康護本腫瘤2015

1、第五章 腫瘤,中山大學中山醫(yī)學院病理教研室中山大學附屬第一醫(yī)院病理科石慧娟,授課內(nèi)容,腫瘤的概念腫瘤的形態(tài)腫瘤的分化與異型性腫瘤的命名與分類腫瘤的生長和擴散惡性腫瘤的分級與分期腫瘤對機體的影響良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別,常見腫瘤舉例癌前疾病(或病變) 非典型增生和原位癌腫瘤發(fā)生的分子基礎環(huán)境致瘤因素腫瘤與遺傳腫瘤免疫,腫瘤概述,腫瘤一詞在醫(yī)學專著中定義為：“腫瘤是人體器官組織的細胞，在外來和內(nèi)在有害因素的

2、長期作用下所產(chǎn)生的一種以細胞過度增殖為主要特點的新生物。這種新生物與受累器官的生理需要無關，不按正常器官的規(guī)律生長，喪失正常細胞的功能，破壞了原來器官結構，有的可以轉移到其它部位，危及生命。”,腫瘤概述,是危害人類健康和生命的常見病和多發(fā)病，分良性和惡性。WHO下屬的國際癌癥研究機構于2013年12月所公布的有關全球癌癥狀況的最新數(shù)據(jù)顯示：2012年全球新增約1410萬例癌癥病例，癌癥死亡人數(shù)達820萬，與之相比，2008年的數(shù)據(jù)分別

3、為1270萬和760萬。世界范圍內(nèi)診斷的最常見癌癥依次為肺癌（180萬，13%）、乳腺癌（170萬，11.9%）和結直腸癌（140萬，9.7%），最主要致死癌癥為肺癌（160萬，19.4%）、肝癌（80萬，9.1%）和胃癌（70萬，8.8%）。,2010 年全國登記地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病病例 315.7 萬例，其中男性 187.4 萬例，發(fā)病率為 274.69/10 萬，女性 128.3 萬例，發(fā)病率為 197.24/10 萬。平均每天確診

4、8474 人，每分鐘約 6 人被診斷為癌癥。按壽命 74 歲計算，中國人一生中罹患腫瘤的累積風險為 26.15%（男性）和 16.82%（女性）。 肺癌、肝癌、消化道腫瘤和乳腺癌居惡性腫瘤發(fā)病和死亡榜前列。,,※城市地區(qū)前十位常見腫瘤依次為肺癌（19.7%）、結直腸癌（10.98%）、胃癌（10.59%）、肝癌（8.85%）、乳腺癌（8.43%）、食管癌、子宮頸癌、前列腺癌、子宮體癌和卵巢癌?！r(nóng)村地區(qū)前十位常見腫瘤依次為肺癌（19

5、.11%）、胃癌（15.26%）、食管癌（13.53%）、肝癌（12.91%）、乳腺癌（5.75%）、結直腸癌、子宮頸癌、子宮體癌、腦瘤和卵巢癌。,,,,肺癌、消化道腫瘤和肝癌是男性最常見的腫瘤，占所有病例的 70% 以上（肺癌 23%、胃癌 15.2%、肝癌 13.57%、食管癌 10.46%、結直腸癌 9.39%），而乳腺癌、肺癌、消化道腫瘤和肝癌是女性最常見的腫瘤，占所有病例的 60% 以上（乳腺癌 16.97%、肺癌 14.85

6、%、結直腸癌 9.68%、胃癌 8.53%、肝癌 6.17%）。,,,發(fā)病前十位惡性腫瘤構成,,,死亡前十位惡性腫瘤構成,第一節(jié)　腫瘤的概念,腫瘤(tumor)是機體在各種致瘤因素作用下，局部組織的某一個細胞在基因水平上失去對其生長的正常調(diào)控，導致其克隆性異常增生而形成的新生物(neoplasm)，常表現(xiàn)為局部腫塊。,腫瘤性增殖與非腫瘤性增殖區(qū)別要點,與機體不協(xié)調(diào)，對機體有害一般呈單克隆性增殖不同程度喪失分化成熟的能力，表現(xiàn)為異

7、常形態(tài)、代謝和功能獲得不斷增殖的能力，表現(xiàn)為生長旺盛，失控性增殖，即使在引起腫瘤性增殖的初始因素作用不復存在，子代瘤細胞仍能持續(xù)自主生長。,第二節(jié) 腫瘤的形態(tài)一、腫瘤的大體形態(tài),1、數(shù)目：單發(fā)、多個。2、大小: 生長時間、部位、腫瘤性質;3、形狀：生長部位、方式、性質；4、顏色：腫瘤成分、特殊色素、壞死等；5、質地：組織來源、實質與間質比例；,,灰白色 灰紅色，魚肉狀,腫瘤的基本顏色,紅色

8、 黃色 黑色,,,神經(jīng)纖維瘤病,結腸多發(fā)性息肉病,,,,,,,,,,,,,,,,,二、腫瘤的組織形態(tài),腫瘤實質，即腫瘤細胞，決定腫瘤的性質和生物學行為，是分類、命名和診斷的主要依據(jù)。腫瘤間質，包括纖維結締組織、血管，為腫瘤實質提供營養(yǎng)和支架作用。亦有限制腫瘤生長、擴散作用。,腫瘤實質,腫瘤間質,,,,,,,,,第三節(jié) 腫瘤的分化與異型性,分化(differentiation)一詞在

9、組織胚胎學中指原始或者幼稚的細胞發(fā)育成熟的過程。 腫瘤的“分化”是指腫瘤組織在形態(tài)和功能上表現(xiàn)出與某種正常組織的相似之處(“相似性”)。相似的程度稱為分化程度。 由此可見“相似性”提示著腫瘤的分化方向。 相似性多說明分化好，分化程度高，反之分化差，分化程度低。如果缺乏與正常組織相似之處稱為未分化。,腫瘤的分化,高分化 　　 　中分化 　　　低分化,腫瘤組織結構和細胞形態(tài)與相應的

10、正常組織有不同程度的差異，稱為腫瘤的異型性(atypia)。 異型性的大小是區(qū)別腫瘤性與非腫瘤性增生、判斷腫瘤的良性與惡性、以及惡性程度高低的主要組織學依據(jù)。腫瘤的異型性有兩個方面:結構與細胞的異型性,腫瘤組織結構的異型性,腫瘤組織在空間排列方式上與其起源的正常組織的差異,平滑肌瘤,平滑肌肉瘤,腫瘤細胞的異型性,瘤細胞多形性：形態(tài)及大小不一， 瘤巨細胞。核多形性：核大深染，核漿比例增高，巨核、雙核、多核；核膜厚，核仁大

11、、多；病理性核分裂。胞漿多呈嗜鹼性(ＲＮＡ↑),,腫瘤細胞異型性,,異型性是腫瘤組織和細胞出現(xiàn)成熟障礙和分化障礙的表現(xiàn)。異型性越大，成熟程度和分化程度就越低。明顯的異型性稱為“間變”(anaplasia),間變意返祖，即去分化(dedifferentiation),可以理解為已分化成熟的細胞倒退分化，返回原始幼稚狀態(tài)，實質就是腫瘤細胞缺乏分化。間變的腫瘤細胞具有明顯的多形性。具有間變特征的腫瘤，稱為間變性腫瘤，多是高度惡性的腫瘤。

12、,第四節(jié) 腫瘤的命名與分類,一、命名原則(一)腫瘤命名的一般原則1.良性腫瘤命名： 在來源組織名稱后加“瘤(-oma)。 如 纖維瘤(fibroma)； 脂肪瘤(lipoma)； 結腸腺瘤(adenoma of the colon),2.惡性腫瘤:癌癥cancer是泛指所有惡性腫瘤,（1）癌（carcinoma) ：上皮組織的惡性腫瘤.　　 組織來源名稱＋癌

13、如肝細胞癌、尿路上皮癌、腺癌　“腺鱗癌”－同時具有腺癌和鱗癌細胞成分　“未分化癌”－指形態(tài)和免疫表型可以確定為癌，但缺乏特定上皮分化特征的癌,2.惡性腫瘤,（2）肉瘤(sarcoma):間葉組織的惡性腫瘤　　 來源組織名稱＋肉瘤 如纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、骨肉瘤　“未分化肉瘤”－指形態(tài)和免疫表型可以確定為肉瘤，但缺乏特定間葉組織分化特征的肉瘤,※癌肉瘤：同時具有癌和肉瘤兩種成分的惡性腫瘤。,（二）腫瘤命名的特殊情況(“約定

14、成俗”),※有些腫瘤的形態(tài)類似某種幼稚組織，冠以“母細胞瘤”：通常是惡性，如神經(jīng)?、腎?、髓?、視網(wǎng)膜?等。也有良性者，如軟骨?、脂肪?、血管?等※本質為惡性，但習慣稱為“病”或“瘤”：如白血病，內(nèi)胚竇瘤，精原細胞瘤，淋巴瘤，黑色素瘤，間皮瘤，骨髓瘤等※冠以“惡性…瘤”稱號：惡性畸胎瘤，惡性神經(jīng)鞘瘤，惡性腦膜瘤，惡性黑色素瘤等,（二）腫瘤命名的特殊情況(“約定成俗”),※冠以人名：尤文肉瘤(Ewing sarcoma)，霍奇金淋巴瘤

15、(Hodgkin‘s lymphoma)，Burkitt淋巴瘤等※以腫瘤細胞形態(tài)命名(組織來源不明) 如腺泡狀軟組織肉瘤、上皮樣肉瘤、透明細胞肉瘤等※冠以“…瘤病”：如神經(jīng)纖維瘤病，脂肪瘤病，血管瘤病等。(所謂“…瘤病”的本質是良性腫瘤，但具有“多發(fā)性”和“局部呈廣泛彌漫生長”的特點),二、分類,通常依據(jù)腫瘤起源或分化方向劃分大類每大類又分良性與惡性兩組(詳見表5-1)腫瘤正確分類是臨床擬定治療計劃和判斷病人預后的重要依據(jù)。全

16、世界統(tǒng)一的腫瘤分類由WHO制定，并且不斷地進行更新。新系列的WHO腫瘤分類不僅以病理學作為基礎，而且結合臨床表現(xiàn)、免疫表型和分子遺傳學改變等。,關于腫瘤免疫組化,腫瘤組織病理診斷中，免疫標記起著越來越重要的作用。臨床免疫組化常用標記物及其陽性表達所揭示的腫瘤類型詳見表5-2和表5-3。隨著對腫瘤發(fā)生的分子機制的研究工作日益深入，利用DNA芯片技術對腫瘤細胞基因表達進行檢測，將漸成為腫瘤病理診斷的重要手段之一（表5-4）,一、腫瘤的

17、生長方式和生長速度(一)生長方式：膨脹性生長浸潤性生長外生性生長,第五節(jié) 腫瘤的生長和擴散,生長方式,膨脹性生長 外生性生長,浸潤性生長,,（二）生長特點 不同的腫瘤生長速度各異：良－慢；惡－快 如生長緩慢的良性腫瘤短期內(nèi)體積迅速增大時，應考慮局部惡變或繼發(fā)出血、囊性變等。 　影響生長速度因素有：1、腫瘤細胞倍增時間：指瘤細胞成倍增長所需的時間。通常倍增時間短，生長速度快。但實驗發(fā)現(xiàn)腫瘤細

18、胞倍增時間與正常細胞生長速度相似或者更長。,2、瘤細胞生長分數(shù) 指瘤細胞群體中處于增殖階段(S期＋G2期)的細胞比例。,瘤細胞生長分數(shù),增殖池,轉化細胞,非增殖池,死亡,分化,3、瘤細胞的生成與丟失 瘤細胞生成率遠遠>丟失率，腫瘤就會快速增長。如白血病、肺小細胞癌其生長分數(shù)高，生成遠大于丟失，生長速度比結腸癌(生成稍大于丟失)快得多。 腫瘤細胞的丟失與腫瘤營養(yǎng)不良、壞死脫落及機體抗腫瘤反應等因素

19、有關。 ※促進腫瘤死亡和抑制腫瘤增殖，是腫瘤治療的兩個重要方面。,(三)腫瘤血管生成 ※腫瘤能刺激宿主血管持續(xù)生長而為其供應營養(yǎng)； ※瘤體直徑達1-2mm而缺乏新生血管就會停止增長；※腫瘤如何誘導血管生長？--腫瘤細胞本身或浸潤到腫瘤組織內(nèi)及其周圍的炎細胞(主要是巨噬細胞)能產(chǎn)生多種血管生成因子；※常見血管生長因子有：血管內(nèi)皮細胞生長因子(VEGF)，纖維母細胞生長因子(bFGF)，血小板來源的生長因子(PDGF)，轉

20、化生長因子(TGF-α)等。 ※抑制腫瘤血管生成已成為治療腫瘤的新途徑。,(四)腫瘤的演進與異質化 惡性腫瘤在生長過程中變得越來越富有侵襲性的現(xiàn)象稱為“腫瘤的演進”(progression),可表現(xiàn)為生長加快、浸潤周圍組織和遠處轉移等。 腫瘤演進與腫瘤異質化(heterogeneity)有關。,腫瘤的異質化,是指由一個克隆來源的腫瘤細胞，在生長過程中，形成在侵襲能力、生長速度、對激素的反應、對化療的

21、敏感性等方面有所不同的亞克隆過程。其原因是在單克隆性腫瘤的生長過程中，可能有附加的基因突變作用于不同的瘤細胞，使得瘤細胞的亞克隆獲得不同的特性，因而腫瘤侵襲、破壞及轉移能力更強,腫瘤生長的生物學,二、腫瘤擴散(spread),(一)局部浸潤和直接蔓延 惡性腫瘤細胞連續(xù)地沿著組織間隙、脈管壁、神經(jīng)束衣侵入或破壞鄰近正常器官或組織，并且繼續(xù)生長。,腫瘤局部浸潤和蔓延的機制,※瘤細胞之間粘附力降低（上皮鈣粘素表達減少）→瘤細胞彼此分離，

22、易于遷移；※瘤細胞與基底膜/間質性結締組織緊密附著（層粘蛋白受體） →牽引離散細胞粘附；※細胞外基質(ECM)降解(IV型膠原酶)→基底膜/間質性結締組織缺損而形成細胞移出通道※瘤細胞借助自身阿米巴樣 運動(移動因子)通過基底膜缺損處遷移,局部侵襲機制示意圖,局部侵襲表現(xiàn)形式有兩種： 擴張性侵襲（expansile invasion)指腫瘤實質推進式生長，邊緣鈍圓，與周圍分界清楚。 一些腺上皮起源的惡性腫瘤(如乳腺癌

23、)表現(xiàn)為異常增生的腺體擁擠融合形成瘤塊，推擠間質以至間質消失。 浸潤性侵襲（destrctive invasion)又稱破壞性增殖，表現(xiàn)為腫瘤穿破基底膜，破壞固有間質。,(二)轉移(metastasis),瘤細胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、血管或體腔，遷徒到其他部位而繼續(xù)生長，形成與原發(fā)瘤同類型的腫瘤。轉移過程所形成的新腫瘤稱為轉移性腫瘤。,1.淋巴道轉移 癌多見 淋巴管

24、淋巴管 胸導管瘤細胞--→局部LN--→遠處LN --→血特點：近→遠， 同側，對側，雙側。發(fā)生轉移的LN：腫大，變硬，融合成團塊，切面灰白。,,,2.血道轉移 肉瘤比癌更易發(fā)生血道轉移,瘤細胞通常經(jīng)靜脈或淋巴管（胸導管）侵入體靜脈→？侵入門靜脈→？侵入肺靜脈→腦、骨、腎及腎上腺等侵入胸、腰、骨盆靜脈→脊椎靜脈叢→腦血道轉移瘤特點：多個，散在分布，球形，邊界清、位于器官外圍 ，

25、可有“癌臍”形成。發(fā)生血道轉移的器官，既受循環(huán)途徑影響，也和瘤細胞對某些器官表現(xiàn)“親和性”有關,多見于晚期胃腸道癌 當腫瘤浸潤至器官漿膜時，瘤細胞可脫落，種植在體腔內(nèi)器官表面，形成轉移瘤。 胃癌種植在卵巢而形成的轉移瘤稱為Krukenberg瘤。肉眼特點為雙側卵巢受累增大，鏡下見富于粘液的印戒細胞癌彌漫浸潤和間質反應性增生。 常伴有血性積液形成。（臨床可作脫落細胞學檢查）,3.種植性轉移,第六節(jié) 惡性腫瘤

26、的分級與分期　 1.分級（grade): 分化度、異型性及核分裂數(shù)常分Ⅲ級：Ⅰ高分化；Ⅱ中分化；Ⅲ低分化。 (有分兩級：高與低級別；有少數(shù)分Ⅳ級）　 2.分期（stage): 主要根據(jù)腫瘤的大小、侵襲深度、擴散范圍及轉移情況等確定。目前多采用TNM分期法　　T1－T4　指原發(fā)腫瘤大小及鄰近侵襲范圍　　N0－N3　表示區(qū)域淋巴結受累情況　　M0－M1　表示有無血道轉移,第七節(jié) 腫瘤對機體的影響,局部：壓迫和

27、阻塞；侵襲和破壞；　　　　出血和感染；疼痛等全身：惡病質；激素效應；　　副腫瘤綜合征：由于腫瘤的產(chǎn)物(包括異位激素)或異常免疫反應(包括交叉免疫、自身免疫和免疫復合物沉著等)或其他不明原因，可引起內(nèi)分泌、神經(jīng)、消化、造血、骨關節(jié)、腎臟及皮膚等系統(tǒng)發(fā)生病變，出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。,第八節(jié) 良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別,詳見表5-6 1. 分化程度2. 核分裂像3. 生長速度4. 生長方式5. 繼發(fā)改變6. 轉移7.復發(fā)8