肋骨骨折的臨床研究及肋骨的臨床解剖學(xué)測(cè)量.pdf

1、背景：
　　近年來(lái)，胸部創(chuàng)傷的發(fā)生率日益增高。來(lái)自國(guó)內(nèi)外的大量臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示:胸部外傷發(fā)生率占所有創(chuàng)傷的10％-15％，而因胸部創(chuàng)傷直接致死的病例占了創(chuàng)傷性死亡病例的25％，并間接導(dǎo)致了另外25％創(chuàng)傷病例的死亡。因傷入院的患者以鈍性胸部創(chuàng)傷多見(jiàn)，而在鈍性胸部外傷中肋骨骨折為最常見(jiàn)的病情，由于大多數(shù)肋骨骨折病人病情簡(jiǎn)單，癥狀輕微，未到醫(yī)院就診或即使就診時(shí)亦未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，所以實(shí)際的肋骨骨折發(fā)生率還要高得多。
　　單純肋骨骨折對(duì)

2、患者的影響主要包括:肋骨骨折造成的胸壁疼痛導(dǎo)致低通氣傾向;肋骨骨折導(dǎo)致的呼吸道廓清能力下降后出現(xiàn)的肺部并發(fā)癥以及肋骨骨折合并的肺挫傷、血胸、氣胸對(duì)呼吸的影響等，一般臨床癥狀較輕，預(yù)后較好，若無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥可不做特殊處理，予以鎮(zhèn)痛、抗感染、輔助通氣、胸壁外固定等保守治療即可。而復(fù)雜和重度肋骨骨折，由于入院時(shí)病情已較重且變化很快，再加上合并的年齡、并發(fā)癥等危險(xiǎn)因素，若缺乏及時(shí)的干預(yù)，預(yù)后往往很差。尤其是多根多處肋骨骨折引起的連枷胸，使局部胸壁

3、失去支撐而軟化，形成浮動(dòng)胸壁和反常呼吸，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的低氧血癥和呼吸窘迫綜合征，加之合并的肺挫傷、氣胸、心肌挫傷等，可引起嚴(yán)重的呼吸及循環(huán)功能障礙，臨床死亡率非常高。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提高對(duì)肋骨骨折，尤其是重度和復(fù)雜肋骨骨折的積極治療的重視程度。
　　隨著許多相關(guān)臨床研究的不斷深入，臨床應(yīng)用于肋骨骨折的治療方法也越來(lái)越多，主要分為傳統(tǒng)保守治療和外科手術(shù)治療兩類。對(duì)于單根肋骨骨折，治療多以局部制動(dòng)、消炎鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液和預(yù)防并發(fā)癥為主

4、，可輔以外固定及呼吸機(jī)輔助呼吸。充分鎮(zhèn)痛可以減少并發(fā)癥的發(fā)生并改善預(yù)后，無(wú)論采取手術(shù)或者非手術(shù)治療方法，止痛均有著重要意義，因此已作為肋骨骨折病人的常規(guī)治療手段。胸壁外固定法多用于多發(fā)肋骨骨折及連枷胸等嚴(yán)重肋骨骨折，可有效糾正反常呼吸，改善患者呼吸功能。胸壁外固定法操作簡(jiǎn)單，效果明顯，但同時(shí)也限制了傷側(cè)胸廓的呼吸運(yùn)動(dòng)和咳嗽，而且病人臥床時(shí)間長(zhǎng)，不能活動(dòng)，分泌物不易排出，增加了肺部感染及肺不張的可能性，且骨折斷端未做處理，存在損傷肋間神經(jīng)

5、、血管的可能，同時(shí)可能造成胸壁塌陷，影響美觀，故不能作為長(zhǎng)期固定的手段。自1951年Carter第一次實(shí)施了氣管切開(kāi)+間歇正壓通氣，開(kāi)創(chuàng)了呼吸機(jī)治療的先河以來(lái)至今，絕大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)將機(jī)械通氣呼吸機(jī)治療作為多發(fā)肋骨骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。呼吸機(jī)輔助治療的適應(yīng)證一般是指肋骨骨折≥8根，合并嚴(yán)重肺挫傷和顱腦損傷等多器官損傷，濕化吸氧無(wú)法保證通氣及氧合。盡管機(jī)械通氣治療對(duì)于多發(fā)肋骨骨折的治療效果顯著，但也存在明顯缺陷，其短期并發(fā)癥有氣胸、低血壓、心

6、律失常等，長(zhǎng)期應(yīng)用可增加肺部感染的概率、導(dǎo)致脫機(jī)困難等，因此對(duì)適應(yīng)證的掌握要求非常高。
　　顯而易見(jiàn)，對(duì)于肋骨骨折，尤其是重度及復(fù)雜肋骨骨折，保守治療存在其明顯的不足，因此外科醫(yī)生很早就將目光投向了手術(shù)治療。大量的臨床數(shù)據(jù)表明，外科手術(shù)內(nèi)固定可有效治療胸部創(chuàng)傷所致肋骨骨折引起的呼吸循環(huán)功能障礙，與傳統(tǒng)的呼吸機(jī)治療相比，外科內(nèi)固定不但可有效縮短患者的ICU住院時(shí)間和呼吸機(jī)治療時(shí)間，還可減少因呼吸機(jī)治療引起的各種并發(fā)癥如肺部感染、敗血

7、癥的發(fā)生和相關(guān)死亡率。更為重要的是，由于顯著縮短了呼吸機(jī)治療時(shí)間、住院時(shí)間及藥物用量，大大減少了住院費(fèi)用，手術(shù)治療對(duì)于老年、復(fù)雜及重度肋骨骨折患者的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益要高于保守治療，因此越來(lái)越多的學(xué)者接受了對(duì)合適的患者早期進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療復(fù)雜和重度肋骨骨折的觀念。普遍認(rèn)可的肋骨骨折手術(shù)內(nèi)固定治療適應(yīng)證為:(1)、胸廓多處肋骨骨折塌陷造成畸形明顯，形成反常連枷胸呼吸，但不伴有重度肺挫傷;(2)、骨折端移位特別明顯或多段、粉碎性肋骨骨折，有可能損

8、傷神經(jīng)血管，保守治療將畸形愈合影響呼吸功能;(3)、胸壁有頑固性疼痛伴呼吸困難，且有血?dú)庑氐膯渭冃岳吖枪钦?(4)、需開(kāi)胸探查或進(jìn)行其它手術(shù)同時(shí)可行肋骨固定術(shù);(5)、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果差或脫機(jī)困難;(6)、年輕患者對(duì)美觀要求較高，經(jīng)濟(jì)條件許可等。對(duì)于復(fù)雜和重度肋骨骨折均應(yīng)首先考慮有無(wú)手術(shù)指征，以提高救治效果。
　　盡管手術(shù)治療具有上述無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，大規(guī)模進(jìn)行臨床推廣依然困難重重，主要原因除了臨床證據(jù)級(jí)別低、臨床醫(yī)師的觀念偏差

9、、手術(shù)指征的把握、病患家庭經(jīng)濟(jì)條件的限制之外，手術(shù)用內(nèi)固定裝置的設(shè)計(jì)不完善及其造成的術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率高是不可忽視的重要因素。當(dāng)前常用的肋骨內(nèi)固定器械普遍存在著與肋骨解剖生理結(jié)構(gòu)不契合、操作困難等缺陷，容易導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛及胸部不適感，嚴(yán)重者甚至需再次手術(shù)拆除固定裝置。因此，對(duì)肋骨的多項(xiàng)重要解剖學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)、全面的測(cè)量分析，并依此研制一系列符合中國(guó)人人體生物解剖特性、組織相容性好、安全、高效、無(wú)毒和手術(shù)操作簡(jiǎn)單的胸肋骨固定裝置就是

10、當(dāng)前臨床亟需解決的問(wèn)題，這也是本課題的出發(fā)點(diǎn)和主要研究方向。
　　目的：
　　進(jìn)行國(guó)人肋骨骨折發(fā)病情況的流行病學(xué)調(diào)查;確立手術(shù)治療重度肋骨骨折的優(yōu)勢(shì);通過(guò)影像學(xué)測(cè)量及尸體解剖的途徑獲取中國(guó)人肋骨寬度、上下緣厚度、前后扭轉(zhuǎn)角度、弧長(zhǎng)、弧度、肋間距等各項(xiàng)重要解剖參數(shù)的平均數(shù)值，以其在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)出便于手術(shù)操作、符合中國(guó)人肋骨解剖生理特性、強(qiáng)度高、彈性好、生物相容性高且安全有效的胸肋骨固定裝置，為胸外傷的救治提供新的治療手段和治療

11、標(biāo)準(zhǔn)，提高整體救治水平。
　　方法：
　　1、進(jìn)行肋骨骨折發(fā)病情況的流行病學(xué)調(diào)查，獲取肋骨骨折的好發(fā)部位、骨折數(shù)量等資料，并對(duì)肋骨骨折不同治療方式的效果進(jìn)行臨床分析，確立手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì);
　　2、隨機(jī)選取廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院2013年9月至2014年3月間150例行CT胸部平掃檢查的患者，其中男性86例，女性64例，并以60歲為界限劃分為老年和中青年，收集所有患者所行CT胸部平掃數(shù)據(jù)資料（DICOM格式）;
　　3

12、、將原始CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics10.01軟件，對(duì)骨性胸廓行三維重建，以脊柱旁線偏外側(cè)和腋前線兩條體表投影線將肋骨分為前區(qū)、側(cè)區(qū)和后區(qū)，兩線所對(duì)應(yīng)的解剖標(biāo)志分別為肋角及肋溝消失點(diǎn)。對(duì)重建后胸廓的雙側(cè)第3-7肋骨側(cè)區(qū)進(jìn)行寬度、上下緣厚度、前后扭轉(zhuǎn)角度、弧長(zhǎng)、弧度及肋間距等重要解剖參數(shù)進(jìn)行測(cè)量;
　　4、另取南方醫(yī)科大學(xué)解剖教研室成人胸部尸體標(biāo)本10具（男性6例、女性4例）。所有病例均未遭遇胸部外傷，胸廓完整性良好，不存在胸廓畸形。對(duì)

13、尸體雙側(cè)第3-7肋骨側(cè)區(qū)進(jìn)行寬度、上下緣厚度、前后扭轉(zhuǎn)角度、弧長(zhǎng)、弧度及肋間距等重要解剖參數(shù)進(jìn)行測(cè)量;
　　5、應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)不同測(cè)量方法、不同年齡及不同性別間所測(cè)的上述各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
　　結(jié)果：
　　1、中國(guó)人肋骨骨折好發(fā)于第3-7肋骨，以側(cè)區(qū)居多。手術(shù)治療較之保守治療具有治療效果和經(jīng)濟(jì)學(xué)效益方面的明顯優(yōu)勢(shì);
　　2、影像學(xué)測(cè)量:自第3肋至第7肋，肋骨的寬度明顯增加，前、后扭轉(zhuǎn)角逐漸減小，符合肋骨自上

14、而下漸趨扁平的解剖特性;每一肋的上下緣厚度存在差異;肋骨的弧長(zhǎng)、弧度及肋間距同樣自上而下呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，使胸廓內(nèi)徑自上而下不斷增寬;
　　3、解剖學(xué)測(cè)量:尸體解剖所取得的肋骨寬度、上下緣厚度、前后扭轉(zhuǎn)角度、弧長(zhǎng)、弧度、肋間距等各項(xiàng)解剖數(shù)據(jù)與影像學(xué)測(cè)量數(shù)據(jù)的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩種測(cè)量方法間的差異沒(méi)有顯著區(qū)別;
　　4、除個(gè)別參數(shù)外，第3-7肋的多項(xiàng)解剖參數(shù)的性別間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，男女間各項(xiàng)

15、解剖參數(shù)的差異有顯著區(qū)別。第3-7肋的多項(xiàng)解剖參數(shù)的年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，尚不能認(rèn)為不同年齡段的人群肋骨各解剖參數(shù)有顯著區(qū)別.
　　結(jié)論：
　　本研究建立在對(duì)我國(guó)肋骨骨折患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)之上，緊密結(jié)合臨床，選擇性對(duì)國(guó)人第3-7肋骨進(jìn)行了解剖學(xué)與影像學(xué)測(cè)量，為設(shè)計(jì)并研制不同類型、大小、形狀的新型解剖型肋骨固定裝置提供了解剖學(xué)依據(jù);研究結(jié)果表明，解剖學(xué)、影像學(xué)兩種測(cè)量方法結(jié)果無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示臨床工