心臟電生理檢查的內容和方法

1、內容,電生理撿查導管室的設置電生理檢查的基本操作電生理撿查的刺激技術電生理檢查的適應征電生理檢查可能發(fā)生的并發(fā)癥,心內電生理檢查的目的,室房逆?zhèn)魍緩胶凸δ苁欠裼信月纺鎮(zhèn)魇曳磕鎮(zhèn)鞴δ埽ú粦冢┓渴仪皞鞯耐緩胶凸δ芮皞饔袩o雙徑路（AV跳躍現(xiàn)象）前傳有無旁路房室前傳功能（不應期）誘發(fā)心動過速，明確心動過速機制,評估竇房結功能評估惡性心律失常發(fā)生可能性,程序刺激儀應具有以下性能：,恒定的電流泄露電流很?。ǖ陀?0u

2、A）具有在廣闊的周長范圍內（10-2000mms）進行起搏的能力，并至少能在兩處同時進行至少能發(fā)放3個期前刺激，程控精確度在±1ms內在自身心律或起搏心律時，程序刺激器應能與心電圖同步能任意選擇釋放刺激脈沖的方式，并能迅速地根據(jù)要求開始或停止發(fā)放脈沖在刺激順序之間隨時不同程度地停止發(fā)放或延遲發(fā)放刺激脈沖，以便仔細觀察所誘發(fā)的現(xiàn)象房室順序起搏，同步短陣快速起搏和發(fā)放多種順序的驅動周長,所需的儀器設備,急救用途: 配有

3、監(jiān)視器的除顫器２臺，不需手 持的電極板（透Ｘ線） 臨時起搏器 呼吸機/麻醉機生命體征監(jiān)護:體表心電圖（生理記錄儀）　　　 動脈內壓力（生理記錄儀）　　　 自動測量血壓的袖帶（無創(chuàng)性）　　 　 脈搏血氧計　　　 凝血時間監(jiān)測器（如果用了肝素）,資料記錄：生理記錄儀系統(tǒng)　　 １２導聯(lián)心電圖　　

4、 刺激器　　 Ｘ線機　　 計算機消融：能源（射頻發(fā)生器或其他）　　　 監(jiān)測和控制用的器材其他：靜脈輸液泵　 　　專用的病人連接線　　 　運送病人時的監(jiān)視器,二、電生理檢查的基本操作,電生理檢查采用經皮局麻穿刺血管的方法將電極導管放置于心腔內,一般穿刺股靜脈或股動脈。個別患者采用全身麻醉。局部麻醉使用1-2%的利多卡因。 電生理檢查時,通常需要把電極導管分別放置在右房側

5、壁、右室心尖、冠狀靜脈竇和希氏束區(qū)域。,Typical Catheter Placement,不同部位電極導管的選擇及塑形。穿刺點的選擇：股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內靜脈等電極導管的放置：RA，HBE，CS，RVA等，其他部位少用。,電極導管的放置,,RA HBE RV CS,,,,,,右前斜 (RAO),,,,,,左前斜 (LAO),,,CS電極的

6、放置哪一個更好？,標測電極記錄電信號的意義,右心房右室CSHis,可以省掉哪根電極？,His非常重要,1. A—H間期A—H間期由A波、希氏束波（H波）組成，A—H間期的正常時限為60~130ms。2. H—V間期H—V間期表示自希氏束近端至心室肌的傳導時間，通常H—V間期的正常值為35~55ms。3. 心室內傳導 通過心室內電極導管記錄心室電圖，心室肌動波稱（V波）。V波出現(xiàn)時相與體表心電圖

7、QRS波一致。,不同作者報告的希氏束電圖各間期正常值（ms） PA AH HV HJosephson 60-125 35-55 10-25 Narula 25-60

8、 50-120 35-45 25Damato 25-45 60-140 30-55 10-15孫瑞龍 72-128 30-70吳 寧 24-55 60-140 30-55

9、 10-15上海心研所 15-60 60-130 30-60,,,,臨床心律失常學，人衛(wèi)版，陳新主編,電生理檢查的步驟和方法－參數(shù)正常值,,,,,,哪一個是HV間期,,,？,竇律下不同間期的正常值,三、電生理撿查的刺激技術,通常選擇紙速100mm/s記錄測量心內間期，提高紙速至200—400mm/s可以增高測量準確性。當同步記錄到希氏束電圖時，可將體表心電圖上的P—R間期分

10、為三個間期，P—A、A—H和H—V間期。,100mm/s,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,H,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,P,,V,,V,,HRA,,CS,,HBE,,,,A,,,,,,,,,,,,,,,,,4. 程序刺激S1S1分級遞增刺激：為電生理檢查常規(guī)采用的刺激

11、方式，以自身R—R間期減50~200ms為初始起搏S1S1間期。一般每次起搏5~10秒，每次遞減10~50ms，逐步增加到170—200bpm，直至出現(xiàn)房室傳導阻滯或誘發(fā)心動過速時為止。 程序期前刺激有以下幾種方式：S1S2刺激：為電生理檢查常規(guī)刺激檢查方式，在連續(xù)8~10個S1S1基礎刺激后，發(fā)放1個期前的S2早搏刺激。 S1S1周期為自身R—R間期減100~200ms，初始S1S2聯(lián)律間期為S1S1周期減10~50ms。S1S

12、2 S3刺激：先由S1S1起搏8~10次，在最后一個S1之后發(fā)放S2和S3刺激各一個，保持S1S1、S1S2不變，遞減S2S3，每次10ms，至誘發(fā)臨床心動過速或S3不應期。S2刺激：即與R波同步的單個期前刺激，可在竇律基礎上進行，也可在心動過速時進行。感知心臟自身的P波或QRS波，每感知8~10次，發(fā)放一個期前刺激，形成在自身心律的基礎上出現(xiàn)一次期前搏動。,刺激能量：兩倍起搏閾值，特殊部位要求不同（4-8V)，刺激脈寬：2ms刺激

13、部位：心房（CS）、心室，HIS等規(guī)則的連續(xù)刺激S1S1(ms): 1、遞增刺激: S1S1 600/500/400/300ms或500/450/400/350/300ms等等。2、BURST刺激: S1S1多小于300ms，常用于誘發(fā)及終止心動過速程序期前性刺激（S1S2/S1S2S3……, 及RS2）,用于檢測不應期及誘發(fā)心動過速或鑒別診斷，常常使用6-8：1發(fā)放。,電生理刺激方法,1、S1S2: 600/500,

14、500/400, 500/350, ……，-10ms 遞減S2。到達ERP后應該繼續(xù)兩次遞減刺激 2、S1S2S3: S1/ERP+20-50ms/350-400ms，-10ms遞減,房顫異丙腎持續(xù)靜點誘發(fā)心房BURST刺激誘發(fā)室早異丙腎誘發(fā)，部分患者需要鎮(zhèn)靜誘發(fā)心室刺激誘發(fā)室速心室遞增刺激誘發(fā)，S1S1周長不超過230ms心室程序刺激誘發(fā)，一般做到S1S2S3可使用異丙腎后重復刺激,不同心律失常的電生理檢

15、查程序,心室S1S1,S1S2刺激,RS2刺激,心室刺激經房室結逆?zhèn)鞯奶攸c,間隔A波早于HRA和LA的A波His A波早CS90A波早快徑逆?zhèn)?，VA往往融合慢徑逆?zhèn)鳎琕A往往不融合VA有遞減傳導特點鑒別診斷：間隔旁路間隔慢旁路,,,快徑逆?zhèn)?,慢徑逆?zhèn)?,IAVFV1HRAHBECS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV,臨床心律失常學，人衛(wèi)版，陳新主編,心室刺激的VA遞減傳導,S2經過房

16、室結逆?zhèn)?心房逆?zhèn)魍緩剑?,,慢徑？后間隔慢旁路？,5. 測定不應期 心臟組織的相對不應期：在S1S2刺激時，引起傳導延遲的最長S1S2間期值，稱為相對不應期。在S1S2刺激時，刺激沖動不能通過某一組織的最長S1S2間期值，稱為有效不期。,除VT外的寬QRS心動過速：,1、經由房室旁路預激心室的或正路逆?zhèn)餍头磸托孕膭舆^速，其前向傳導經由旁路而逆向傳導通過希氏束和房室結。2、起源自希氏束的心動過速發(fā)生在原來已有束支阻滯的

17、患者，或心動過速在室內發(fā)生差異性傳導。3、心動過速其前向傳導經由Mahaim纖維。,窄QRS心動過速,1、WPW綜合征 在WPW綜合征患者中，電生理檢查可用來證實心室預激的存在，旁路的數(shù)目和位置，以及旁路是否參與心動過速的發(fā)生機制。在心房和心室起搏時和在誘發(fā)的心動過速時，在圍繞房室交界區(qū)的多個地點同步記錄心內心電圖，呈現(xiàn)最短的A-V或V-A傳導時間的地點可能為旁路所在的位置。,2、房室結折返性心動過速房室結折返性心動

18、過速（ＡＶＮＲＴ）的常見類型是慢-快型，其折返環(huán)不是局限在房室結內，而是由房室結、心房與房室結之間位于不同部位的兩條徑路（快徑路和慢徑路）及這兩條徑路之間的心房組織構成?！　?、房性快速心律失常在有自發(fā)的房性心動過速的一些患者，用程序心房刺激可誘發(fā)這型心動過速。房性心動過速可起源自右房或左房。特點：①心動過速發(fā)作期間，Ｐ波形狀和心房激動的順序與竇性心律時不同； ②當有房室阻滯時，房性心動過速繼續(xù)存在，這點與前傳型心動

19、過速不一樣； ③一些使房室結前向傳導時間延長的因素，如心室期前刺激隱匿地穿入房室結，不使房性心動過速的周長發(fā)生改變； ④在房性心動過速時給予的室性期前刺激所引起的逆向心房激動，其激動順利與心動過速時所見的不同。,激動順序,I,aVr,aVf,V1,HRA,AVJ,CSp,CSm,CSd,,(a),(b),(c),(d) AVNRT,正路前傳型AVRT,旁路前傳型AVRT,雙旁路AVRT,AVN,I型,II型,III型,

20、右側旁路前傳,,右側旁路逆?zhèn)?,,左側旁路前傳,,,左側旁路逆?zhèn)?,,,,S1S2刺激誘發(fā)AVNRT,,,,,AFL,,,AF,,,ILVT,ILVT,,,,診斷：房速？,竇律1:2快慢徑下傳心室,慢徑消融后,房室結慢徑路的檢出,心房程序刺激（S1S2，S1S2S3）出現(xiàn)AV跳躍S2(S3)遞減10ms，AH延長大于50ms不同S1周長不同刺激部位應用異丙腎AH間期應大于180或220ms無慢徑1：1前傳為房室結雙徑路消融終

21、點無AV跳躍，不代表無慢徑路快慢徑不應期接近典型AVNRT特點心房和心室同時激動，His A波領先CS A波,AV跳躍現(xiàn)象,IAVFV1HRAHBECS5-6CS3-4CS1-2RV,臨床心律失常學，人衛(wèi)版，陳新主編,誘發(fā)AVNRT,有跳躍嗎？S2走慢徑嗎？,IAVFV1HRAHBECS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2,臨床心律失常學，人衛(wèi)版，陳新主編,跳躍誘發(fā)-AVNRT嗎,心

22、室刺激時游離壁房室旁路的激動特點,左側游離壁旁路：CS12-CS56 A波往往早于HIS和CS90-78 A波右側游離壁旁路：CS和HIS VA不融合，HRA A波早于HIS和CS A波9-12點，HIS A波早于CS90 A波6-9點， HIS A波晚于CS90 A波VA無遞減傳導往往室房逆?zhèn)鞑粦谛∮?00ms,,,左側旁路-心室起搏,旁路無VA遞減傳導,右側游離壁旁路AVRT位置？,,IAVFV1HBECS9

23、-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV,臨床心律失常學，人衛(wèi)版，陳新主編,旁路位置？,IAVFV1HRAHBEpHBEdABLCS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV,心房激動途徑？,？,？,HIS、CS90、CS78A波早VA無遞減傳導VA阻滯的刺激周長往往小于300ms需要和房室結逆?zhèn)飨噼b別,心室刺激時間隔房室旁路的激動特點,,前間隔旁路-預激,,右前間隔旁路,后間隔旁路（左右？慢

24、徑逆?zhèn)鳎浚?,間隔旁路（部位？）,,如何區(qū)分不典型的AVNRT\間隔AVRT\AT如何區(qū)分室上速和室速心動過速發(fā)作方式心室拖帶RS2刺激心動過速時最短VA間期（小于70ms，典型AVNRT）,室上速的鑒別診斷方法,要綜合分析，盡量不要依據(jù)一項檢查確定診斷檢查結果具有可重復性,IAVFV1HBEpHBEdCS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV,AVNRT or 間隔旁路 or VT,,RS2

25、:His不應期內刺激心室，這時心室激動不能逆?zhèn)餍姆浚谴嬖诜渴遗月?。用來判斷是否存在旁路。方法：心動過速時測量RH間期，然后以稍長于RH間期發(fā)放期前刺激S2，-10ms遞減，至小于RH30-40ms，然后回放逐跳分析,RS2刺激,IIIIIIAVRAVLAVFCS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2HBERV,RS2,,電生理檢查的步驟和方法－心室程序刺激－RS2,心室拖帶：V-A-V 除外房速

26、,J Am Coll Cardiol 1999;33:775,心動過速時刺激心室并帶動心房，停止刺激，心動過速持續(xù),J Am Coll Cardiol 1999;33:775,心室拖帶：V-A-A-V 確診房速,心動過速VA間期的使用,RV S1S1 300ms誘發(fā)，發(fā)作開始順序VAV，除外房速VA間期50ms，hisA波早，考慮典型AVNRT,心室起搏誘發(fā),確定什么，排除什么,心室誘發(fā)的順序VAV，除外房速,心動過速時擬行心室拖帶

27、,確定什么，排除什么,心室起搏未奪獲心房，終止心動過速，除外房速,心室拖帶AVRT?AVNRT?,靜脈注射鹽酸異丙腎上腺素后誘發(fā)心動過速CL 360ms心室刺激 330ms拖帶,心室起搏初始發(fā)生融合波，相當于RS2刺激,５．二度房室阻滯而阻滯水平不肯定者二度Ｉ型房室阻滯其阻滯部位大多在房室結內，少數(shù)可以在希氏－浦肯野系統(tǒng)內，而二度Ⅱ型阻滯則無例外地發(fā)生在希氏束內或雙側束支水平。發(fā)生以雙側束支水平以及希氏束內的二度房室阻滯很可能進

28、展為完全性房室阻滯，需要人工心臟起搏器治療，而阻滯區(qū)在房室結內的二度房室阻滯，大多由于迷走神經張力增高、洋地黃中毒等可逆的因素所致，很少進展為完全性房室阻滯，一般不需起搏器治療。因此，如果臨床檢查包括動態(tài)心電圖監(jiān)測未能肯定二度房室阻滯的部位，則需要進行電生理檢查來確定。,五、電生理檢查可能發(fā)生的并發(fā)癥,1.急性心包填塞 心臟介入診治時如果導致心臟壁或心包內的血管壁破

29、裂，則引起心包積血。如心包填塞嚴重，需作心包穿刺減壓。 2. 心律失常 心房顫動/心室顫動：心房顫動通常是一過性的，如無血液動力學狀態(tài)惡化，不需任何治療。如果患者不耐受房顫或發(fā)生在房室旁路的患者，應給予電除顫。當發(fā)生室顫時，應當立即給予電除顫。 當消融導管臨近希氏束部位，若原有束支阻滯，因消融或機械損傷導致另一束支阻滯，則發(fā)生完全性房室傳導阻滯。,3. 肺栓塞 鞘管內血

30、凝塊形成，沖入靜脈；股動脈和股靜脈穿刺部位加壓過重、包扎過久；術后臥床時間過長，原有下肢靜脈曲張，老年和高凝狀態(tài)；這些因素均能夠促使下肢靜脈血栓形成并導致肺栓塞。 4. 迷走反射 疼痛、情緒緊張、血容量不足等因素致小血管強烈反射性擴張，引起血壓下降，心率迅速減慢等。手術時間過長，空腹時間過長，精神高度緊張，消融過程中引起疼痛；導管撤出時速度過快，刺激心臟和血管壁；拔除留置鞘管按壓止血過程中，頸部壓迫過重或時間太長，可