張冬非瓣膜性房顫患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1、非瓣膜性房顫患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,目錄,卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,總結(jié),房顫和卒中的關(guān)系,,2,,3,,4,房顫是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,心房?jī)?nèi)形成靜脈樣血栓,血栓脫落，隨血流到腦部，形成缺血性卒中,房顫患者心房血流減慢，易產(chǎn)生渦流,Fuster V et al. Circulation 2006;114:700–752..,P＜0.001,Stroke. 1991;22:983-988.Eur Heart J. 2012 No

2、v;33(21):2719-47.,卒中發(fā)生率（％）,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,,無(wú)心血管因素,有心血管因素,,高血壓,冠心病,充血性心力衰竭,房顫,,房顫患者卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高5倍,所有卒中的15～20％是由房顫導(dǎo)致的,Ch. C. Eschenfelder , et al. Hamostaseologie . 2006 Nov;26(4):298-308American College of Cardiol

3、ogy. CardioSmart. Atrial fibrillation. 2010,,缺血性卒中,5%,30%,20%,25%,20%,85%,約20%的缺血性卒中是由于心源性因素引起的；房顫是最常見(jiàn)的病因，占到15%,,,,四高,,復(fù)發(fā)率高,發(fā)病率高,死亡率高,,致殘率高,全球每年新增1500萬(wàn)卒中，其中500萬(wàn)死亡1,1年內(nèi)，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加4.7倍4,70%-80%的患者因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活3,房顫患者卒中后死亡率增加1倍2,W

4、HO 2004 available at http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_15_burden_stroke.pdf Marini C et al. Stroke 2005;36:1115–9中國(guó)腦血管病防治指南.中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志.2006, 6(6):432-445.Xu GL, et al. Cerebro vasc Dis 2007;23:11

5、7–120,房顫所致卒中危害更嚴(yán)重,目錄,卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,總結(jié),房顫和卒中的關(guān)系,,2,,3,,4,心衰、高血壓、高齡、糖尿病、既往卒中/TIA是卒中的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,卒中發(fā)生率(%/年),房顫患者未抗凝治療的卒中風(fēng)險(xiǎn),Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–228,ADS2評(píng)分,CHADS2評(píng)分簡(jiǎn)單實(shí)用，適合識(shí)別真正的高?；颊?2012心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí).中華內(nèi)科雜志.2012;5

6、1(11):916-21.,CHADS2評(píng)分越高，患者卒中風(fēng)險(xiǎn)越高,Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–22872012心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí).中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21,高危,中危,低危,校正后卒中發(fā)生率(%/年),CHADS2 評(píng)分,3%/年,可適當(dāng)采取抗凝治療的評(píng)分界限,,CHADS2評(píng)分越高，抗凝治療凈獲益越高,ICH權(quán)重為1.5,CHADS2 評(píng)分為0時(shí)，抗凝治療

7、未獲益權(quán)重為1.5代表：ICH患者發(fā)生死亡或嚴(yán)重殘疾的風(fēng)險(xiǎn)是缺血性卒中的1.5倍凈獲益使用如下公式計(jì)算：(栓塞發(fā)生率未用華法林-栓塞發(fā)生率使用華法林)-權(quán)重×(ICH發(fā)生率使用華法林-ICH發(fā)生率未用華法林),Singer DE et al. Ann Intern Med 2009;151:297–305Karthikeyan G, Eikelboom JW.Thromb Haemost. 2010 Jul;104(1

8、):45-8.,凈獲益(%),CHADS2評(píng)分,,眾多指南推薦使用CHADS2評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn),Circulation 2006;114;700-752European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429You JJ et al. Chest 2012;141(2 suppl)：e531S-75S.Canadian Journal of Cardiology.2012;28:125–136.中

9、華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.,2006 ACC房顫管理指南2010 ESC房顫管理指南2012 房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)2012 加拿大心房顫動(dòng)指南2012 美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)ACCP-9指南,最新研究證實(shí)：血管疾病、女性顯著增加房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn),歐洲心臟調(diào)查共納入5333例房顫患者，其中1084例患者發(fā)生血栓栓塞事件，評(píng)估該人群的卒中風(fēng)險(xiǎn)因素,血栓栓塞事件發(fā)生率(%),P=0.017,P=0.022,Gr

10、egory Y. H. Lip, et al. CHEST 2010; 137(2):263–272,最新研究證實(shí)：年齡65-74、女性顯著增加房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn),Coppens M, et al. European Heart Journal.2013;34:170–176.,校正年齡、外周動(dòng)脈疾病或心肌梗死及性別因素后的多元分析,卒中風(fēng)險(xiǎn)隨CHA2DS2-VASc評(píng)分升高而升高,Lip GY，et al.Chest. 2010 Feb

11、;137(2):263-72.Olesen JB，et al.Thromb Haemost. 2012 Jun;107(6):1172-9. Mason PK，et al.Am J Med. 2012 Jun;125(6):603.e1-6.,卒中風(fēng)險(xiǎn)隨CHA2DS2-VASc評(píng)分升高而升高,CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng),CHA2DS2-VASc評(píng)分,卒中發(fā)生率(%/年),CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)CHADS2評(píng)分中低危

12、的患者進(jìn)一步劃分,患者比例(%),CHA2DS2-VASc評(píng)分,Coppens M，et al. Eur Heart J. 2013 Jan;34(3):170-6.Mason PK，et al.Am J Med. 2012 Jun;125(6):603.e1-6.Olesen et al Thromb Haemost. 2012 Jun;107(6):1172-9,CHA2DS2-VASc評(píng)分進(jìn)一步劃分CHADS2=0分患者的卒

13、中風(fēng)險(xiǎn),CHA2DS2-VASc評(píng)分進(jìn)一步劃分CHADS2=1分患者的卒中風(fēng)險(xiǎn),患者比例(%),CHA2DS2-VASc評(píng)分,CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)納入的額外風(fēng)險(xiǎn)因素明顯增加卒中和非CNS全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)，識(shí)別真正低?；颊?,,CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn),,,,1,2,3,CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)提高對(duì)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力1,CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)與CHADS2評(píng)分相比，對(duì)抗凝治療的建議更明確；

14、許多患者，特別是老年女性患者，對(duì)低危到高危的風(fēng)險(xiǎn)類型進(jìn)行了重新分化3,CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)與CHADS2評(píng)分系統(tǒng)相比，能顯著改良中、低危卒中的分類2,Lip GY，et al.Chest. 2010 Feb;137(2):263-72.Olesen JB，et al.Thromb Haemost. 2012 Jun;107(6):1172-9.Mason PK，et al.Am J Med. 2012 Jun;125(6

15、):603.e1-6.,2012 ESC心房顫動(dòng)指南2013 EHRA非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑臨床實(shí)踐指南2014 NICE心房顫動(dòng)管理臨床指南2014 ACC/AHA房顫管理指南2014 AAN(美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì))房顫卒中預(yù)防指南,最新權(quán)威指南一致推薦CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng),European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253Europace

16、. 2013;15:625–651.BMJ 2014;348:g3655 doi: 10.1136/bmj.g3655,J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 28. pii: S0735-1097(14)01739-2. Neurology 2014;82;716-724,除CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)中所涉及到的危險(xiǎn)因素，臨床中是否有其他的風(fēng)險(xiǎn)因素會(huì)影響到房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn),腎功能

17、與卒中風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系密切,卒中或全身性栓塞累積發(fā)生率(%),隨訪時(shí)間(天),一項(xiàng)研究匯總了ROCKET AF和ATRIA研究結(jié)果，評(píng)估腎功能不全是否為房顫患者發(fā)生卒中的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,CrCl每下降10ml/min，卒中或全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加11.5%,既往卒中且CrCl<60ml/min,既往卒中且CrCl≥60ml/min,無(wú)既往卒中且CrCl<60ml/min,無(wú)既往卒中且CrCl≥60ml/min,Coppens M, et

18、al. European Heart Journal.2013;34:170–176.,AMADEUS研究納入4576例接受抗凝治療的房顫患者，評(píng)估腎功能對(duì)抗凝療效的影響,無(wú)論CHA2DS2-VASc評(píng)分如何，CrCl<60ml/min顯著增加卒中風(fēng)險(xiǎn),卒中年發(fā)生率,CHA2DS2-VASc評(píng)分,1-2,3,4,>4,P<0.001,P<0.001,P<0.001,P<0.001,.Stavros A

19、postolakis, et al. European Heart Journal (2013) 34, 3572–3579,腎功能與卒中風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系密切,目錄,卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,總結(jié),房顫和卒中的關(guān)系,,2,,3,,4,European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253,目前用于評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)的工具,,,,1,2,3,HAS-BLED(高血壓，腎臟/肝臟功能異常

20、，卒中，具有出血病史或傾向，INR易變，年長(zhǎng)，共用藥物/酒精),ATRIA(心房顫動(dòng)的抗凝治療與危險(xiǎn)因素),HEMORR2HAGES(肝臟或腎臟疾病，酒精濫用，惡性腫瘤，年長(zhǎng)如年齡超過(guò)75歲)，血小板計(jì)數(shù)或功能降低，具有再出血風(fēng)險(xiǎn)的高血壓(未控制)，貧血，遺傳因素，跌倒風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高，以及卒中,關(guān)注卒中風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)需權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn),HAS-BLED評(píng)分敏感性高顯著增加高危出血患者的檢出率,一項(xiàng)薈萃分析共納入6項(xiàng)研究，評(píng)估HAS-BLED vs.

21、 ATRIA或HEMORR2HAGES評(píng)分用于高危出血患者的的敏感性、特異性及檢出率，其中5項(xiàng)研究比較 HAS-BLED和HEMORR2HAGES，4項(xiàng)研究比較HAS-BLED和ATRIA,,,,HAE-BLED漏診比重,HAE-BLED額外確診比重,與HEMORR2HAGES評(píng)分相比， HAE-BLED評(píng)分對(duì)高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者檢出率提高0.93%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與ATRIA評(píng)分相比， HAE-BLED評(píng)分對(duì)高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者檢出率提

22、高1.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,Daniel Caldeira, et al. J Interv Card Electrophysiol (2014) 40:277–284,HAS-BLED評(píng)分越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大,Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2012; 5: 312-318,HAS-BLED評(píng)分,事件發(fā)生率(%/年),眾多指南推薦使用HAS-BLED評(píng)分評(píng)估出血

23、風(fēng)險(xiǎn),不應(yīng)將HAS-BLED評(píng)分增高視為抗凝治療禁忌證,評(píng)分為0~2分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者，評(píng)分≥3分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高 當(dāng)評(píng)分增高時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎地進(jìn)行獲益風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，制定適應(yīng)的抗凝措施積極改善可糾正的危險(xiǎn)因素，如未控制的高血壓、INR不穩(wěn)定或停用抗血小板藥物1,2012 ESC指南1、加拿大房顫指南2、房顫抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)3、2014 AHA/ACC/HRS房顫管理指南4推薦使用HAS-BLED評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn),Eu

24、ropean Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253Canadian Journal of Cardiology.2012;28:125–136.2012心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí).中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 28. pii: S0735-1097(14)01739-2.

25、,目錄,卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,總結(jié),房顫和卒中的關(guān)系,,2,,3,,4,國(guó)內(nèi)外指南推薦：根據(jù)血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)選擇抗栓治療策略,房顫患者應(yīng)根據(jù)卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)選擇抗栓治療策略,Circulation 2006;114;700-752European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.You JJ et al. Chest 2012;141

26、(2 suppl)：e531S-75S.,Canadian Journal of Cardiology.2012;28:125–136.中華心血管病雜志.2014;42(5):362-369.January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.,2006 ACC房顫管理指南2010 ESC房顫管理指南2012 房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專

27、家共識(shí)2012 美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)ACCP-9指南2012 加拿大心房顫動(dòng)指南2014 非瓣膜病心房顫動(dòng)患者應(yīng)用新型口服抗凝藥物中國(guó)專家建議2014 ACC/AHA房顫管理指南,既往指南推薦根據(jù)CHADS2評(píng)分決定抗凝治療策略,Circulation 2006;114;700-752.中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.Canadian Journal of Cardiology.2012;28:125–136

28、.You JJ et al. Chest 2012;141(2 suppl)：e531S-75S.,最新指南(包括2014NICE指南等)推薦：根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分決定抗凝治療策略,NICE guidelines. CG180 Atrial fibrillation (update).2014.,抗凝治療選擇,維生素K拮抗劑(VKA),非VKA類口服抗凝藥物,評(píng)估抗凝控制情況,控制不佳,非VKA類口服抗凝藥物,謝 謝