外科學(xué)腹部損傷

1、外 科 學(xué),,腹部損傷 （abdominal injury） 海南醫(yī)學(xué)院外科教研室 歐樹安,目的要求,①熟悉實(shí)質(zhì)性臟器和空腔臟器損傷的臨床表現(xiàn)。②學(xué)會腹部閉合性損傷的診斷步驟及輔助診斷方法。③掌握腹部閉合性損傷的急救及手術(shù)治療原則。④熟悉肝、脾和腸破裂的診斷及治療原則。,第一節(jié) 概 論,什么叫腹部損傷？腹部受各種致傷因子作用而發(fā)生的組織破壞和功能障礙稱為

2、 Abdominal injury,,腹部創(chuàng)傷在戰(zhàn)時和平時均較常見 戰(zhàn) 時 平 時 發(fā)生率 死亡率　 發(fā)生率 死亡率一次世界大戰(zhàn) 5-8% 53.3%　　0.4-1.8%　10-20％二次世界大

3、戰(zhàn) 25%　　　　朝鮮戰(zhàn)爭 12%　　　　　　　　　　　　越南戰(zhàn)爭 10%,,,,,,★ 主要危險： 1 腹腔實(shí)性臟器或大血管損傷引起大出血 2 空腔臟器破裂造成腹腔感染 ★ 降低死亡率關(guān)鍵: 早期正確診斷和及時的適當(dāng)處

4、理,,貫通傷 穿透傷 盲管傷 開放性 非穿透傷腹部損傷 單純腹壁傷

5、 閉合性 腹腔臟器傷 醫(yī)源性,病因及分類,,,,,,,腹腔臟器受傷機(jī)會 %　 穿透傷　　　　 鈍性傷肝　　 37　　　　脾　　26.2小腸 26 腎 24.2結(jié)腸 16.5 肝 16.2大血管 11

6、 系膜 25系膜大網(wǎng)膜 9.5 胰 1.4 脾 7 膈 1.1膈 5.5腎 5胰 3.5十二指腸 2.5其 它,,,,,嚴(yán)重程度、是否涉及內(nèi)臟、什么內(nèi)臟 傷取決下列因素: 1 暴力強(qiáng)度（單位面積受力大?。⑺?度硬度、著力部位和方向 2 解剖特點(diǎn) 3 內(nèi)臟原有

7、病理情況和功能狀態(tài),,各類型腹部閉合性損傷臨床表現(xiàn) 1 單純腹壁損傷 癥狀和體征較輕 2 內(nèi)臟挫傷 可有腹痛或無明顯臨床表現(xiàn) 3 實(shí)質(zhì)臟器(肝、脾、胰、腎等)或大血管損傷 4 空腔臟器損傷(胃腸道、膽道、膀胱等) 5 空腔、實(shí)質(zhì)臟器兼有損傷,,實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷表現(xiàn),1 腹腔內(nèi)出血(或腹膜后):面色蒼白，脈搏加快、細(xì)弱、脈壓變小，休克2 腹痛:呈持續(xù)性，一般不很劇烈3 腹膜刺激征:腹肌緊張及壓痛、反跳痛。并不嚴(yán)重

8、4 肩部放射痛:見于肝脾損傷5 血尿: 見于腎臟損傷6 腹部包塊:見于肝脾包膜下破裂或腸系膜網(wǎng)膜內(nèi)出血,空腔臟器損傷表現(xiàn),1 彌漫性腹膜炎:胃腸道癥狀(惡心嘔吐、便血嘔血);腹腔內(nèi)感染;腹膜刺激征(腹痛,腹肌緊張、壓痛、反跳痛)2 腹腔內(nèi)出血:出血量一般不大,除外合并大血管損傷3 氣腹征4 腸麻痹5 感染性休克6 睪丸疼痛,陰囊血腫,陰莖異常勃起:見于腹膜后十二指腸破裂,診斷（步驟）一 有無內(nèi)臟傷?

9、 詳細(xì)了解受傷史 觀察生命體征變化，并注意有無休克 全面而重點(diǎn)的體格檢查 必要的化驗(yàn)檢查,,,★ 腹腔內(nèi)臟損傷表現(xiàn) 1 休克:早期出現(xiàn),尤其是出血性休克 2 腹痛劇烈:持續(xù)性或進(jìn)行性加重伴胃腸道癥狀 3 腹膜剌激征:明顯,腹式呼吸減弱 4 嘔血、便血和血尿 5 氣腹征:肝燭音界縮小或消失,X線見膈下游離氣體 6 腹水征:腹部有移動性濁音,B超示腹腔內(nèi)積液 7 肛檢:直腸前壁有壓痛，波

10、動感或指套染血 8 化驗(yàn):血淀粉酶及腹腔淀粉酶升高,二 哪類臟器損傷?,1 首先確定哪一類臟器損傷？實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷: 以內(nèi)出血為主空腔臟器損傷: 以腹膜炎為主,2 什么臟器損傷？(1) 有惡心嘔吐、便血?dú)飧拐叨酁槲改c損傷，再 結(jié)合暴力部位,腹膜炎部位和程度判斷部位 (2) 排尿困難、血尿、外陰牽扯痛者示泌尿系損傷(3) 有肩部牽扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹臟器 尤其肝脾破裂

11、多見(4) 有下位肋骨骨折示肝和脾破裂(5) 骨盆骨折,三 是否有多發(fā)性損傷？(1) 腹內(nèi)某種臟器多處破裂(2) 腹內(nèi)有一個以上臟器損傷(3) 合并腹部以外臟器損傷(4) 腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器 診治中應(yīng)強(qiáng)調(diào)全局觀點(diǎn)，避免漏診，杜絕嚴(yán) 重后果發(fā)生,,,四 診斷有困難 ?(相關(guān)檢查方法) 1 實(shí)驗(yàn)室檢查 2 B超 3 X線 4 CT 或 MRI 5 放射性核素 6 診斷性腹腔穿刺和灌洗

12、術(shù) 7 腹腔鏡檢 8 剖腹探查,診斷性腹腔灌洗術(shù)： A 灌洗液含有肉眼血液，膽汁，胃腸內(nèi)容物 或證明是尿液 B 顯微鏡下RBC>100×109/L WBC>0.5×109/L C 淀粉酶>100 Somogyi單位,灌洗液中發(fā)現(xiàn) 有細(xì)菌,,,,五 不能確定有否內(nèi)臟傷? (嚴(yán)密觀察) 1 測 BP,P,R 1次/15-30分 2 檢查腹部體

13、征 1次/30分 3 測RBC,HB和紅C壓積 1次/30-60分,復(fù)查WBC 4 必要時重復(fù)診斷性腹穿或腹腔灌洗 注意事項(xiàng): 觀察期三不(不隨便搬動患者,不注射止痛針 不給飲食),觀察期間處理:1 擴(kuò)容防休克2 廣譜抗菌素防治感染 3 疑有空腔臟器破裂, 明顯腹脹時胃腸減壓,,六 剖腹探查指征 1 腹痛,腹膜刺激征加重或范圍擴(kuò)大 2 腸鳴減少,消失或明顯腹脹 3 全身情況有惡化趨勢,口渴

14、,煩燥,脈快, T WBC 上升 4 膈下游離氣體 5 RBC 進(jìn)行性下降 6 BP 穩(wěn)定→不穩(wěn)定→下降 7 腹穿陽性 8 胃腸出血 9 經(jīng)抗休克不好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化,七 腹部損傷處理 內(nèi)臟傷處理原則: 強(qiáng)調(diào)全局觀念 治療順序: 心肺復(fù)蘇→控制外出血→處理開放和張 力性氣胸→恢復(fù)有效循環(huán)量,控制休克→ 處理顱腦外傷→處理腹部創(chuàng)傷,,,防治休克是治療中重要環(huán)節(jié): 無休克

15、者,保持安靜,輸液;確診后可用鎮(zhèn)靜劑 或止痛劑 有休克的內(nèi)出血,積極抗休克,力爭血壓回升至 90mmHg后手術(shù) 積極抗休克而未能糾正示腹內(nèi)進(jìn)行性大出 血,抗休克同時剖腹止血 空腔臟器損傷,休克晚,多為失液性休克,糾正 休克前提下手術(shù) 伴感染性休克者,休克不易糾正,糾正休克同時 手術(shù),并用大量抗生素,,,,,,,手術(shù)治療基本原則 麻醉：氣管插管

16、全麻 切口：就近切口 便于探察 原則: 先止血后修補(bǔ),,腹腔內(nèi)出血探查順序 1根據(jù)受傷史和體征確定 2凝血塊集中處 3 猛烈出血,一時無法判明出血來源而失血危 及生命時用手指壓迫主動脈穿過膈肌處,暫 時控制出血,爭得時間補(bǔ)充血容量,再查明 原因止血,,無腹腔內(nèi)出血探查順序： 肝脾腎→胃十二指腸1部 →小、大腸及其

17、系膜→ 盆腔臟器→胃后壁和胰 腺→切開后腹膜探查十 二指腸2、3、4段 處理原則： 先止血后修補(bǔ),關(guān)腹前注意事項(xiàng)1 恢復(fù)腹內(nèi)正常解剖關(guān)系2 徹底清除腹內(nèi)殘留液體3 仔細(xì)清器械和紗布4 污染重傷口皮下放引流條， 污染輕者分層縫合切口,,第二節(jié)　 常見內(nèi)臟損傷的 特征和處理,脾破裂　 在腹部閉合傷中居首位，占40-50％。　　 　 中央型破裂（破在脾實(shí)質(zhì)深部）

18、 分型 被膜下破裂 （破在脾實(shí)質(zhì)周邊）　　 真性破裂?。▽?shí)質(zhì)破裂累及被膜） 延遲性脾破裂（二周以內(nèi)）,,脾破裂臨床表現(xiàn),病史:有上腹或左季肋部外傷史腹膜刺激癥狀:腹痛可局限于左季肋部;出血多,散及全腹時可引起彌漫性腹痛;反射性嘔吐;左肩部牽涉性痛內(nèi)出血癥狀:口渴,心慌,心悸,耳鳴,乏力,氣促,血壓下降體征:腹壁壓痛和肌肉強(qiáng)直,以左上腹部顯著;左季肋部之脾濁音區(qū)常增大;移動性濁音陽性;B

19、allance征陽性化驗(yàn):RBC Hb WBCX線B超及CT,脾破裂 脾切除　 脾部份切除　 脾修補(bǔ) 脾移植Overuhelming postsplenectomry infectionOPSI保脾手術(shù)，在兒童中較為肯定,成人需進(jìn)一 步研究,,手術(shù)方式,肝破裂 占腹部損傷15-20％，右>左肝 損傷特點(diǎn)

20、： 1 可能有出血并膽汁流入腹腔,腹痛和腹膜 剌激征較脾破裂明顯 2 血液可通過膽系進(jìn)入腸道出現(xiàn)嘔血和黑糞 手術(shù)目的: 徹底清創(chuàng)、確切止血、不留死腔、消除膽 漏、充分引流,肝破裂 縫合修補(bǔ)　　 肝動脈結(jié)扎術(shù)：有肝病者宜慎重　　手術(shù)方式

21、 肝切除術(shù)　　 壓迫填塞止血　　 下腔靜脈右心房置管分流無論采用何種手術(shù)均應(yīng)在創(chuàng)面和肝內(nèi)充分引流,,胰腺損傷 　占腹部損傷1-2%,死亡率高達(dá)20%　診斷要點(diǎn)： 1 上腹部直接暴力史，如急剎車 2 局限性腹膜炎、彌漫性腹膜炎、假性囊腫 3 腹穿液和尿液淀粉酶升高 小的損傷易漏診，凡探查胰腺附近有血腫時應(yīng)切開探查,不能因發(fā)現(xiàn)大血管損傷而忽視對胰腺檢

22、查,,胰腺損傷 胰體部分破裂而主胰管未斷者，用細(xì)絲 線褥式縫合 體尾部斷裂者，可結(jié)扎頭側(cè)胰管，縫合 腺體，尾則切除 頭部斷裂，除結(jié)扎頭側(cè)主胰管，縫合腺 體外，尾則與空腸行 Y式吻合。 留置引流，不應(yīng)過早拔除 胰瘺明顯者除加強(qiáng)外引流外，TPN,,術(shù)式,十二指腸損傷　特點(diǎn)：　損傷少見，常于二、三部　　

23、　　　損傷在腹膜內(nèi)，有腹膜炎易診斷　　　　　損傷在腹膜后，早期常無明顯癥　　　　　狀體征，易漏診　危險性：死亡高達(dá)10-27.8％　　　　　＜24H手術(shù)死亡率5-11% ＞24H手術(shù)死亡率40-50%,腹膜后十二指腸損傷表現(xiàn)1 有腹部嚴(yán)重鈍性損傷,擠壓傷史2 傷后出現(xiàn)明顯上腹脹,有時可有血性嘔吐物　3 右上腹或腰部持續(xù)性痛,陣發(fā)加劇,右肩或右睪丸放散4 右上腹明顯固定壓痛及肌緊張，右腰肌內(nèi)側(cè)緣壓痛

24、5 腹部體征相對輕徵而全身情況不斷惡化6 腹穿可抽得含膽計的消化液7 血清淀粉酶升高,B超及CT有異常改變8 X線右腎及腰大肌輪廓模糊,腹膜后花斑狀改變(積氣)9 胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見外溢10 直腸指檢時可在砥前捫及捻發(fā)感11 手術(shù)見腹膜后有血腫,組織染黃,腸系膜根部捻發(fā)感,,十二指腸損傷 　　　　　單純修補(bǔ)術(shù) 　　　　　 帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)手術(shù)方式　　損傷腸段切除吻合術(shù)端端吻合術(shù)　　　　　　胰十二指腸切除術(shù)

25、 　　　　　十二指腸息室化 漿膜切開血腫清除術(shù) (粘膜完整),,,胃損傷 胃管引流物血性,空腔臟器破裂癥狀和體征　　　　 胃修補(bǔ)術(shù) 胃大部切除術(shù),,手術(shù)方式,小腸破裂　 受傷機(jī)會較大、早期可有腹膜炎 手術(shù)方式 1 簡單修補(bǔ) 2 小腸切除吻合： (1) . 裂口大或挫傷嚴(yán)重 (2) . 腸管多處破裂 (3) .

26、 腸管大部分或完全斷裂 (4) . 腸系膜損傷影響血循環(huán) (5) . 腸管嚴(yán)重挫傷、血運(yùn)障礙 (6) . 腸壁或系膜內(nèi)大血腫,結(jié)直腸損傷  腹膜炎出現(xiàn)晚，易引起嚴(yán)重的腹膜后感染 右半結(jié)腸： 一期切除吻合 左半結(jié)腸： 修補(bǔ) + 結(jié)腸造口 關(guān)閉（4w)

27、 直腸中上段：修補(bǔ)＋乙狀結(jié)腸造口　　　　　 下段：引流＋乙狀結(jié)腸造口　　　　　　　　　關(guān)閉 (２-３M),,術(shù)式,腹膜后血腫　損傷器官: 腹膜后臟器、骨盆骨析、腹膜后血管 典型表現(xiàn)： 內(nèi)出血、腰背痛、腸麻痹、有腹膜炎 腹穿陽性,腹膜后血腫處理： 1 抗休克，抗感染  2 剖腹探查： 血腫進(jìn)行性增大 無血腫擴(kuò)大

28、伴有腹膜破損血腫血腫可能來源：如血腫主要在兩腰大肌外緣， 膈腳和骶岬間，血腫可來自腹主、 腹腔Ａ，下腔、肝Ｖ，胰腺或腹膜后 十二指腸損傷，原則上應(yīng)探查止血， 處理相應(yīng)臟器,復(fù)習(xí)思考題1 腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷的主要臨床特征是什么?2腹腔空腔臟器損傷的主要臨床特征是什么?3 臨床上有哪些情況要考慮腹內(nèi)臟器損傷?4 未確定是否內(nèi)臟損傷,主要觀察什么內(nèi)容?5 剖腹