急性化膿性腹膜炎ppt演示課件

1、.,1,急性化膿性腹膜炎acute suppurative peritonitis,.,2,解剖生理概要,壁腹膜（Parietal peritoneum） 附于腹壁、橫膈臟面和盆壁內(nèi)面 體神經(jīng)支配：對(duì)刺激敏感，疼痛定位準(zhǔn)確 腹前壁： 局部腹膜炎 膈肌中心：肩部放射痛 呃逆,.,3,解剖生理概要,臟腹膜（Visceral Peritoneum） 覆蓋內(nèi)臟表面- 漿膜 網(wǎng)膜 系膜 韌帶 自

2、主神經(jīng)支配： 對(duì)牽引 壓迫 胃腸腔內(nèi)壓力增加 炎癥敏感 鈍痛多見 定位差 多局限于臍周、中腹部 嚴(yán)重刺激引起心率慢、血壓下降、腸麻痹,.,4,解剖生理概要,腹膜腔 壁腹膜和臟腹膜之間腔隙 人體最大腔隙 男性密閉 女性經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與體外相通 正常少量液體 75-100ml 大腹膜腔 -- 腹腔 小腹膜腔 -- 網(wǎng)膜囊,.,5,解剖生理概要,.,6,解剖生理

3、概要,腹膜分為間皮細(xì)胞層、基底膜、漿膜下層腹膜含有結(jié)締組織、脂肪細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、膠原、彈力纖維雙向的半透膜水、電解質(zhì)、尿素、小分子物質(zhì),,.,7,解剖生理概要,分泌功能 150ml/天滲液 潤(rùn)滑內(nèi)臟 炎癥刺激時(shí)分泌增多吸收功能 吸收積液 血液 空氣 上腹部功能大于下腹部防御功能 滲出液含大量吞噬細(xì)胞修復(fù)功能 腹膜受損時(shí)，纖維蛋白滲出沉積形成粘連防止感染擴(kuò)散

4、 修復(fù)受損組織 廣泛粘連易引起腸梗阻,.,8,急性彌漫性腹膜炎acute diffuse peritonitis,累及整個(gè)腹腔的急性化膿性腹膜炎,.,9,腹膜炎的分類,病因細(xì)菌性 非細(xì)菌性臨床經(jīng)過急性 亞急性 慢性發(fā)病機(jī)制原發(fā)性 繼發(fā)性范圍彌漫性 局限性,.,10,繼發(fā)性腹膜炎secondary peritonitis,病因 臟器穿孔、破裂：消化性潰瘍 膽囊 闌尾

5、腸管 膀胱 內(nèi)臟炎癥擴(kuò)散 ： 闌尾炎 胰腺炎 女性生殖器官感染 其他： 消化道 膽道 胰管等吻合口漏最常見的腹膜炎 細(xì)菌主要是消化道常駐菌群 大腸桿菌 鏈球菌 厭氧菌等,.,11,,.,12,原發(fā)性腹膜炎primary peritonitis,自發(fā)性腹膜炎 腹腔內(nèi)無原發(fā)性病灶致病菌 溶血性鏈球菌 肺炎雙球菌 大腸桿菌細(xì)菌入侵途徑血行播散：呼吸道、泌尿道上行感染：女性

6、生殖道直接擴(kuò)散：泌尿系感染透壁感染：細(xì)菌易位,.,13,病理生理,細(xì)菌 胃腸內(nèi)容物→腹膜充血水腫 →漿液性滲出→膿液決定因素 病人全身和局部的防御能力 污染細(xì)菌的性質(zhì) 數(shù)量 時(shí)間 炎癥介質(zhì) 細(xì)胞因子等 體液丟失 酸堿平衡失調(diào)結(jié)果： 痊愈 局限 → 膿腫 腸粘連 擴(kuò)散 → 休克 → 多器官功能衰竭 → 死亡,.,14,病理生理,,.,15,臨床表現(xiàn),原發(fā)病表現(xiàn) ＋ 腹膜炎表現(xiàn)

7、病因不同 起病過程不同突發(fā)性漸起性,.,16,臨床表現(xiàn),腹痛：最主要的表現(xiàn)持續(xù)性 劇痛難忍腹部運(yùn)動(dòng) 腹痛加劇從原發(fā)灶蔓延至全腹消化道癥狀：惡心 嘔吐腹膜刺激 反射性惡心嘔吐 胃內(nèi)容物腸麻痹 膽汁 糞樣內(nèi)容物直腸刺激征全身炎癥反應(yīng)：體溫 脈搏感染中毒癥狀,.,17,臨床表現(xiàn),腹部體征望診腹脹腹式呼吸減弱或消失觸診壓痛、肌緊張、反跳痛－腹膜刺激征（標(biāo)

8、志性體征）叩診鼓音、肝濁音界變化、移動(dòng)性濁音聽診 腸鳴音減弱或消失直腸指檢 直腸前窩飽滿即觸痛,.,18,輔助檢查,血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高立位腹部平片氣液平面膈下游離氣體B超原發(fā)病腹腔積液,.,19,輔助檢查,CT實(shí)質(zhì)性臟器病變腹腔積液膿腫腹腔穿刺根據(jù)抽出液性質(zhì)判斷病變淀粉酶測(cè)定細(xì)菌培養(yǎng),.,20,腹腔診斷性穿刺,草綠色透明---結(jié)核黃色 渾濁含膽汁 食物殘?jiān)?--上

9、消化道穿孔血性 淀粉酶高---急性壞死性胰腺炎膿性略臭---急性闌尾炎膿性惡臭---絞窄性腸梗阻不凝血---腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂出血,.,21,輔助檢查,直腸指檢陰道檢查 盆腔感染、膿腫后穹隆穿刺,,.,22,性質(zhì),繼發(fā)性病變局限于腹部 腹痛先局限后彌漫 逐漸加重 先腹痛后發(fā)熱 腹穿液細(xì)菌涂片可查出G-大腸桿菌為主細(xì)菌 原發(fā)性先有上感或其他感染病

10、史 先發(fā)熱后腹痛 腹穿細(xì)菌涂片可見溶血性鏈球菌為主細(xì)菌,.,23,診斷,病史典型體征輔助檢查鑒別診斷尿毒癥、白血病、腹型紫癜原發(fā)性腹膜炎炎性腸道疾病肺炎,.,24,治療,非手術(shù)治療適應(yīng)證 病情輕 病程超過24小時(shí) 腹部體征已減輕或有減輕趨勢(shì)方法 體位 禁食 胃腸減壓 糾正水電解之紊亂。 防治感染 廣譜抗生素 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗生素,.,25,治療,

11、非手術(shù)治療 營(yíng)養(yǎng)支持 腸外營(yíng)養(yǎng) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 穿刺引流 鎮(zhèn)定 止痛 吸氧,.,26,治療,手術(shù)治療適應(yīng)證 非手術(shù)治療6~8小時(shí)不緩解反而加重者 腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重 腹腔內(nèi)炎癥較重 有大量積液 出現(xiàn)嚴(yán)重腸麻痹或中毒癥狀，尤其休克表現(xiàn) 腹膜炎病因不明 無局限趨勢(shì),.,27,治療,手術(shù)治療要點(diǎn)完善術(shù)前準(zhǔn)備處理原發(fā)病灶 徹底清理腹腔

12、 充分腹腔引流積極術(shù)后處理,.,28,治療,手術(shù)治療手術(shù)切口正中切口原發(fā)病處理大網(wǎng)膜包裹、渾濁液積存處多為原發(fā)病灶處盡量避免廣泛探查，以免炎癥擴(kuò)散原發(fā)灶爭(zhēng)取去除患者病情不能耐受手術(shù)時(shí)，行姑息性手術(shù),.,29,治療,手術(shù)治療清理腹腔 吸盡積液 清除食物殘?jiān)⒓S便、異物及壞死組織 局部沖洗或全腹腔沖洗充分引流 指征 壞死組織未清除 原發(fā)灶有滲漏

13、可能 滲液、滲血 膿腫形成,.,30,治療,術(shù)后處理綜合治療禁食胃腸減壓水電平衡抗生素營(yíng)養(yǎng)支持保證引流通暢,.,31,腹腔膿腫,Abdominal Abscess,.,32,腹腔膿腫,膿液在腹腔內(nèi)積聚由腸襻、內(nèi)臟、腸壁、網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包圍與游離腹腔隔離形成腹腔膿腫,.,33,常見腹腔膿腫,膈下膿腫 (subphrenic abscess)盆腔膿腫(pelvic abscess

14、)腸袢間膿腫 (interloop abscess),.,34,膈下膿腫(subphrenic abscess),解剖膈下區(qū)：結(jié)腸上區(qū)定義膿液積聚在膈肌下、橫結(jié)腸及其系膜以上病理少部分患者膈下積液未能吸收細(xì)菌由門靜脈、淋巴系統(tǒng)到達(dá)膈下膿腫位置和原發(fā)病有關(guān)可引起胸腔積液、胸膜炎、膿胸消化道并發(fā)癥膿毒血癥,.,35,,.,36,膈下膿腫臨床表現(xiàn),全身癥狀 發(fā)熱 脈率增快 乏力 衰弱 盜汗 厭食

15、 消瘦局部癥狀 膿腫部位持續(xù)鈍痛 深呼吸時(shí)加重 膿腫位于肝下后方可有腎區(qū)痛 有時(shí)牽涉到肩頸部痛 刺激膈肌引起呃逆,,,.,37,膈下膿腫臨床表現(xiàn),體征 上腹部深壓痛局部皮膚凹陷性水腫，皮溫升高患側(cè)肺底部呼吸音減弱或消失肝濁音界擴(kuò)大 --右膈下膿腫,.,38,膈下膿腫診斷,病史： 急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器的炎癥經(jīng)治療好轉(zhuǎn) 腹部手術(shù)數(shù)日后出現(xiàn)發(fā)熱腹痛 X線透視： 患側(cè)膈肌升高

16、隨呼吸活動(dòng)度受限或消失 肋膈角模糊積液B超檢查： 液性平段及膿腫CT檢查： 定位可靠 可見膿腫與周圍臟器關(guān)系B超或X線指引下診斷性穿刺,.,39,,.,40,膈下膿腫治療,經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù) 與體壁接近 局限的單房膿腫 創(chuàng)傷小 引流效果好 不污染游離腹腔切開引流術(shù) 切口選擇合適（B超或CT定位）經(jīng)前腹壁肋緣下切口 適用于肝右葉上下位置靠前 膈左下靠

17、前的膿腫。經(jīng)后腰部切口 適用于肝右葉下、膈左下靠后膿腫 肝右葉上間隙靠后的膿腫,.,41,膈下膿腫引流,.,42,,.,43,,.,44,,.,45,盆腔膿腫(pelvic abscess),盆腔位置最低，膿液易積聚盆腔腹膜面積小吸收毒素能力低，全身中毒癥狀輕急性腹膜炎治療過程中闌尾穿孔或結(jié)直腸手術(shù)后，出現(xiàn)體溫下降后又升高。典型的直腸或膀胱刺激癥狀,.,46,盆腔膿腫,,.,47,盆腔膿腫,非手術(shù)治療：

18、 中小膿腫應(yīng)用抗生素 輔以熱水坐浴溫?zé)崴嗄c物理透熱療法手術(shù)治療： 保守治療無效或膿腫較大者 穿刺抽膿 切開引流 經(jīng)后穹隆穿刺切開,.,48,盆腔膿腫經(jīng)直腸引流,.,49,盆腔膿腫經(jīng)陰道引流,.,50,腸袢間膿腫(interloop abscess),膿液被包圍在腸管、腸系膜與網(wǎng)膜之間可單發(fā) 多發(fā)可出現(xiàn)粘連性腸梗阻病人出現(xiàn)化膿感染癥狀伴腹脹、腹痛、腹部壓痛或捫及包塊膿腫破潰入腸管或