多根肋骨骨折的病例報(bào)告

1、多根肋骨骨折病例報(bào)告,麻醉科 王陶然,病例報(bào)告,男，40歲，主因“左側(cè)血?dú)庑?，左?cè)多發(fā)肋骨骨折”入院，擬全麻下行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)現(xiàn)病史： 患者2016-1-14日16時(shí)車禍外傷，傷后短暫黑曚，伴頭暈惡心，左側(cè)胸痛胸悶，伴呼吸困難，頭面部腹部皮膚挫裂傷，15日晨收入我院急診。

2、胸部CT：左側(cè)第3-9肋骨多發(fā)骨折，伴左胸壁，左背部軟組織腫脹及皮下氣腫；左側(cè)氣胸及胸腔積血，雙側(cè)肺挫傷； 顱腦CT：額骨，右眼眶，右上頜骨，硬腭，鼻區(qū)骨折，右側(cè)額部，顳部頭皮腫脹，腦實(shí)質(zhì)未見明確改變； 眼眶CT :眼球挫裂傷。,,化驗(yàn)檢查 查體：BP110/70mmHg，HR98bpm，訴胸悶憋氣，頭痛 血Rt：WBC:19.76 *109/L；NE 83.5%；HB107g/L； 生化：AST94U/L，電解

3、質(zhì)大致正常， 血?dú)猓?.39/34.5/83.5/20.6/-3.2/95.8%，Lac2.9mmol/L； 處理： 腹穿無活動(dòng)性出血，眼瞼頭皮外傷縫合，血?dú)庵笜?biāo)有惡化 ，當(dāng)日下午轉(zhuǎn)入ICU,ICU治療,帶有表格的兩欄內(nèi)容版式,,麻醉過程,ICU接病人，途中面罩吸氧，入室心電監(jiān)護(hù)，有創(chuàng)動(dòng)脈測壓，靜脈快速誘導(dǎo)，插入37#左雙腔管術(shù)中全靜脈異丙酚加瑞芬維持，單肺通氣手術(shù)行開胸胸腔探查，4-5肋骨內(nèi)固定，術(shù)畢放置胸腔引流術(shù)

4、畢換單腔管返ICU，手術(shù)近3小時(shí)術(shù)中入量共1000ml，出血700ml，尿150ml,,93,病情分析討論,術(shù)前診斷,左側(cè)多發(fā)肋骨骨折左側(cè)血?dú)庑胤未靷脱跹Y中度貧血顱腦頜面部清創(chuàng)縫合術(shù)后腹部清創(chuàng)縫合術(shù)后眼球挫裂傷,肋骨骨折病生理,肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷最常見的形式常見原因：車禍>墜落傷>胸廓擠壓死亡率：9.3%-70%不等，合并癥者，老年人發(fā)生率高,多根多段肋骨骨折病生理,好發(fā)部位：1 肋骨骨折：其中第4

5、 ～ 7 肋最常見;第1 ～ 3 肋骨折常伴有大血管損傷的嚴(yán)重創(chuàng)傷，第11 ～12 肋骨折多存在腹腔臟器損傷。導(dǎo)致肋間血管，胸膜，肺刺破，造成血?dú)庑兀?dāng)多根多段骨折時(shí)，形成浮動(dòng)胸壁，稱連枷胸。2 胸骨骨折：好發(fā)于胸骨柄，體交界處，死亡率高，可造成支氣管破裂，心肌挫傷，主動(dòng)脈破裂等，由于多根肋骨失去支撐，易形成連枷胸狀態(tài)。3 肋軟骨骨折，脫位,連枷胸分類,按部位1 前方連枷胸：直接暴力所致，常合并心臟和胸內(nèi)臟器損傷2 側(cè)方連枷胸：

6、直接暴力作用于側(cè)前胸所致，大多數(shù)在腋中線有一排肋 骨骨折，最常見3 后側(cè)方連枷胸：多見于墜落傷，直接暴力作用于兩側(cè)胸后壁，常合并肋骨頭脫位，但因有肩甲肌和背闊肌保護(hù)，少見反常呼吸,連枷胸的臨床特征,1 胸廓畸形2反常呼吸吸氣時(shí)盡管胸內(nèi)負(fù)壓增大，但整個(gè)胸廓擴(kuò)張，正常的肋骨上舉，而浮動(dòng)胸壁因失去前后支持反而向內(nèi)凹陷。呼氣時(shí)正相反，胸廓縮小，正常肋骨下降，隨著胸內(nèi)壓增大，游離的胸壁反而浮動(dòng)凸出。形成與健康的胸壁呈方向相反的運(yùn)動(dòng)。

7、反常呼吸運(yùn)動(dòng)形成后，可因兩側(cè)胸腔壓力不平衡，致使縱隔隨呼吸而來回?cái)[動(dòng)，即“縱隔擺動(dòng)”。由于影響回心血量而造成循環(huán)功能紊亂，導(dǎo)致或加深休克發(fā)生，進(jìn)而引起呼吸功能障礙，肺活量及功能殘氣量（FRC）減少，可導(dǎo)致低氧血癥和ARDS發(fā)生。,,3循環(huán)障礙： 血胸致低血容量休克；由于反常呼吸改變胸腔負(fù)壓，縱膈擺動(dòng)影響回心血量， 引起低心排。4低氧血癥 限制性通氣功能障礙 ：縱隔擺動(dòng)，肺的擴(kuò)張也隨之受到限制，形成了限制性通氣障礙，出現(xiàn)了肺

8、活量、深吸氣量和肺總氣量減少，呼吸頻率加快等典型的肺功能障礙。 阻塞性通氣障礙：上呼吸道原因多見于分泌物、血塊或異物阻塞；合并肺挫傷、濕肺等時(shí)，由于小氣管、細(xì)支氣管斷裂或痙攣以致閉合形成下呼吸道阻塞性通氣障礙。,,氧和二氧化碳在肺泡和肺毛細(xì)血管血液之間進(jìn)行的氣體交換稱為肺的換氣功能。嚴(yán)重連枷胸時(shí)，由于通氣障礙，肺內(nèi)的血流和氣體分布改變、氧氣通過肺包膜彌散能力下降等，致使肺的換氣功能障礙。單純的連枷胸一般對肺的換氣功能影響不明顯，當(dāng)合

9、并嚴(yán)重的肺挫裂傷時(shí)，由于肺泡內(nèi)及肺泡周圍的組織少，加上肺循環(huán)的壓力低，毛細(xì)血管內(nèi)壓與血漿滲透壓經(jīng)常不平衡，容易引起肺實(shí)質(zhì)及肺泡內(nèi)的血液滲出和間質(zhì)性水腫。,連枷胸的臨床分型,一、 普通型（一般型）1、胸壁浮動(dòng)的范圍較小，反常呼吸運(yùn)動(dòng)較輕；無呼吸困難或輕微呼吸困難表現(xiàn)；2、無合并胸內(nèi)臟器損傷和縱隔擺動(dòng)征象；不影響回心血量和心排血量；3、AIS≥2;潮氣量>5ml/kg,Pao2>8.0kPa(60mmHg),SaO2>

10、;80%; 4、浮動(dòng)的胸壁一般不需作特殊處理，或僅作簡單局部壓迫，即可緩解反常呼吸。,,二、重型（合并損傷型）1、浮動(dòng)胸壁范圍廣泛，反常呼吸運(yùn)動(dòng)很明顯，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率>35次/分；2、隨反常呼吸出現(xiàn)明顯的縱隔擺動(dòng)，影響回心血量，出現(xiàn)低血壓和低心排征象；3、潮氣量6.0kPa(45mmHg),SaO2<80%;4、AIS≥3;5、合并嚴(yán)重肺挫傷或胸內(nèi)臟器損傷需剖胸處理，胸壁需作修補(bǔ)、重建，方能緩解病情。

11、,,三、極重型（臨危型）1、大面積前胸壁或雙側(cè)胸壁浮動(dòng)，反常呼吸非常明顯，極度呼吸困難，伴紫紺，呼吸頻率>45次/分；2、合并嚴(yán)重肺挫傷等胸內(nèi)臟器損傷，出現(xiàn)休克、低心排、心功能不全、神志不清等；3、出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，PaO2<5.3kPa(40mmHg),SaO2<60%,出現(xiàn)難以逆轉(zhuǎn)的ARDS；4、死亡率極高，AIS≥5。,治療原則,一、保持呼吸道通暢1、及時(shí)清除呼吸道分泌物 2、適當(dāng)給予止痛劑 二、固

12、定浮動(dòng)胸壁1、加壓包扎及壓迫法，臨時(shí)用2、浮動(dòng)胸壁牽引或外固定法,外科手術(shù),3、控制性機(jī)械通氣(呼吸內(nèi)固定法) 呼吸機(jī)“內(nèi)固定”：適用于伴有呼吸功能不全的病人。施行氣管插管或氣管切開術(shù)，連接呼吸機(jī)進(jìn)行持續(xù)或間歇正壓呼吸2～4周，待胸壁相對穩(wěn)定、血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常后逐漸停止呼吸機(jī)治療。4、手術(shù)復(fù)位固定 對肋骨骨折根數(shù)較多者，選擇重點(diǎn)固定主要支撐軟化胸壁的肋骨，其上下保留1 ～ 2根肋骨不予處理。,麻醉要點(diǎn),1、轉(zhuǎn)運(yùn)

13、病人過程中，面罩吸氧2、搬動(dòng)病人輕柔，防止肋骨斷端損傷臟器3、按氣胸，肺挫傷原則麻醉 避免誘導(dǎo)時(shí)大潮氣量機(jī)械通氣 使用快速起效肌松藥，縮短誘導(dǎo)到插管時(shí)間 插管選擇雙腔氣管導(dǎo)管 術(shù)中勤吸痰，但不宜負(fù)壓過大,,機(jī)械通氣，小潮氣量+高頻率+PEEP 警惕肺水腫，如發(fā)生盡快利尿，強(qiáng)心 適當(dāng)補(bǔ)液抗休克，總體上限制容量4 輸血5血管活性藥,文獻(xiàn),肺隔離術(shù)在肺挫傷合并肋骨骨折手術(shù)麻醉中的應(yīng)用

14、,摘要目的：探討肺隔離技術(shù)在肺挫傷合并肋骨骨折手術(shù)麻醉中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇單側(cè)肺挫傷合并多處多根肋骨骨折行內(nèi)固定手術(shù)治療的患者98 例， 均分為兩組， 分別采用雙腔支氣管導(dǎo)管插管（D 組）和氣管導(dǎo)管插管（E 組）。記錄兩組患者術(shù)中SpO2及Ppeak值的變化。結(jié)果：D 組SpO2較E 組維持平穩(wěn)［（98．71 ± 1．76）％ vs （92．50 ± 8．95）％，P ＜ 0．01］，E 組Ppeak值較D

15、組偏高［ （26．42 ± 1．80 ） cmH2O vs（20．52 ± 6．54） cmH2O，P ＜ 0．01］。結(jié)論:肺挫傷合并多發(fā)肋骨骨折行手術(shù)時(shí)，肋骨內(nèi)固定的最佳時(shí)機(jī)宜在受傷72 h 后進(jìn)行；采用雙腔支氣管導(dǎo)管插管的肺隔離術(shù)能有效地預(yù)防術(shù)中健側(cè)肺通氣不良和氣道梗阻。,討論,臨床工作有時(shí)注意了胸壁創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，而忽略了肺實(shí)質(zhì)創(chuàng)傷的程度。肺挫傷后會(huì)繼發(fā)兩個(gè)病理生理變化即肺實(shí)質(zhì)的滲出同時(shí)合并肺不張和胸腔的滲

16、出，這是造成創(chuàng)傷后呼吸功能衰竭的主要原因。于洪泉等［1］根據(jù)患者肺部挫傷后不同時(shí)段胸部CT，將其病程變化分為四期：急性創(chuàng)傷期、肺滲出期、胸腔滲出期、吸收好轉(zhuǎn)期。,,并指出肺滲出期是發(fā)生在傷后24 ～ 72 h，表現(xiàn)為疼痛，呼吸困難逐漸加重，憋氣，SpO2下降，這時(shí)胸部CT 顯示肺紋理增強(qiáng)，結(jié)構(gòu)不清，融合成片，部分發(fā)生肺實(shí)變。此期是創(chuàng)傷后ARDS 的高峰階段， 需要密切注意患者的呼吸和血氧變化情況。行肋骨內(nèi)固定的最佳時(shí)機(jī)應(yīng)該避開肺實(shí)變和

17、胸腔內(nèi)滲出的高峰期，此段時(shí)期如果患者自主呼吸難以維持，宜在充分鎮(zhèn)痛的同時(shí)作氣管內(nèi)插管行呼吸支持。,,氣管插管組有3 例患者在安置體位后出現(xiàn)進(jìn)行性通氣困難，以至機(jī)控、手控呼吸均不能實(shí)現(xiàn)，在排除淺麻醉狀態(tài)下氣道痙攣的可能性后，考慮到機(jī)械性梗阻的可能。由于患者咳嗽受限，導(dǎo)致血痰在肺內(nèi)淤積，在體位由仰臥改俯臥位時(shí)， 痰液流入主要通氣側(cè)的健側(cè)，甚至流入主氣管內(nèi)，導(dǎo)致氣道壓力增高，堵塞氣道后造成機(jī)械性梗阻。為此，在氣道管理上宜選擇雙腔支氣管插管。