急性腹膜炎個(gè)案護(hù)理

1、個(gè)案護(hù)理查房,B12病區(qū) 2014.09.26,病例簡(jiǎn)介,肖鎖福 男，89歲， 診斷：急性腹膜炎， 住院號(hào)：567754 2014-08-18 08:00因“突發(fā)性上腹部疼痛七小時(shí)”就 診，腹部B超示：未見(jiàn)明顯異常， 血常規(guī)： WBC9.6×10^9/L，N:41.9％，

2、 急診擬診斷為 “急性腹膜炎”收入院。,,病例簡(jiǎn)介,入院后予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，胃腸減壓，觀察患者腹痛情況。查體：T：37.9℃ P：92 次/分 BP：120/70mmHg R：20次/分 SpO2：99%患者右側(cè)髂部有3*3cm的陳舊性瘢痕，跌倒/墜床評(píng)分為1分，予入院宣教。腹部立位平片示：右側(cè)膈面下方游離氣體影，考慮消化道穿孔可能。,病例簡(jiǎn)介,08-19 10:30患者訴胸悶、氣急，心率180次

3、/分，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診、床邊心電圖、抽急診電解質(zhì)，予0.9%NS50ml+可達(dá)龍0.6g以5ml/h微泵泵入。13:00患者訴不適癥狀緩解 08-23 09:00患者已有肛門(mén)排氣，遵醫(yī)囑停胃腸減壓。008-25 患者心率維持在70-80次/分， 遵醫(yī)囑?？蛇_(dá)龍稀釋液。,病例簡(jiǎn)介,09-12 16:00 患者解黑便一次，病情轉(zhuǎn)重，遵醫(yī)囑改為一級(jí)護(hù)理，予0.9NS50ml+生長(zhǎng)抑素3mg以4.2ml/h微泵泵入。19:30 輸“B”型晶

4、體紅細(xì)胞3U,后未解黑便9-17 15:00 遵醫(yī)囑停生長(zhǎng)抑素稀釋液,病例簡(jiǎn)介,09-21 06:00 患者房顫心率170～200次/分，遵醫(yī)囑予0.9%NS38ml+可達(dá)龍0.6g以5ml/h微泵泵入。 07:00 血壓85/50mmHg，遵醫(yī)囑予0.9%NS30ml+多巴胺20ml以3ml/h微泵泵入。12:00患者查血鉀：3.08mmol/L，遵醫(yī)囑予潘南金50ml以8ml/h微泵泵入。,病例簡(jiǎn)介,09-22 17:0

5、0患者神志清，精神萎，血壓125/65mmHg，脈搏：70-80次/分，呼吸平穩(wěn)，血鉀：4.30mmol/L,遵醫(yī)囑?？蛇_(dá)龍稀釋液、潘南金和多巴胺稀釋液。,護(hù)理診斷,一、護(hù)理診斷：2014-08-18 08:00 疼痛 與消化道穿孔后消化液對(duì)腹膜強(qiáng)烈刺激有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛能忍受護(hù)理措施：1、向病人及家屬解釋引起疼痛的原因及有效的應(yīng)對(duì)方法，取得病人的理解和配合。 2、提供舒適的病房環(huán)境。  3、協(xié)助患者取半臥位。&#

6、160; 4、觀察疼痛性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，遵醫(yī)囑使用止痛藥物護(hù)理評(píng)價(jià)：2014-8-18 14:00 患者疼痛能忍受,護(hù)理診斷,二、護(hù)理診斷：2014-08-18 08:00 焦慮 與疾病的威脅有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者獲得心理支持，焦慮減輕，夜間能安穩(wěn)入睡護(hù)理措施：1、理解同情患者，盡量滿足患者的合理要求。2、幫助分析引起患者焦慮的原因，給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)。3、提高患者對(duì)疾病的正確的認(rèn)識(shí)，提高生命的質(zhì)量。4、耐心回答病人的

7、提問(wèn)，消除顧慮護(hù)理評(píng)價(jià)：2014-9-1 08:00 患者焦慮感減輕，夜間基本能入睡。,護(hù)理診斷,三、護(hù)理診斷：2014-08-18 08:00營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與禁食禁飲，持續(xù)胃腸減壓，機(jī)體高代謝狀態(tài)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者未見(jiàn)明顯消瘦。護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑補(bǔ)液及輸注機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。2、監(jiān)測(cè)并記錄患者的各項(xiàng)指標(biāo)，鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用3.腸功能恢復(fù)后，遵醫(yī)囑逐步進(jìn)流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，指導(dǎo)其進(jìn)高蛋白、

8、高維生素、清淡、易消化飲食。護(hù)理評(píng)價(jià)： 2014-09-20 08:00患者未見(jiàn)明顯消瘦。,護(hù)理診斷,四、護(hù)理診斷：2014-08-18 08:00有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床及全身皮膚水腫有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生護(hù)理措施：1、增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白，易消化的飲食2、予臥氣墊床，并保持床褥柔軟、干燥、平整，保持皮膚清潔。3.協(xié)助患者更換體位，經(jīng)常按摩骨隆突處，如足踝、足跟、骶尾部以促進(jìn)局部血液循環(huán)。4每天進(jìn)行B

9、raden評(píng)分，隨時(shí)觀察水腫部位皮膚情況，發(fā)現(xiàn)異常積極采取相應(yīng)措施。護(hù)理評(píng)價(jià)： 2014-09-20 08:00患者周身皮膚完好。,護(hù)理診斷,五、護(hù)理診斷：2014-08-18 08:00軀體移動(dòng)障礙：與患者患有帕金森致神經(jīng)肌肉損傷和肢體震顫有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能自主并安全地移動(dòng)軀體護(hù)理措施：1、評(píng)估患者的基礎(chǔ)活動(dòng)水平和四肢震顫程度2、指導(dǎo)并協(xié)助患者床上活動(dòng)，改善體位與軀體協(xié)調(diào)性的關(guān)系3、根據(jù)患者情況采取相應(yīng)保護(hù)措施，如拉好床擋

10、等 4、按摩受累肌肉，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以肌肉松弛劑或止痙止痛劑。 護(hù)理評(píng)價(jià)： 2014-09-20 08:00 患者能自主并安全地移動(dòng)軀體,護(hù)理診斷,六、護(hù)理診斷：2014-09- 01 08:00體液過(guò)多：與鈉水潴留，體循環(huán)淤血有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者水腫減輕護(hù)理措施：1、給予低鹽低鈉飲食2、遵醫(yī)囑予利尿劑3、嚴(yán)格控制液體量，保持液體出入平衡，防止水電解質(zhì)紊亂 4、做好皮膚護(hù)理，保持皮膚和床單位的清潔干燥。護(hù)理評(píng)價(jià)： 201

11、4-09-23 08:00患者水腫略減輕,護(hù)理診斷,七、護(hù)理診斷：2014-09-01:30氣體交換受損：與長(zhǎng)期臥床心肺功能低下有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸功能改善，無(wú)氣急、胸悶等不適癥狀。護(hù)理措施：1、協(xié)助患者取低半臥位，高流量面罩吸氧2、予相應(yīng)的檢查，遵醫(yī)囑予0.9%NS50ml+可達(dá)龍0.6g以5ml/h微泵泵入，并觀察有無(wú)藥物不良反應(yīng)。3、絕對(duì)臥床休息，減少耗氧量，保持呼吸道通暢 4、密切觀察患者的生命體征，呼吸頻率和深度

12、的變化護(hù)理評(píng)價(jià)： 2014-08-19 13:00 患者無(wú)氣急、胸悶等不適癥狀。,帕金森病,運(yùn)動(dòng)障礙疾病患者的護(hù)理,,,,病例,病因及發(fā)病機(jī)制,,臨床表現(xiàn),主要內(nèi)容,護(hù)理措施,常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題,護(hù)理目標(biāo),健康教育,定義,,一、帕金森病定義,,帕金森（PD）又名震顫麻痹，是一種常見(jiàn)中老年人神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床上以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)異常為主要特征。,二、病因及發(fā)病機(jī)制,森,金,帕,帕金森,目前已查明PD的主要病變是腦內(nèi)

13、的黑質(zhì)變性，但引起黑質(zhì)的原因不明.,PD病理基礎(chǔ)： 腦黑質(zhì)紋狀體多巴胺神經(jīng)元脫失,多巴胺(DA)釋放減少,多巴胺受體(DA—R)處于失神經(jīng)元支配的超敏感狀態(tài),受體密度增加；或由于紋狀體遞質(zhì)功能紊亂。,,正常人中腦有一條狹長(zhǎng)的黑色素沉著部位，那便是正常數(shù)量的黑質(zhì)神經(jīng)元聚集的部位。而在帕金森病人中腦的相應(yīng)部位則顏色淺淡，這是黑質(zhì)神經(jīng)元減少的緣故。,黑質(zhì)神經(jīng)元減少,,病例,現(xiàn)病史：患者男性，65歲，2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左手抖

14、動(dòng)，靜止時(shí)明顯，活動(dòng)及持物無(wú)明顯抖動(dòng)，肢體肌力正常。左手抖動(dòng)漸加劇，漸出現(xiàn)左下肢抖動(dòng)，行走時(shí)成小碎步，漸出現(xiàn)左下肢抖動(dòng)，雙臂垂于身體兩側(cè)。,,,,體格檢查:BP130/80mg.神清語(yǔ)利，語(yǔ)速慢，頸軟，雙瞳孔等大圓，直徑2.5mm,光反射靈敏,眼動(dòng)充分,額紋對(duì)稱，伸舌居中，四肢肌力v級(jí)，腱反射(++),四肢肌張力呈齒輪樣增高,左側(cè)明顯,病理征(-).雙側(cè)感覺(jué)共濟(jì)對(duì)稱正常.,病例（續(xù)）,,,,,,,是發(fā)病最早期的

15、表現(xiàn)，通常從某一側(cè)上肢遠(yuǎn)端開(kāi)始，以拇指、食指及中指為主，表現(xiàn)為手指”搓丸”樣的運(yùn)動(dòng)。然后逐漸擴(kuò)展到同側(cè)下肢和對(duì)側(cè)肢體，晚期可波及下頜、唇、舌和頭部。,,,,震顫在病人情緒激動(dòng)或精神緊張時(shí)加劇，睡眠中可完全消失,靜止性震顫,靜止性：帕金森病震顫的最主要的特征早期—處于某一特殊體位時(shí)候出現(xiàn)，變換姿勢(shì)時(shí)消失后期—肢體靜止時(shí)出現(xiàn)，變換位置或運(yùn)動(dòng)時(shí)顫抖減輕或停止節(jié)律性：震顫的另一個(gè)特點(diǎn)是其節(jié)律性，震動(dòng)的頻率是每秒鐘4-7次,,,2.肌強(qiáng)

16、直“鉛管樣”感覺(jué)：患者促動(dòng)肌和拮抗肌張力同時(shí)增高?；顒?dòng)其關(guān)節(jié)如同來(lái)回折一根鉛管一樣。“齒輪樣”強(qiáng)直：若患肢合并震顫，則有斷續(xù)的停頓感，就象兩個(gè)咬合的齒輪轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)的感覺(jué)。,3、運(yùn)動(dòng)遲緩在早期，由于上臂肌肉和手指肌的強(qiáng)直，病人上肢往往不能作精細(xì)的動(dòng)作，如解系鞋帶、扣紐扣等動(dòng)作變得比以前緩慢許多，或者根本不能順利完成。寫(xiě)字也逐漸變得困難，筆跡彎曲，越寫(xiě)越小，這在醫(yī)學(xué)上稱為“小寫(xiě)癥”?！懊婢吣槨保好娌考∪膺\(yùn)動(dòng)減少，病人很少眨眼睛雙眼轉(zhuǎn)動(dòng)也

17、減少，表情呆板，如同戴了副面具,4.姿勢(shì)步態(tài)異常站立時(shí)呈屈曲體姿,步態(tài)障礙甚為突出?；颊咦宰弧⑴P位起立困難，邁步后即以極小的步伐向前沖去，越走越快，不能及時(shí)停步或轉(zhuǎn)彎，稱為“慌張步態(tài)”,常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題,,,,,護(hù)理目標(biāo),患者進(jìn)食、水時(shí)不發(fā)生嗆咳,患者有足夠的營(yíng)養(yǎng),患者的大便能維持正常,維持部分自我照顧的能力,患者及家屬的焦慮癥狀減輕,患者未發(fā)生跌倒或跌倒次數(shù)少,,,1,2,3,4,5,6,,護(hù)理要點(diǎn)———（治療指導(dǎo)）,,,◆用藥原則：

18、治療PD的藥物因只服改善癥狀、不能阻止病情發(fā)展，因而需要終生服用。藥物治療應(yīng)遵循從小劑量開(kāi)始、緩慢遞增的原則?！暨x擇藥物：（1）抗膽堿能藥物，如安坦、東莨菪堿（2）抗組胺藥，如苯海拉明、異丙嗪（3）多巴胺替代療法,,,治療指導(dǎo)：,◆藥物不良反應(yīng)的觀察（1）“開(kāi)、關(guān)”現(xiàn)象：長(zhǎng)期服用左旋多巴出現(xiàn)的副作用，多在開(kāi)始服藥3-5年以后出現(xiàn)。當(dāng)藥物開(kāi)始起作用時(shí)，患者活動(dòng)自如，處于“開(kāi)”狀態(tài)；當(dāng)藥特失去作用時(shí)，患者的活動(dòng)變得困難起來(lái)，稱為

19、關(guān)狀態(tài)。,,,,治療指導(dǎo)：（續(xù)）,（2）異動(dòng)癥：一般在服藥后1-2小時(shí)后出現(xiàn)。主要出現(xiàn)肢體的舞動(dòng)、軀干的搖擺、下頜的運(yùn)動(dòng)、作各種手勢(shì)和痙攣活動(dòng)，或坐立不安（3）藥物初起可出現(xiàn)胃腸反應(yīng)，有些患者還出幻覺(jué)、劑末現(xiàn)象。,,,,,,健康教育：,,,,,,,1.對(duì)于被迫退休或失去工作的患者，,應(yīng)指導(dǎo)或協(xié)助其培養(yǎng)新的嗜好。,健康教育（續(xù)）：,2.教會(huì)家屬協(xié)助患者計(jì)劃每日的益智活動(dòng)及參與社會(huì)交往。,3.鼓勵(lì)患者參加家人或朋友的郊游或旅行。坐汽車時(shí)由

20、于車身震動(dòng)，有助于僵硬的緩解，同時(shí)，車外不斷變化的景物也可使患者精神振奮；盡量保持在活動(dòng)狀態(tài)，使患者生活在忙碌中，如此可減少震顫的情形。,,,,,,,,,,注意姿勢(shì),活動(dòng)關(guān)節(jié),,培養(yǎng)興趣,獨(dú)立活動(dòng),健康教育（續(xù)）4.指導(dǎo)日常生活中的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：告知患者運(yùn)動(dòng)鍛煉的目的在于防止和推遲關(guān)節(jié)僵直和肢體攣縮，與患者和家屬共同制定鍛煉計(jì)劃，以克服運(yùn)動(dòng)障礙的不良影響。（1）關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（2）肌力訓(xùn)練（3）姿勢(shì)轉(zhuǎn)換訓(xùn)練（4）重心轉(zhuǎn)移和平衡訓(xùn)