏈球菌腦膜炎研究中，用萬古霉素治療后有4 例失敗。然而在這項(xiàng)研究中萬古霉素的用量（15mg/kg/d）低于標(biāo)準(zhǔn)推薦用量。在此項(xiàng)研究中，其它14 例用頭孢曲松治療者無一失敗。同時(shí)應(yīng)用地塞米松使炎癥反應(yīng)減輕，從而使萬古霉素進(jìn)入CSF 的量減少，可能與治療效果差有關(guān)。在這些結(jié)果的基礎(chǔ)上，如果致病菌對(duì)

27、其它藥物敏感（如青霉素、頭孢菌素等），則不推薦應(yīng)用萬古霉素。即使對(duì)青霉素和頭孢菌素高度耐藥的細(xì)菌，應(yīng)用萬古霉素時(shí)要聯(lián)合一個(gè)三代頭孢，不能單獨(dú)應(yīng)用萬古霉素。用萬古霉素治療細(xì)菌性腦膜炎時(shí)，血漿谷濃度應(yīng)維持在15～20ng/ml。如果靜脈給藥效果不好，可考慮使用萬古霉素鞘內(nèi)注射。,利福平Rifampin：利福平有很好的CSF穿透性，體外對(duì)多種腦膜炎致病菌有活性，使其成為治療細(xì)菌性腦膜炎的一個(gè)重要選擇。但是，利福平單獨(dú)應(yīng)用時(shí)會(huì)很快產(chǎn)生耐藥性，

28、因此必須和其它抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用。目前，應(yīng)用利福平治療細(xì)菌性腦膜炎的臨床資料很少，但一些權(quán)威會(huì)應(yīng)用利福平聯(lián)合三代頭孢，±萬古霉素，來治療對(duì)青霉素或頭孢菌素高度耐藥的肺炎鏈球菌腦膜炎。只有當(dāng)應(yīng)用其它抗菌藥臨床效果不好或殺菌速度慢，而且致病菌對(duì)利福平敏感時(shí)，才聯(lián)合利福平。CSF 分流術(shù)后葡萄球菌感染患者可使用萬古霉素聯(lián)合利福平，尤其是不能拔管的患者。,碳青霉烯類Carbapenems：亞胺培南成功治愈2 例由對(duì)青霉素和頭孢菌素耐藥的

29、肺炎鏈球菌引起的腦膜炎患者和1 例不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌引起的腦膜炎，但它可誘發(fā)癲癇（在一項(xiàng)小兒細(xì)菌性腦膜炎研究中癲癇發(fā)生率為33%），因此有人反對(duì)用他治療細(xì)菌性腦膜炎。美洛培南體外抗菌譜廣，并且較少引起癲癇，美洛培南的臨床效果和預(yù)后顯示與頭孢噻肟或頭孢曲松相似，推薦可作為后者的替代藥物治療細(xì)菌性腦膜炎。美洛培南可用于治療對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療藥物耐藥的革蘭陰性桿菌腦膜炎，對(duì)于產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的革蘭陰性桿菌和高產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌（如腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌

30、屬或沙雷菌屬）引起的腦膜炎，最好使用包括美洛培南的聯(lián)合方案。（A-Ⅲ）,氟喹諾酮類Fluoroquinolones：這些藥物（如加替沙星或莫西沙星）只能做為細(xì)菌性腦膜炎的替代治療藥物。僅當(dāng)患兒對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療無效時(shí)可考慮應(yīng)用。,What Is the Role of Adjunctive Dexamethasone Therapy inPatients with Bacterial Meningitis?,某些懷疑或證實(shí)細(xì)菌性腦膜炎的患者

31、，應(yīng)考慮輔以地塞米松治療。其早期依據(jù)來源于動(dòng)物感染模型，試驗(yàn)表明細(xì)菌性腦膜炎發(fā)病過程中，蛛網(wǎng)膜下腔的炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致?lián)p傷和死亡的主要因素。炎癥反應(yīng)的減弱可有效改善細(xì)菌性腦膜炎患者病理生理學(xué)改變，例如通過炎癥細(xì)胞因子介導(dǎo)的腦水腫、顱內(nèi)壓升高、腦血流減少、腦血管炎以及神經(jīng)損害等。在這些試驗(yàn)基礎(chǔ)上，開展了許多臨床試驗(yàn)來評(píng)估細(xì)菌性腦膜炎患者輔以地塞米松治療的有效性。試驗(yàn)在以下幾方面存在差異：1.不是所有試驗(yàn)都有安慰劑對(duì)照；2.應(yīng)用了不同的抗菌藥（

32、有些不適用于治療細(xì)菌性腦膜炎）；3.地塞米松與第一劑抗菌藥給藥間隔不同；4.患者病情的嚴(yán)重程度不同。為慎重起見，根據(jù)患者年齡對(duì)這些資料進(jìn)行分析。,新生兒Neonates僅1 篇已發(fā)表的試驗(yàn)評(píng)估了地塞米松對(duì)新生兒細(xì)菌性腦膜炎的作用。這個(gè)隨機(jī)的（但不是安慰劑對(duì)照的）試驗(yàn)對(duì)象是52 例足月新生兒，在應(yīng)用第一劑抗菌藥物前10～15分鐘給予地塞米松。治療組死亡率為22%，對(duì)照組為28%（P=0.87）。在以后的2 年隨訪檢查中，地塞米松治療組出

33、現(xiàn)中樞后遺癥為30%，對(duì)照組為39%。這項(xiàng)研究規(guī)模小且說服力不足。目前，新生兒細(xì)菌性腦膜炎是否應(yīng)用地塞米松的資料尚不充分。（C-Ⅰ）,嬰幼兒Infants and children強(qiáng)烈建議B 型流感嗜血桿菌腦膜炎患兒應(yīng)用地塞米松（A-Ⅰ）。地塞米松應(yīng)在給抗菌藥前10～20 分鐘應(yīng)用，或者至少同時(shí)應(yīng)用，用量為0.15mg/kg，q6h，2～4d。對(duì)已應(yīng)用抗菌藥的患兒則不必給予地塞米松，因?yàn)榇藭r(shí)用藥未必能改善預(yù)后（A-1）。肺炎球菌腦膜炎

34、患兒，是否使用地塞米松尚有爭(zhēng)議。,成人adults推薦懷疑或證實(shí)有肺炎球菌腦膜炎的成年患者應(yīng)使用地塞米松（0.15mg/kg，q6h，2～4d，在抗菌藥第1 次給藥前10～20 分鐘用藥，或者至少同時(shí)應(yīng)用）（A-1）。我們推薦所有肺炎鏈球菌腦膜炎患者均使用地塞米松。但已接受抗菌治療的成年患者則不必再用地塞米松，因?yàn)榇藭r(shí)應(yīng)用地塞米松未必改善預(yù)后。其它致病菌引起的腦膜炎是否使用地塞米松的資料尚不充分。,CSF分流術(shù)后繼發(fā)細(xì)菌性腦膜炎，是否

35、需要腦室內(nèi)注射給藥？,CSF 分流術(shù)后感染的治療方法報(bào)道了很多種，但還沒有一項(xiàng)隨機(jī)、回顧性研究。CSF 分流術(shù)后感染的抗菌治療原則一般與治療急性細(xì)菌性腦膜炎是一樣的。然而，對(duì)分流術(shù)后感染難于徹底清除或不宜拔管的患者，有必要通過腦室穿刺或分流器儲(chǔ)液池直接把抗菌藥注入腦室。美國食品藥品監(jiān)管局未批準(zhǔn)任何抗菌藥物用于腦室內(nèi)注射，適應(yīng)癥也無法確切定義。腦室內(nèi)注射抗菌藥經(jīng)驗(yàn)使用劑量見表7，劑量和給藥間隔根據(jù)藥物CSF 濃度調(diào)整。,,,,如果患者分流

36、術(shù)后的感染來自分流器（而非細(xì)菌的血性傳播），拔管是否是最佳治療方法？何時(shí)重新植管？,CSF 分流術(shù)后感染的最佳治療方法應(yīng)是拔管（包括顱內(nèi)和部分皮下引流管），同時(shí)給予適當(dāng)?shù)目咕委?。分流術(shù)后感染引起的腦室炎在置外引流管后好轉(zhuǎn)得更快些，并且引流管的存在可繼續(xù)治療腦積水，直至清除感染。如果體內(nèi)引流管不拔除則治愈率很低，因?yàn)樵S多致病菌都可以粘附在這些假體上，從而在抗菌治療中存活下來。分流管再植入的時(shí)間取決于致病菌的種類、置外引流管后CSF 細(xì)菌

37、培養(yǎng)結(jié)果并據(jù)此確定的感染嚴(yán)重程度，有時(shí)也取決于CSF 生化結(jié)果。如果患者致病菌為凝固酶陰性葡萄球菌，CSF常規(guī)正常，置外引流管后CSF 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性，可以肯定拔管對(duì)治愈起了決定性作用，拔管后3 天可重分流。如果致病菌是凝固酶陰性葡萄球菌，CSF 生化不正常，那么直到CSF細(xì)菌培養(yǎng)陰性，并且蛋白濃度低于200mg/dL，再進(jìn)行7 天抗菌治療后可重分流。如果CSF細(xì)菌培養(yǎng)陽性，應(yīng)繼續(xù)抗菌治療，直到連續(xù)10 天細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，再重分流。

38、對(duì)于金黃色葡萄球菌感染，連續(xù)10 天細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性可重分流。對(duì)于革蘭陰性桿菌，需用抗菌治療10～14 天，有時(shí)根據(jù)臨床病情變化延長(zhǎng)療程。一些專家建議重分流術(shù)前應(yīng)先停藥3 天并觀察是否徹底清除了感染。這種方法可以選擇，但不是每個(gè)患者都必需的。,細(xì)菌性腦膜炎患者重復(fù)腰穿的指征有哪些？,當(dāng)患者經(jīng)適當(dāng)?shù)目咕委?8 小時(shí)后未見明顯臨床療效時(shí)，應(yīng)再次進(jìn)行CSF 分析。尤其耐青霉素和頭孢菌素的肺炎鏈球菌腦膜炎，且接受地塞米松治療者更應(yīng)如此。新生兒

39、革蘭陰性桿菌腦膜炎，必須重復(fù)腰穿以證實(shí)CSF 中細(xì)菌清除效果，因?yàn)榭咕煶滩糠值赜蓹z查結(jié)果來決定。CSF 分流術(shù)后感染患者，拔除體內(nèi)分流裝置后，可通過外引流管取得CSF 進(jìn)行分析，以確定抗菌治療和引流的效果。,不同致病菌抗菌治療的療程如何？,細(xì)菌性腦膜炎患者抗菌藥的療程更多是按經(jīng)驗(yàn)來定，而非臨床試驗(yàn)結(jié)果。我們推薦的方法見表8。需要強(qiáng)調(diào)的是這也并非標(biāo)準(zhǔn)方法，療程應(yīng)根據(jù)患者臨床效果而個(gè)體化?？咕委煈?yīng)靜脈給藥，確保藥物在腦脊液中達(dá)到足夠的濃