多囊卵巢綜合征

1、多囊卵巢綜合征診治進(jìn)展,,多囊卵巢綜合征的臨床表現(xiàn),發(fā)病年齡：青春期及生育年齡婦女月經(jīng)異常、排卵障礙及不育不孕多毛、痤瘡肥胖,多囊卵巢綜合征的臨床表現(xiàn),排卵異常綜合征：月經(jīng)異常、不育激素增多綜合征：多毛、痤瘡代謝綜合征：肥胖、糖尿病、高血壓、高血脂,流行病學(xué),占生育年齡婦女的5~10%，濟(jì)南市、煙臺(tái)市育齡婦女患病率分別為6.46%和7.2%，濟(jì)南市漢族PCOS主要為35歲以下。占無排卵性不孕30%~60%，有報(bào)道達(dá)75%。

2、,PCOS病因,遺傳因素：候選基因研究涉及胰島素作用相關(guān)基因、高雄激素相關(guān)基因和慢性炎癥因子等（以上眾多基因均處于研究階段，尚未確認(rèn)與PCOS有肯定關(guān)系的基因）環(huán)境因素：宮內(nèi)高雄激素、抗癲癇藥物、地域、營養(yǎng)和生活方式等確切病因不清，可能是遺傳基因與環(huán)境相互作用的結(jié)果。,PCOS病因,高雄激素協(xié)會(huì)關(guān)于PCOS相關(guān)的循證研究結(jié)果：PCOS主要是一種由于合成、利用或代謝過多的雄激素引發(fā)的疾病。,PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變過程,1935年，St

3、ein&Leventhal描述了閉經(jīng)、多毛和雙側(cè)卵巢多囊增大（PCO）的無排卵相關(guān)綜合征（S-L征）1990年NIH制定了PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)異常和無排卵臨床或生化顯示高雄激素血癥除外其他引起高雄激素血癥的疾病未將PCO作為診斷的主要癥狀2003年5月在荷蘭鹿特丹制定了PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn),2003年鹿特丹會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn),1、稀發(fā)排卵或無排卵2、高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或生物化學(xué)征象3、PCO 超聲提示卵巢體積≥

4、10ml，和/或同一個(gè)切面上直徑2~9mm的卵泡數(shù)≥12個(gè)。以上三項(xiàng)中具備二項(xiàng)即可診斷排除其他高雄疾病如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤等強(qiáng)調(diào)‘排除其他病因’為PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的一項(xiàng)內(nèi)容。,2006年AES（Androgen Excess Society ）標(biāo)準(zhǔn),多毛及/或高雄激素血癥稀發(fā)排卵或無排卵及/或多囊卵巢排除其他雄激素過多的相關(guān)疾病，如CAH，柯興氏征、高泌乳素血癥、嚴(yán)重的胰島素抵抗綜合征、分泌雄

5、激素的腫瘤、甲狀腺功能異常等。,多囊卵巢綜合征診斷重慶共識(shí),專家會(huì)議推薦階段采用2003年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)待國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查和相關(guān)研究有了初步結(jié)果，再斟酌是否對此診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修正。,多囊卵巢綜合征診斷重慶共識(shí),稀發(fā)排卵或無排卵高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥卵巢多囊性改變：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2~9mm的卵泡數(shù)≥12個(gè)，和/或卵巢體積≥10ml。上述3條中符合2條，并排除其他高雄激素病因：先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、分泌雄激

6、素的腫瘤等,稀發(fā)排卵或無排卵,初潮兩年未建立規(guī)律月經(jīng)：閉經(jīng)（停經(jīng)時(shí)間超過3個(gè)以往月經(jīng)周期或月經(jīng)周期≥6個(gè)月）；月經(jīng)稀發(fā)（≥35天機(jī)每年≥ 3個(gè)月不排卵者）（WHO II類無排卵）月經(jīng)規(guī)律不能作為判斷有排卵的證據(jù)BBT B超監(jiān)測排卵、月經(jīng)后半期孕酮測定明確是否有排卵FSH和E2水平正常，排除低促性腺激素性性腺功能減退和卵巢早衰,高雄激素的臨床表現(xiàn)：多毛、痤瘡,高雄激素性痤瘡：復(fù)發(fā)性痤瘡，常位于額、雙頰、鼻及下頜部位高雄激素性多毛：

7、上唇、下頜、乳暈周圍、下腹正中線等部位出現(xiàn)粗硬毛發(fā),高雄激素血癥,總睪酮：高于實(shí)驗(yàn)室參考正常值游離睪酮指數(shù)（FAI）=總睪酮/SHBG濃度×100，高于實(shí)驗(yàn)室參考正常值游離睪酮：高于實(shí)驗(yàn)室參考正常值,PCO測量方法,陰道超聲較準(zhǔn)確早卵泡期（月經(jīng)規(guī)律者）或無優(yōu)勢卵泡時(shí)超聲檢查卵巢體積計(jì)算：0.5×長×寬×厚（ml）卵泡數(shù)目測量應(yīng)包括橫面與縱面掃描卵泡直徑＜10mm：橫徑與縱徑的平均數(shù),,

8、,PCOS診斷的排除標(biāo)準(zhǔn),排除標(biāo)準(zhǔn)時(shí)診斷PCOS的必須條件非典型先天腎上腺皮質(zhì)增生柯興氏綜合征分泌雄激素的腫瘤甲狀腺功能紊亂促性腺激素低下和卵巢早衰高泌乳素血癥,PCOS的合并癥,肥胖與中心性肥胖胰島素抵抗代謝綜合征,肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn),亞洲成人根據(jù)BMI對體重的分類,中心性肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn),腰臀圍比（腰圍/臀圍）WHR表示中心性肥胖的切點(diǎn)：男性≥0.9女性 ≥0.8腰圍表示中心性肥胖的切點(diǎn)中國肥胖問題工作組：男性≥85c

9、m，女性≥80cmWHR受腰圍及臀圍影響，還與體型及身高有關(guān)，WHO（1998）認(rèn)為腰圍較WHR更適合于測量中心性肥胖,與PCOS相關(guān)的幾個(gè)概念,肥胖與中心性肥胖胰島素抵抗代謝綜合征,胰島素抵抗,概念：胰島素效應(yīng)器官或部位對其生理作用不敏感的一種病理生理狀態(tài)患者對胰島素作用不敏感，不僅限于糖代謝范圍，同時(shí)存在脂代謝紊亂及血管病變傾向，影響女性生育年齡患者的生殖功能肥胖尤其是男性肥胖是胰島素抵抗最常見的危險(xiǎn)因素,胰島素抵抗的測定

10、方法,與PCOS相關(guān)的幾個(gè)概念,肥胖與中心性肥胖胰島素抵抗代謝綜合征,代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)--1,國際糖尿病聯(lián)盟代謝綜合征的全球共識(shí)定義（2005年，柏林）必須條件：中心性肥胖腰圍切點(diǎn)：1.歐裔人：男性≥94cm，女性≥80cm2.中國人：男性≥90cm，女性≥80cm3.其他人種：采用種族特異性的腰圍切點(diǎn),代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)--2,另加下列四項(xiàng)中的任意兩項(xiàng)：1.TG升高（＞1.7mmol/L，＞150mg/dl），或

11、已接受針對脂質(zhì)異常的特殊治療。2.HDL-ch降低（男＜1.03mmol/L或40mg/dl，女1.29mmol/L 或已經(jīng)接受針對脂質(zhì)異常的特殊治療）3.收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmHg ，或已經(jīng)確診為高血壓接受治療者4.空腹血糖增高： ≥5.6mmol/L（100mg/dl），或已經(jīng)被確診為糖尿病。,,PCOS的治療,,無生育要求的PCOS的治療,無生育要求的PCOS患者治療,目的：近期目標(biāo) 調(diào)整月經(jīng)周期，治療多

12、毛和痤瘡，控制體重；遠(yuǎn)期目標(biāo) 預(yù)防糖尿病、保護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌及心血管疾病方法：減體重口服避孕藥孕激素胰島素抵抗的治療---二甲雙胍,無生育要求的PCOS患者治療,目的：近期目標(biāo) 調(diào)整月經(jīng)周期，治療多毛和痤瘡，控制體重；遠(yuǎn)期目標(biāo) 預(yù)防糖尿病、保護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌及心血管疾病,生活方式調(diào)整：減慢吃飯速度，減少主食量，鍛煉，長跑，慢跑，快走，游泳口服避孕藥孕激素胰島素抵抗的治療---二甲雙胍,口服避孕藥

13、,適應(yīng)癥：高雄激素血癥或高雄激素臨床表現(xiàn)種類：各種短效避孕藥，達(dá)英-35首選注意事項(xiàng)：該類患者屬于特殊人群，常存在糖、脂代謝紊亂，用藥期間應(yīng)監(jiān)測血糖、血脂變化對于青春期女孩在應(yīng)用前應(yīng)做充分的知情同意服藥前應(yīng)排除口服避孕藥的禁忌癥,達(dá)英—35治療,成分：2mgCPA和35ugEE周期性撤退性出血可改善子宮內(nèi)膜狀態(tài)‘用法：自然月經(jīng)或撤退性出血的第1-5天服用，每日1片，連續(xù)服用21日。停藥的5天開始撤退性出血，撤退性出血第5日重

14、新開始用藥?；蛲Ｋ?天后重復(fù)啟用。至少3-6個(gè)月，可重復(fù)使用注意事項(xiàng)：達(dá)英—35為避孕藥物的一種，治療前應(yīng)排除口服避孕藥物的禁忌癥,達(dá)英—35的多環(huán)節(jié)抗高雄作用,抑制促性腺激素過多分泌（抑制卵巢和腎上腺來源的雄激素過多分泌）增加SHBG的濃度，降低雄激素活性抑制IGF-1的作用靶器官上競爭雄激素受體，抑制雄激素活性,無生育要求的PCOS患者治療,目的：近期目標(biāo) 調(diào)整月經(jīng)周期，治療多毛和痤瘡，控制體重；遠(yuǎn)期目標(biāo) 預(yù)防糖尿病、保

15、護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌及心血管疾病,生活方式調(diào)整口服避孕藥孕激素胰島素抵抗的治療---二甲雙胍,孕激素治療,適應(yīng)癥：無明顯高雄激素臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)及無明顯胰島素抵抗的無排卵患者可單純定期孕激素治療，已恢復(fù)月經(jīng)種類：安宮黃體酮、微粉化孕酮（琪寧）、地屈孕酮（達(dá)芙通）,孕激素治療,月經(jīng)周期后半期MPA6mg/日，或琪寧200mg /日，或地屈孕酮10-20mg /日，每月10天。2-3個(gè)月撤退出血1次,孕激素治療,優(yōu)點(diǎn)調(diào)整

16、月經(jīng)周期，保護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌發(fā)生可能通過減慢GnRH-LH脈沖分泌頻率，在一定程度上降低雄激素水平適用于無高雄癥狀和代謝紊亂的患者不足之處：降低雄激素的作用弱，不能改善高雄癥狀和代謝紊亂癥狀,無生育要求的PCOS患者治療,目的：近期目標(biāo) 調(diào)整月經(jīng)周期，治療多毛和痤瘡，控制體重；遠(yuǎn)期目標(biāo) 預(yù)防糖尿病、保護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌及心血管疾病,生活方式調(diào)整口服避孕藥孕激素胰島素抵抗的治療---二甲雙胍,胰島素抵抗的

17、治療---二甲雙胍,適應(yīng)癥：肥胖或有胰島素抵抗的患者機(jī)制：增強(qiáng)周圍組織對葡萄糖的攝入、抑制肝糖產(chǎn)生并在受體后水平增強(qiáng)胰島素敏感性、減少餐后胰島素分泌，改善胰島素抵抗,二甲雙胍治療,用法：250-500mg bid或tid 治療3-6個(gè)月B類藥：藥品說明上并未將妊娠后婦女列為適應(yīng)人群，妊娠后是否繼續(xù)應(yīng)用需根據(jù)患者具體情況和內(nèi)分泌科醫(yī)生建議慎重決定。副作用：胃腸道反應(yīng)最常見，為計(jì)量依賴性，餐中服用癥狀減輕。可逐漸增加劑量，一般2-

18、3周加至足量，嚴(yán)重的副作用是腎功能損害和乳酸性酸中毒。,有生育要求的PCOS的治療,,有生育要求的PCOS的治療,目的：使無排卵患者排卵及獲得正常妊娠減體重促排卵治療一線促排卵二線促排卵三線治療,減體重,肥胖導(dǎo)致：不排卵、流產(chǎn)、妊娠合并癥、肥胖使不孕癥治療效果差減體重可改善：排卵率控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)體重至少減少5%,促排卵治療,一線促排卵：二線促排卵：三線治療：,一線促排卵：克羅米芬的用法,用法用量：自然月經(jīng)或撤退（

19、黃體酮20mg qd，im×3天）出血的第2天（或3、4、5天）開始，50mg/日，共5天，如無排卵則每周期增加50mg/日直至150mg/日監(jiān)測：調(diào)整用量，最小排卵劑量：加用HCG并不提高受孕機(jī)會(huì)有效性：75-80%排卵率用藥周期：建議6個(gè)排卵周期為宜，根據(jù)情況可達(dá)12個(gè)周期，6個(gè)周期的累積受孕率50-60%,克羅米芬抵抗的定義,自然月經(jīng)或撤退出血的第5天起，50mg/日×5天，一種劑量無效后于下一周期加量，

20、每次加50mg/日，用至150mg/日×5天，無排卵為克羅米芬抵抗,CC抵抗定義,CC50mg/日，5天CC100mg/日，5天CC150mg/日，5天無排卵，為抵抗,克羅米芬的副作用,弱的抗雌激素作用：影響宮頸粘液，精子不易生存與穿透，影響輸卵管蠕動(dòng)及子宮內(nèi)膜發(fā)育，不利于胚胎著床血管舒縮的潮熱腹部膨脹或不適、胸部疼痛、惡心和嘔吐頭痛、視覺癥狀偶有患者不能耐受此藥,二甲雙胍,限用于糖耐量異常者促排卵作用遠(yuǎn)不

21、如CCCC+二甲雙胍不增加妊娠，也不降低流產(chǎn)（無益處）,促排卵治療,二線促排卵治療：1、促性腺激素2、腹腔鏡下卵巢打孔,促性腺激素治療,方案Step-up 方案Step-down 方案Sequential Step-up Step-down方案,促性腺激素治療,起始劑量：37.5-75IU14天 starting period以起始劑量的半量逐漸增加≤6個(gè)月排卵周期為宜需要密切監(jiān)測：防止多胎妊娠和OHSS（卵巢過度

22、刺激癥）（從小劑量開始，半量逐漸增加，最高可加至150IU）,腹腔鏡下卵巢手術(shù)（LOS）,適應(yīng)癥：CC抵抗因其他疾病需要腹腔鏡檢查盆腔隨診條件差，不能作促性腺激素治療的監(jiān)測LH＞10miu/ml，游離睪酮高者作為治療對象,,促排卵機(jī)制：破壞產(chǎn)生雄激素的卵巢間質(zhì)，間接調(diào)節(jié)垂體卵巢軸，血清LH濃度下降，LH及睪酮水平下降增加妊娠機(jī)會(huì)并可能降低流產(chǎn)的危險(xiǎn)。方法：單極電凝、激光劑量：4-10個(gè)孔效果：近50%恢復(fù)排卵，另50%需