急診內(nèi)科常見(jiàn)病的液體療法

1、急診內(nèi)科常見(jiàn)病的液體療法,安徽省立醫(yī)院急診內(nèi)科高賽英,伴有電解質(zhì)紊亂的常見(jiàn)疾病,低血容量性休克失血性休克感染性休克充血性心力衰竭慢性肺心病,人體體液總量分布和組成,成年人體液:男性占體重60%；女性占50%。細(xì)胞外液20%（血漿占5%）。血液總量占體重7%～8%。正常成年人的血液總量為4-5升。,,細(xì)胞內(nèi)液:陽(yáng)離子:K+,陰離子:Pi-;Pr細(xì)胞外液:陽(yáng)離子:Na+; 陰離子:CL--,機(jī)體主要電解質(zhì)的正常代謝,N

2、a +：攝入;成人每天攝入5~15克NaCL.吸收：胃腸道；排出：汗、尿、糞便。腎臟調(diào)節(jié):遠(yuǎn)端腎小管Na與H交換；Na與K交換。,,K+:攝入;成人每天攝入3~4克。吸收：胃腸道；排出：汗、尿（ 90%）、糞便。調(diào)節(jié):遠(yuǎn)端腎小管Na與K交換。特點(diǎn)：多食多排、少食少排、不食也排。,常用的液體種類(lèi)與作用,晶體溶液5～10％GS:供給水、熱量0.9％NS、5％ GNS 、平衡液：擴(kuò)容、調(diào)節(jié)電解質(zhì)5％碳酸氫鈉、1.2

3、％乳酸鈉：調(diào)節(jié)酸堿度20％甘露醇、25％山梨醇、50％GS：利尿脫水,,生理鹽水特點(diǎn)：等滲（等張）但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒 平衡鹽液（乳酸鈉林格氏液）特點(diǎn)：電解質(zhì)組成接近生理，含有少量的乳酸。大量輸注乳酸林格液應(yīng)該考慮到其對(duì)血乳酸水平的影響。,,高張鹽溶液：糾正電解質(zhì)紊亂、復(fù)蘇 。最常用液體：高滲鹽右旋糖酐注射液(HSD7．5％NaCl十6％dextran70)、高滲鹽注射液(HS7．5％、5％或3％氯

4、化鈉)高張鹽溶液復(fù)蘇的主要危險(xiǎn)：醫(yī)源性高滲高鈉血癥脫髓鞘病變,膠體液,血制品：白蛋白血漿代血漿羥乙基淀粉明膠右旋糖酐,,白蛋白:優(yōu)點(diǎn)：構(gòu)成血漿膠體滲透壓75％-80％，是維持容量與膠體滲透壓的主要成分。缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴，有傳播血源性疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)。,,新鮮冰凍血漿功能：擴(kuò)容補(bǔ)充凝血因子的不足多數(shù)失血性休克病人，凝血功能下降。應(yīng)在早期積極改善凝血功能。,,其他血制品：濃縮紅細(xì)胞 :用于Hb≤70g／L時(shí)。

5、血小板：BPC<50×109／L；或功能低下者。冷沉淀 ：含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纖維蛋白原等。適應(yīng)癥：特定凝血因子缺乏肝硬化食道靜脈曲張等出血。大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人聯(lián)合輸注血小板和冷沉淀可顯著改善止血效果。,代血漿,羥乙基淀粉(HES)：對(duì)腎功能及凝血系統(tǒng)的影響以及可能的過(guò)敏反應(yīng)，與應(yīng)用的劑量成正相關(guān)。明膠和右旋糖酐 ：與HES的擴(kuò)容強(qiáng)度和維持時(shí)間略有差距，在應(yīng)用安全性方面是一致的。,液體療法基

6、礎(chǔ)問(wèn)題,張力的概念：指溶液在體內(nèi)維持滲透壓的能力。從某種意義上說(shuō)張力等同于滲透壓。臨床所說(shuō)的張力，主要指鈉離子所維持的滲透壓。5%葡萄糖：等滲、0張力；0.9%生理鹽水、5%糖鹽水：等滲、等張液。,失血性休克,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的特點(diǎn)：有效循環(huán)血容量急劇減少；血鈉降低；血鉀變化：（酸中毒、細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移，尿 量減少）大多↑；代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒；,治療原則,1.病因治療：2.抗休克治療：擴(kuò)容（血容量

7、和細(xì)胞外液量）,失血量的評(píng)估,休克指數(shù)（脈搏/收縮壓）正常值為0.45休克指數(shù)為1，失血約1000ml；休克指數(shù)為2，失血約2000ml收縮壓為80mmHg以下:失血約1500ml,復(fù)蘇治療時(shí)液體的選擇,擴(kuò)容是搶救休克的關(guān)鍵措施首選平衡液，其次輸生理鹽水、低分子右旋糖酐等．重度休克,晶體與膠體液之比3:1.紅細(xì)胞壓積35%禁輸全血.,輸液方式和輸液量,輸液速度:先快后慢:心肺功能好的重度休克成年病人可在第一小時(shí)內(nèi)輸入平衡液

8、或生理鹽水2000ml.輸液量:補(bǔ)充血容量和細(xì)胞外液量,應(yīng)為失血量的2~3倍以上.輸液過(guò)程中密切觀察心,肺,腎功能.,未控制出血的失血性休克復(fù)蘇,早期積極復(fù)蘇可引起的后果：稀釋性凝血功能障礙；血壓升高后，血管內(nèi)已形成的凝血塊脫落，造成再出血；血液過(guò)度稀釋，Hb↓，組織氧供↓；并發(fā)癥和病死率↑無(wú)論何種原因的失血性休克，處理首要原則必須是迅速止血，消除失血的病因。,失血性休克指南,對(duì)出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)

9、蘇，收縮壓維持在80-90mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇(D級(jí))。以下情況除外：合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人老年人高血壓病人,代謝性酸中毒的治療,與低血壓、凝血時(shí)間延長(zhǎng)成正相關(guān)乳酸水平與MODS及病死率的成正相關(guān) 強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉(D級(jí))只用于緊急情況、pH<7.20。 過(guò)度的血液堿化使氧解離曲線左移，不利于組織供氧 。,復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估

10、指標(biāo),臨床指標(biāo) (過(guò)去）：神志改善、心率減慢、血壓升高和尿量增加 。高達(dá)50％—85％病人達(dá)到上述指標(biāo)后，仍然存在組織低灌注，而這種狀態(tài)的持續(xù)存在最終可能導(dǎo)致病死率增高 。現(xiàn)代觀點(diǎn)：臨床指標(biāo)+動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間及血乳酸清除率。,充血性心力衰竭,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的特點(diǎn)：水和鈉的潴留：1.心衰心博出量↓→組織缺氧→CNS（丘腦）、內(nèi)分泌系統(tǒng)（垂體、腎上腺皮質(zhì)分泌的醛固酮)、腎臟功能障礙。2.飲水過(guò)多；3.醫(yī)源性

11、；代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒；,,低鈉血癥缺鈉性低鈉血癥：原因：過(guò)度忌鹽、醫(yī)源性、大量出汗等稀釋性低鈉血癥：嚴(yán)重的稱水中毒，常伴有頑固性心衰、腦水腫。無(wú)癥狀性低鈉血癥：容易發(fā)展成上述2種情況。,,低鉀血癥原因：進(jìn)食少、醫(yī)源性代謝性堿中毒原因：醫(yī)源性（低氯性；低鉀性）脫水原因：醫(yī)源性(過(guò)度限水、過(guò)度利尿） 高熱、大汗、嘔吐、腹瀉。,充血性心衰的液體療法,鈉和水潴留1.單純水、鈉潴留：限水（每日≦

12、1500ml;嚴(yán)重心衰≦600）限鈉（每日2~3克；嚴(yán)重心衰每日≦1克）利尿、強(qiáng)心等。,,低鈉血癥的液體治療缺鈉性低鈉血癥：過(guò)度限鹽、過(guò)度利尿。特點(diǎn)：失鈉＞失水治療：輕、中度：給予含鹽飲食或予以生 理鹽水、5%葡萄糖鹽水。 嚴(yán)重缺鈉；3~5%鹽水200~300毫升/日X2~3日,,稀釋性低鈉血癥：潴留水＞鈉病因：攝水過(guò)多、醫(yī)源性、抗利尿激素分泌異常。液體療法：限水:成人每日攝入<1000毫升

13、。利尿劑：呋塞米+螺內(nèi)酯等血鈉過(guò)低：3~5%Nacl.,低鉀血癥,低鉀血癥時(shí)酸堿平衡紊亂特點(diǎn)：細(xì)胞： 細(xì)胞內(nèi)鉀→到細(xì)胞外； 細(xì)胞內(nèi)← 細(xì)胞外鈉、氫；細(xì)胞外：低鉀性堿中毒腎臟：鈉鉀交換↓ ；鈉氫交換↑；,低鉀血癥的治療,缺鉀程度與補(bǔ)鉀劑量輕度低鉀;口服為主，每日補(bǔ)鉀3~4克。中度低鉀:口服+靜脈，每日補(bǔ)鉀4~6克重度低鉀：靜脈補(bǔ)鉀為主每日補(bǔ)鉀9~18克,,靜脈補(bǔ)鉀溶液選擇：5%GS或0.9

14、%NS.低鈉伴低鉀：首選0.9%NS。單純低鉀：首選5%GS、其次0.9%NS 。濃度配制:0.3%；嚴(yán)重低鉀可配制1%。,靜脈補(bǔ)鉀注意事項(xiàng),高濃度補(bǔ)鉀須選擇大血管；快速補(bǔ)鉀須心電監(jiān)護(hù)；不可靜脈推注 。代謝性堿中毒（多見(jiàn)）：首選KCL.(低氯性堿中毒；低鉀性堿中毒)代謝性酸中毒、高氯、肝功能損害：首選谷氨酸鉀（6.3g/支；每支含鉀：1.46g)(每日12~18g/L+5%GS1000~1500CC),靜脈補(bǔ)鉀注意事項(xiàng),

15、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀；缺鉀伴低血鈣，應(yīng)注意補(bǔ)鈣；大量或長(zhǎng)期補(bǔ)鉀;定期檢測(cè)血清鉀、心電圖。低鉀伴低鎂：補(bǔ)鉀同時(shí)要補(bǔ)鎂。去除引起低鉀原因：如原發(fā)性醛固酮增多癥患者，使用螺內(nèi)酯。,需緊急糾正低血鉀者,重度低血鉀:血鉀＜2.5mmol低血鉀伴隨以下情況的急性心肌梗塞器質(zhì)性心臟病伴嚴(yán)重心律失常正在使用洋地黃類(lèi)藥物10%KCL:50~100ml+0.9%NS1000ml.(濃度：0.5%~1%）速度：KCL:1~1.5g/h；大血管靜滴：