急診常見病處理ppt課件

1、急診常見病處理,,1,急診常見病癥,常見癥狀 發(fā)熱、腹痛、胸痛、頭痛、意識(shí)障礙、呼吸困難，眩暈與頭暈、暈厥、嘔吐、嘔血、便血、黑便、咯血、腹瀉、偏癱、截癱、四肢癱、腰背痛、關(guān)節(jié)痛。,2,常見危重癥,呼吸心臟驟停、休克、心力衰竭、呼吸衰竭、致死性心律失常、ARDS與急性肺損傷、DIC、急性腎功衰竭。,3,危重指征,意識(shí)障礙（精神癥狀）；呼吸困難；抽搐、紫紺、腹脹；暈厥；呻吟不息與煩躁不安者；反復(fù)嘔吐與腹瀉者；青壯年需攙扶者。精神萎

2、靡、面色蒼白者。,4,常見急診病種,腦血管病，上消化道出血，肺炎，ＣＯＰＤ，哮喘，左心衰竭，心律失常，糖尿病合并感染，尿毒癥，肝硬化，ＡＭＩ。血液?。ㄈ獪p少鑒別，血友病，ＩＴＰ）中毒（ＣＯ，安眠藥，酒精中毒，ＤＤＶ ）,5,,常見危重病急救,6,呼吸心跳驟停,7,ABC的具體程序?qū)嵤?根據(jù)不同病人采取不同次序。,基本生命支持,8,心臟?。合刃碾姳O(jiān)護(hù)，除顫，再氣管插管（插管前務(wù)必先用簡(jiǎn)易呼吸器通純氧2分鐘），開放靜脈；肺心病

3、及其他呼吸疾病：先氣管插管（同上），保持呼吸道通暢，吸痰；,,,9,如呼吸停止，心跳仍存在：呼吸停止后一般1.5-2.0分鐘后，心跳才停止，此時(shí)病人仍有彌散呼吸。這段時(shí)間的搶救是很重要的，如不及時(shí)搶救心跳立即停止，應(yīng)采取仰頭位及用簡(jiǎn)易呼吸器通氣2分鐘后，再做氣管插管；,10,胸外按壓每分鐘100分/次通氣量 無氧10ml/kg(700～1000ml)，在2秒鐘內(nèi)給入；有氧（>40%）6～7ml/kg（400～700ml），在1

4、.5～2秒內(nèi)給入。3.單人和雙人復(fù)蘇的按壓與吹氣比例均15：24.單純胸外按壓的CPR 使用于急救中心用電話指揮現(xiàn)場(chǎng)人員CPR時(shí)；復(fù)蘇者不能或不愿意作口對(duì)口呼吸者。在急診科應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器通氣。,2000年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南新規(guī)定,11,1. 胸外按壓最好1人堅(jiān)持15分鐘；2. 熟悉除顫器使用，對(duì)確診或懷疑急性心肌梗塞者應(yīng)在床旁準(zhǔn)備好除顫器，隨時(shí)備用。3.開放靜脈應(yīng)在肘靜脈，不應(yīng)在手、足背靜脈，因遠(yuǎn)離心臟?？捎妙i外靜脈。4.場(chǎng)地

5、問題：對(duì)院內(nèi)猝死病人，盡快把病人搬到搶救室，不要在原地?fù)尵取?其他事項(xiàng),12,復(fù)蘇用藥,1.腎上腺素 標(biāo)準(zhǔn)量為1mg用生理鹽水稀釋成10ml,靜推，隨即再靜推生理鹽水20ml，并抬高肢體，使藥物到達(dá)中心血管，每3-5分鐘一次，在ABC后再用。其他劑量有遞增量（在標(biāo)準(zhǔn)量無效后可用遞增量，為1、3、5mg遞增）、大劑量為5mg/次或0.1mg/kg/ 次；2. 垂體后葉激素 40單位，1次。適用于室顫病人。3. 碳酸氫鈉 首次5%

6、-100ml，而后每10-15分鐘半量，如原有代酸，三環(huán)類抗抑郁藥過量，宜用大量。,13,1，呼吸機(jī) FIO 0.5-1.0（50%-100%） 使PaCO2維持在35～45mmHg(過去強(qiáng)調(diào)過度通氣，近來提出維持在正常PaCO2)，呼吸頻率12-14次/min,用小潮氣量 6-7毫升/公斤（以維持正常PaCO2為度）。2,降顱壓 甘露醇，氟美松，速尿。3，升血壓 先用多巴胺，一般心跳恢復(fù)，血壓為60/40mmHg, 應(yīng)立

7、即用多巴胺。,心跳恢復(fù)，呼吸未恢復(fù),14,4，糾正心律失常 經(jīng)常興奮性低下和興奮性增高并存，如竇性停搏、傳導(dǎo)阻滯/室速，房顫并存，興奮竇房結(jié)藥（阿托品）和抑制心肌興奮藥（胺碘酮或利多卡因）并用，或按起搏器+藥物治療。5，監(jiān)護(hù)項(xiàng)目：心跳，呼吸，血壓，大腦，腎臟，酸堿水電，感染，全面處理,15,推薦使用UTSTAIN模式(4大金標(biāo)準(zhǔn)）：1.發(fā)病到CPR時(shí)間；2.除顫時(shí)間；3.首次腎上腺素時(shí)間；4.實(shí)施高級(jí)心肺復(fù)蘇時(shí)間,組織措施,

8、16,休 克,17,,休克是常見急救疾病之一。應(yīng)熟識(shí)其初步急救措施。,18,1.低血容量性休克；2.心源性休克；3.心外阻塞性休克；4.分布性休克（敗血癥性、創(chuàng)傷性休克、過敏性、中毒性）,分 類,19,1,想到休克：休克是常見危重病癥，亦是監(jiān)護(hù)病人危重病情的常用手段，在診治可能引起休克的病人，應(yīng)測(cè)血壓，在診治肺炎，腸道感染，消化道出血，急腹癥，長(zhǎng)期用激素者及上感退熱后，均應(yīng)監(jiān)護(hù)血壓。2，熟悉休克早期表現(xiàn)：過度通氣，呼堿，四

9、肢厥冷，末稍循環(huán)差，脈壓差小，心率增快、呼吸急促及少尿等,診斷思路,20,3. 對(duì)消化道出血：如有心率加快、呼吸急促、脈壓差小、四肢厥冷、末稍循環(huán)差，則提示休克，如血壓下降提示已失血30-40%，如血壓60/0（測(cè)不到舒張壓），說明已失血40%以上（可見于宮外孕）。 4. 過敏性休克：在接觸過敏原后數(shù)分鐘則表現(xiàn)咽癢、憋氣，血壓下降。 5. 心源性休克：急性心梗可以休克為首發(fā)表現(xiàn)來診，不要誤診為其他原因休克。,21,處理原則,

10、1. 一般處理：給氧；作血尿常規(guī)、急診8項(xiàng)、血?dú)?、心電圖等檢查。失血性休克應(yīng)查血型配血備用。2. 擴(kuò)容：除心源性休克外，均需擴(kuò)容。3. 升壓藥：經(jīng)擴(kuò)容無效后，根據(jù)病情選用升壓藥。,22,過敏性休克,23,診斷依據(jù)1.喉頭水腫；2.哮鳴音；3.用藥及蟲咬史。診斷過敏性休克既要當(dāng)機(jī)立斷又要慎重。要抓住Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)本質(zhì)，在用藥后即刻或很短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克，應(yīng)考慮過敏性休克；如在休克前1天因有用藥史，除非有蕁麻疹等過敏表現(xiàn)，一般不能診

11、斷過敏性休克。,24,1,腎上腺素 ①輕者 用腎上腺素0.3-0.5ml 皮下；②重者 可先用腎上腺素0.3-0.5ml 皮下，接著用0.2ml用生理鹽水5～10ml,緩慢靜脈注射（5分鐘以上），可每5～10分鐘1次，2-3次血壓仍0/0，可成倍遞增，直至1毫克/次。必要時(shí)1毫克+250 ml液體靜點(diǎn)，速度根據(jù)心率與血壓而定。2. 氟美松 10毫克 靜注；,處 理,25,,3. 快速輸液擴(kuò)容 初半小時(shí)可給50

12、0ml晶體液，但也不宜太快，以免肺水腫； 4. 抗組織胺藥物 如苯海拉明，10%葡萄糖酸鈣； 5*. 可用H2受體拮抗劑 可用H2受體拮抗劑;哮鳴音明顯者可用β受體拮抗劑噴霧，但必須先用腎上腺素，以防血壓下降。,26,6*．由于致死原因是休克與喉頭水腫窒息，除積極提升血壓外，必須注意喉頭水腫，要及時(shí)氣管插管，因到嚴(yán)重喉頭水腫，插管時(shí)很困難，而且極易出血，要在口唇或舌有明顯神經(jīng)血管性水腫前插管。7*. 頑固性病例可用胰高

13、血糖素8*. 應(yīng)觀察24小時(shí)方可離院，以免復(fù)發(fā),27,1.有明確嘔吐、腹瀉史，失液量大，可肯定診斷。處理：林格氏液或生理鹽水1000CC 第1小時(shí)輸入，每15分鐘觀察血壓，脈搏。2.休克伴腹痛 應(yīng)考慮急腹癥，如宮外孕、內(nèi)臟破裂出血、重癥胰腺炎，腸梗阻等。,低血容量性休克診斷思路,28,3. 雖有腹瀉，嘔吐癥狀，但其失液量與低血壓不平行，可按低血容量性休克處理，經(jīng)輸液1000毫升后血壓不升者，應(yīng)尋找休克的其他原因，應(yīng)入搶救室重點(diǎn)

14、搶救。 4. 老年晚期病人，如長(zhǎng)期臥床，進(jìn)食差，以休克來急診，多有低血容量因素，應(yīng)該足量補(bǔ)充液體。,29,1. 失液性低容量性休克宜大量補(bǔ)充晶體液2. 對(duì)失血性休克，過去強(qiáng)調(diào)大量補(bǔ)液，目前主張?jiān)诔鲅K止的情況下，宜維持在可耐受低血壓狀態(tài)。,處 理,30,休克病因診斷線索,1. 有嘔吐，腹瀉，腹痛病史的，多為低血容量性休克2. 有暈厥史或血色素進(jìn)行性下降，應(yīng)考慮失血性休克3. 有過敏體征，如喉頭水腫，哮鳴音，皮疹，應(yīng)考慮過敏性休

15、克4. 有長(zhǎng)期服激素病史的，應(yīng)考慮腎上腺皮質(zhì)功能低下，擬用大量激素，如氟美松40毫克,31,5.頸靜脈怒張，心音遙遠(yuǎn)，休克，應(yīng)考慮 心包積液 頸靜脈怒張，心音不遙遠(yuǎn)，肝大，應(yīng)考 慮右室梗塞，肺梗塞6.有毛發(fā)，眉毛，陰毛脫落，產(chǎn)后大出血 閉乳，閉經(jīng)，垂體手術(shù)史，應(yīng)考慮垂體危象7. 有粘膜色素沉著，長(zhǎng)期服激素史，應(yīng)考慮腎上腺皮質(zhì)功能不全8. 有頸椎損傷，四肢癱瘓，應(yīng)考慮神經(jīng)源性休克,32,搶

16、救休克注意事項(xiàng),1.搶救過程中，要觀察所有各項(xiàng)生命體征，包括血壓，脈搏，呼吸，意識(shí)，尿量，一項(xiàng)好不行，應(yīng)“五好”，只血壓正常不行，要脈搏、呼吸、尿量、外周循環(huán)、血?dú)獾染?，方可認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)。上述是筆者經(jīng)驗(yàn)，此為休克治療終點(diǎn)的觀察，休克所造成各臟器血流分布是不均勻的，休克時(shí)皮膚、肌肉、內(nèi)臟血管收縮，血流主要保證心、腦血流供應(yīng)。只有全身各部分血流恢復(fù)正常，亦就是說只有生命體征全部正常，休克才糾正。,33,2.只聽到一次搏動(dòng)音如80/0，可

17、稱為模糊血壓，應(yīng)當(dāng)作0/0處理，十分危重。如在失血性休克表示血容量丟失40%以上。 3. 當(dāng)一側(cè)血壓是0/0時(shí)，應(yīng)測(cè)對(duì)側(cè)血壓，并觸顳動(dòng)脈，股動(dòng)脈，足背動(dòng)脈搏動(dòng)，以排除大動(dòng)脈炎。4. 輸液速度是搶救休克一個(gè)重要問題，主要依靠床旁監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、呼吸及全身一般情況。,34,呼吸系統(tǒng)急癥,35,發(fā)熱鑒別診斷,發(fā)熱是最常見內(nèi)科急癥。根據(jù)病程及急診臨床思路可分如下三個(gè)大類。 1,初次來診者，最常見發(fā)熱疾病為：普通感冒、流感、化扁，肺炎（

18、肺部感染），腸道感染，泌感。,36,2, 經(jīng)按感冒處理發(fā)熱不退者，病程在 3-5天或1周以上，無明顯各系統(tǒng)癥狀，應(yīng)考慮傳單，支原體感染，肝炎，敗血癥，其他。3,原因不明發(fā)熱，則病程在2周以上：應(yīng)考慮①感染；②免疫??；③血液及腫瘤。如淋巴瘤、惡網(wǎng)；④其他：如慢肝、甲亢等。,37,常見發(fā)熱診斷,1.普通感冒 發(fā)熱，一般不超過39℃，多數(shù)2 - 3天自行退熱，有全身不適、頭痛、畏寒、卡他癥、咽痛，可有全身肌肉酸痛，但

19、程度不如流感重，一般無寒戰(zhàn)。2.流行性感冒 其傳染性很強(qiáng)，潛伏期1-3天，癥狀與感冒類同，但較重，特別是全身肌肉酸痛明顯，可有寒戰(zhàn)，一般發(fā)熱2-3天自性消退。但他有流行規(guī)律，在北京常在10月至次年3月；在南方有冬、夏兩個(gè)高峰。但在目前均應(yīng)作疑似病例處理。,38,3.化膿性扁桃體炎 發(fā)熱、咽痛，應(yīng)檢查咽部；4.肺炎 發(fā)燒持續(xù)不退，全身癥狀重，精神萎靡，應(yīng)拍胸片；5.泌尿系感染 ①有尿頻，尿痛；②女性，一側(cè)腎區(qū)叩痛，即

20、使尿常規(guī)正常，也應(yīng)按泌感處理；③老年男性注意前列腺肥大所致的前列腺炎。,39,診斷注意事項(xiàng),1.應(yīng)鑒別是感冒還是非感冒感冒是是自限性疾病，不治可愈。 有如下幾點(diǎn)不應(yīng)考慮感冒：①有寒戰(zhàn)②體溫40以上③病程超過3—5天，應(yīng)找其他發(fā)熱原因，1周以上一般不是感冒④有基礎(chǔ)疾病，即使是上感亦應(yīng)重視,40,2.寒戰(zhàn) 應(yīng)考慮肺炎、泌感、膽囊炎、敗血癥、流感、非典等；傷寒、結(jié)核一般不寒戰(zhàn)（但我科曾遇到1例結(jié)腦有寒戰(zhàn)）。 3.認(rèn)

21、真詢問一般癥狀 如食欲不振及疲乏無力。盡管它不能提供診斷線索，但可提供病情嚴(yán)重程度，以引起重視，可決定去留。食欲不振可分3級(jí)：Ⅰ級(jí)食而無味但食量不減、Ⅱ級(jí)食量減少、Ⅲ最多進(jìn)食少許。疲乏無力可分：Ⅰ級(jí)自感乏力，但可正常行動(dòng)；Ⅱ級(jí)需臥床休息，但不需終日臥床；Ⅲ級(jí)臥床不起。,41,普通感冒的處理,1．上感是自限性疾病，不用藥也能自愈，無特效藥。2．退熱與不退熱：發(fā)熱是機(jī)體對(duì)病原體的正常反應(yīng)，發(fā)熱時(shí)淋巴細(xì)胞吞噬能力增強(qiáng)，肝臟

22、解毒增強(qiáng)，能自身殺病毒作用，從理論上講，對(duì)年青人，體溫不很高，可耐受，不一定退熱；當(dāng)然對(duì)癥處理亦是常用的方法。3 ．輸液與不輸液：一般說輸液是可以的，但不一定要輸治感冒的藥物。,42,4．抗菌素問題：一般濫用抗菌素治感冒，適應(yīng)癥是風(fēng)濕病好發(fā)年齡，因合并鏈球菌感染。 5. 熟悉復(fù)方藥物成分 治療感冒藥物繁多，一定要熟悉其中成分，以便掌握其副作用與過敏反應(yīng)等問題。一般由解熱鎮(zhèn)痛劑，抗組織胺藥組成。阿司匹林對(duì)外源性支氣管哮喘病人可致

23、死性支氣管痙攣，機(jī)動(dòng)車司機(jī)不宜服用含撲爾敏類藥物。,43,化膿性扁桃體炎的處理,１．診斷 扁桃體腫大，有滲出物．２．治療 ①．口含華素片等；漱口劑．　　　　 ②．首選青霉素；次選阿奇霉素，紅霉素，羅紅霉素，先鋒霉素Ⅵ，舒普深．用阿奇霉素可不輸液，進(jìn)行觀察。⒊注意 ①,扁桃體周圍炎；②,下頜蜂窩織炎；③繼發(fā)性扁桃體炎，如傳單，急性白血病。,44,1、 肺炎一般分為社區(qū)獲得性肺炎、院內(nèi)獲得性肺炎及老年性肺炎。急診科就診肺炎一

24、般為社區(qū)獲得性肺炎，首先經(jīng)驗(yàn)用藥，根據(jù)非典流行期間，多選用大環(huán)內(nèi)脂類與喹諾酮類藥物合用，這個(gè)方案覆蓋絕大多數(shù)細(xì)菌性肺炎，但亦可按肺炎球菌性肺炎處理，選用青霉素，安滅菌，Ⅰ代頭孢菌素(先鋒霉素Ⅵ)。次選：紅霉素，克林霉素（氯林可霉素）。 2、如按上述方案治療無效，或根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查及其他臨床資料，修訂治療方案。,肺炎診斷與處理,45,3、其他肺炎 ①肺炎支原體肺炎：年輕人，高熱不退，應(yīng)考慮本病。首選阿奇霉素，紅霉素，0.5g（置500

25、ml液中）一日二次。四環(huán)素類抗生素對(duì)本病也有效。,46,②軍團(tuán)菌肺炎：馳張熱，相對(duì)脈緩，用青霉素類藥物無效，應(yīng)考慮本病。首選阿奇霉素,用阿奇霉素可不輸液，進(jìn)行觀察;紅霉素0.5g（置500ml液中）一日三次?；蚣t霉素+；利福平0.6g（置500ml液中）一日二次?；蚣t霉素+強(qiáng)力霉素100mg（置500ml液中）一日二次。治療3周或3周以上。X線異常持續(xù)一個(gè)月或一個(gè)月以上。,47,③葡萄球菌性肺炎：占社會(huì)上肺炎總數(shù)的2%左右，醫(yī)院內(nèi)感染的

26、肺炎約10-15%。首選頭孢菌素：先鋒霉素Ⅵ 2克 一日二次，Ⅰ代頭孢菌素效果好，或選用抗青霉素霉的青霉素。90-95%菌株可選用克林霉素，600mg，一日4次。若對(duì)二氧甲苯青霉素有抗藥性，則對(duì)頭孢菌素有抗藥性，此時(shí)選用萬古霉素。,48,④鏈球菌肺炎：青霉素，紅霉素，克林霉素，Ⅰ代頭孢菌素（先鋒霉素Ⅴ、Ⅵ）。⑤克雷白桿菌肺炎：占細(xì)菌性肺炎的1-2%。選用氨基糖甙類抗生素，氯霉素，先鋒霉素。輕型：妥布霉素，卡那霉素，慶大霉素。重

27、型：先鋒必素，凱福隆，復(fù)達(dá)欣。,49,⑥流感嗜血桿菌肺炎：細(xì)菌性肺炎較為常見的病因僅次于肺炎鏈球菌，首選:氨芐青霉素，靜脈滴注。羥氨芐青霉素（佛萊莫星，安滅菌）口服一日三次，靜脈滴注。頭孢羥唑0.5-2g靜脈滴注?；前奔谆悙哼?三甲氧芐氨嘧啶（SMX/TMP）口服或靜脈滴注。,50,⑦其它G-桿菌肺炎：依靠藥敏試驗(yàn)制定。單獨(dú)使用β-內(nèi)酰胺制劑，三代頭孢菌素：先鋒必素，凱福隆，復(fù)達(dá)欣或一種氨基甙類與一種β-內(nèi)酰胺制劑聯(lián)合使用妥布霉素+西

28、力欣?；驈V譜青霉素與頭孢菌素聯(lián)合應(yīng)用，安滅菌+先鋒必素,51,危重指征我國(guó)CAP診斷和治療指南（草案）提出的重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)障礙；（2）呼吸頻率>30次/分；（3）PaO2<60mmHg、PaO2 /FiO2 <300，需進(jìn)行機(jī)械通氣；（4）血壓<90/60mmHg；（5）胸片顯示雙側(cè)或多葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%；（6）少尿：尿量<20ml/h或<80ml/4h,或急性腎功能

29、衰竭需要透析治療。,52,慢性支氣管炎急性發(fā)作期,53,1，痰培養(yǎng)常見為：肺炎球菌，流感嗜血桿菌，甲型鏈球菌，奈瑟球菌。最近一些資料表明：G-桿菌也較常見。 2，治療： ⑴控制感染：首選青霉素，安滅菌，克林霉素，先鋒霉素Ⅵ，先鋒必，佛萊莫星，阿奇霉素 ⑵祛痰鎮(zhèn)咳：棕色合劑，咳嗽合劑，必嗽平。 ⑶解痙平喘：氨茶堿，喘定，舒喘靈氣霧劑。 ⑷氣霧療法：抗菌素+祛痰藥+喘康速,54,阻塞性肺病（慢支，肺氣腫，肺心病

30、，呼衰，肺腦）,55,一般治療,1，氧療 低流量持續(xù)給氧，1-2L/分；2，解痙平喘，清除積痰：必嗽平無效者可應(yīng)用ａ-糜蛋白酶+生理鹽水+激素霧化。氨茶堿0.25g，一日二次。短期應(yīng)用氫化考的松或氟美松①抗生素控制感染下使用②消化道出血傾向時(shí)慎用,56,3，控制感染；同慢性支氣管炎。 4，控制心衰：強(qiáng)心，利尿。5，血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：酚妥拉明10-20mg，一日1-2次，壓寧定50mg（置500ml液中）靜脈滴注，10-16滴

31、／分，密切注意血壓，若血壓增高，則可加大到100mg。,57,呼吸機(jī)應(yīng)用,1，肺腦（昏迷）；2，肺心病 PACO2>70mmHg或進(jìn)行性增高，PAO2也看動(dòng)態(tài)變化，如PAO2在50以上，不需上呼吸機(jī)；45-50可用BIPAP,無好轉(zhuǎn)再上呼吸機(jī)。,58,,經(jīng) 驗(yàn)凡PAO2<40，不管意識(shí)是否清楚，有突然死亡可能。,59,支氣管哮喘,60,診斷要點(diǎn),1.慢性發(fā)作性氣道梗阻，氣短、咳嗽、喘息、胸部發(fā)緊。2.常在

32、夜間或清晨發(fā)作。3.呼氣延長(zhǎng)、滿布哮鳴音。4.呈全部或部分可逆性氣道梗阻，自發(fā)或治療后緩解。,61,病情分級(jí),62,63,處 理,1.祛除病因2.輕型 ① 首選舒喘靈氣霧劑（冠心病忌用），博利康尼2.5mg口服，一日一次。 ② 氨茶堿0.1mg，口服，一日三次。 ③必嗽平8mg-16mg，口服，一日三次。,64,3.中或輕重發(fā)作 ① 氨茶堿 首次 0.25g（置125ml液中，半小時(shí)滴入），

33、3-4小時(shí)后，再給0.25+5%GS 500ml液中，5-6小時(shí)滴入（冠心病，心律失常，低血壓，甲亢慎用）?；虼?.25g，肌注，也可0.5g（置500ml液中）靜脈滴注。,65,②腎上腺素：0.2-0.3mg皮下注射，必要時(shí)10-15分鐘重復(fù)使用，若2-3次無效，則不宜繼續(xù)使用。③ 糖皮質(zhì)激素：氟美松5-10mg／靜脈小壺。④抗感染。,66,4.哮喘持續(xù)狀態(tài) ①吸氧。②氨茶堿 同上，先給負(fù)荷量，再給維持量。 ③抗感染

34、青霉素，安滅菌，先鋒必素，克林霉素。④氟美松 5-10mg，2-4小時(shí)，靜脈小壺，好轉(zhuǎn)后減量或停藥。必要時(shí)可用甲基強(qiáng)的松龍 80mg。目前有用氣霧劑趨勢(shì)，如必可酮。⑤注意酸中毒。⑥呼吸機(jī) 用肌松劑（探索中）。,67,胸腔積液,胸腔積液在急診科常可見到，如年輕病人單側(cè)胸腔積液，多為結(jié)核性胸膜炎。但老年病人的胸腔積液診斷與治療均較困難。,68,診 斷,1.單側(cè)還是雙側(cè)，單腔還是多腔（多腔指腹腔、心包）；因?yàn)閱蝹?cè)胸腔積

35、液多為局部病變，而雙側(cè)胸腔積液和多漿膜腔積液多為全身性疾病，應(yīng)做心、肝、腎全面查體，可能是心衰，腫瘤，肝腎病，營(yíng)養(yǎng)不良等；診斷時(shí)凡有一側(cè)積液亦應(yīng)按照多漿膜腔進(jìn)行檢查，檢查腹腔、心包有無積液，可提供診斷線索。,69,2.單側(cè)胸腔積液：應(yīng)做胸水常規(guī)、生化、細(xì)菌、病理等檢查；并做B超、CT檢查（因可檢查縱隔病變）；漏出液和滲出液的對(duì)病原診斷不是絕對(duì)的，心衰一般為漏出液，但經(jīng)利尿后可為滲出液；腫瘤一般為滲出液但淋巴管阻塞后，可為漏出液；,70,

36、3、有的病人即使經(jīng)全面檢查，仍診斷不明，應(yīng)結(jié)合病程、治療反應(yīng)作出估計(jì)。4、胸腔充滿積液，有可能搬運(yùn)后死亡，應(yīng)特別注意；,71,處 理,1.主要對(duì)原發(fā)病治療2.抽胸水應(yīng)注意：①對(duì)老年病人作胸腔穿刺應(yīng)注意容易并發(fā)氣胸，除注意穿刺部位、深度外，應(yīng)注意有無粘連，特別是肺癌胸膜轉(zhuǎn)移；②復(fù)張性肺水腫，應(yīng)注意抽液量；③縱隔擺動(dòng)，特別在雙側(cè)胸腔積液；,72,氣 胸,診 斷 1.病史與體征：常突然發(fā)病，呼吸困難，端坐呼吸；主要體征是

37、病側(cè)呼吸音減低：其他有胸部膨隆，叩呈鼓音，語顫減弱，器官移位，但可不明顯。,73,2.在診斷呼衰和心衰時(shí)，應(yīng)排除氣胸3.原有肺氣腫、肺心病，突然呼吸困難應(yīng)想到氣胸4.極嚴(yán)重氣胸可猝死，到放射科拍片或去作B超時(shí)，均可發(fā)生猝死，應(yīng)先抽氣。,74,處 理,1、氣胸在30%以下，可內(nèi)科保守治療。2、嚴(yán)重氣胸，特別是進(jìn)行性呼吸困難，應(yīng)及時(shí)穿刺，不要等待胸片，因可能是張力性氣胸。,75,3、COPD合并氣胸，即使很小量，病情亦很危重，應(yīng)做

38、閉式引流。4、對(duì)呼吸困難嚴(yán)重病人，及時(shí)作血氧飽和度監(jiān)測(cè)，如數(shù)值很低，應(yīng)及時(shí)穿刺抽氣急救，不宜冒然到放射科拍片（對(duì)大量胸腔積液者亦應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行）。,76,消化系統(tǒng)急癥,77,腹 痛,基本概念 1，有內(nèi)科，外科，婦科疾病；2，可因腹腔、胸腔（心梗、肺炎、胸膜炎、肺梗塞、心包炎、食道裂孔疝）、盆腔、全身疾?。ㄌ悄虿　⑦^敏性紫癜，鉛中毒等）所致。,78,3，區(qū)分內(nèi)外科腹痛：外科腹痛特點(diǎn)為，反跳痛，肌緊張、腸鳴音消失、腹水征4. 機(jī)理

39、：①內(nèi)臟性：未波及腹膜壁層，腹痛部位不定；②軀體性：累及腹膜壁層，有定位體征；③放射性。應(yīng)觀察部位變化。,79,常見腹痛,內(nèi)科腹痛：多為短暫性，常見胃病，腸道感染；個(gè)別為糖尿病酮癥等。外科腹痛：為持續(xù)性，常見膽道疾患，胰腺炎，闌尾炎，腎結(jié)石，胃穿孔，腸梗阻等,80,病史要點(diǎn),①突發(fā)（胃穿孔，腎結(jié)石），漸發(fā)（炎癥，闌尾炎）；②陣發(fā)，持續(xù)；③程度：隱痛，可忍，劇痛；④部位：固定，不固定；⑤伴隨癥狀：發(fā)燒，胸悶，嘔吐，腹瀉，呼吸困難

40、等。心梗上腹痛常有胸悶，呼吸困難，大汗等。,81,化 驗(yàn),血、尿、便常規(guī)，EKG 、急診8項(xiàng)、胸、腹平片，尿淀粉酶（6小時(shí)后才陽性）。,82,病情觀察,生命征，血尿常規(guī)，EKG.,83,危重指征,血壓下降，HB進(jìn)行性下降，有暈厥史，腹脹，腸鳴音消失，腹水征。,84,補(bǔ) 充,根據(jù)美國(guó)腹痛臨床策略，補(bǔ)充如下。1.鑒別不清腹痛：根據(jù)一般檢查仍診斷不明者，可診斷鑒別不清腹痛，但本癥為排除診斷，一般預(yù)后良好。,85,特點(diǎn)有①多

41、為年輕女性（18-30歲），其他年齡段男女病人亦可見到，但對(duì)老年病人應(yīng)慎重。②壓痛是唯一體征；③白細(xì)胞可增高；④腹平片幾乎均正?；驘o特殊改變；⑤腹痛可在2-3天、1周或2周后緩解；⑥應(yīng)囑咐隨診或復(fù)查，特別是病情有變化者及時(shí)復(fù)診。,86,2.老年腹痛：應(yīng)視為高危病人，50%老年人有膽道疾病，表現(xiàn)不典型；老年人闌尾炎發(fā)病率不高，但癥狀不典型，死亡率高；特別要謹(jǐn)惕的是主動(dòng)脈夾層與腹主動(dòng)脈瘤（腹痛伴背痛、癥狀體征不符），腸系膜缺血死亡率

42、高，不易診斷，特點(diǎn)有好發(fā)于伴有房顫、動(dòng)脈硬化及心力衰竭者。對(duì)嘔吐與腹瀉者不要輕易診斷胃腸炎，先要排除下壁心梗、闌尾炎等。,87,3、對(duì)劇烈腹痛者可用麻醉止痛劑（應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或與外科醫(yī)師商量后使用）。 4、腹膜刺激征：咳嗽后、突然活動(dòng)后及捶擊足跟時(shí)腹痛。,88,腸道感染,診 斷 １．嘔吐，腹瀉．２．脫水征：口渴，口干舌燥，皮膚彈性差，音啞，血壓下降，心率增快，少尿．,89,３．區(qū)別：分泌性腹瀉；炎癥性腹瀉．４．全身狀況：發(fā)

43、熱，精神萎糜． 5 ．有無體位性低血壓，如有為病重。,90,治 療,１．脫水明顯者，林格氏液１０００毫升，快速，輕者口服補(bǔ)液．２．一般不用解痙止瀉藥，特別是炎癥性腹瀉．３．藥物選用：①口服 慶大霉素口服；氟哌酸；黃連素；思密達(dá)．乳酸菌素片②靜脈 氨基糖苷類藥，環(huán)丙沙星，安滅菌，滅滴靈,91,上消化道出血病 史,1. 出血量評(píng)估：大出血癥表現(xiàn)為血塊，血水便，體位性頭暈，暈厥；2. 失代償癥表現(xiàn)為頭暈，

44、心悸，出汗，暈厥；,92,3. 病因鑒別診斷：潰瘍病史，服藥史（阿斯匹林類），肝病史，消瘦貧血史；4. 活動(dòng)性出血表現(xiàn)為惡心，腹脹；5. 既往出血史。,93,體 檢,血壓，脈搏，面色，淋巴結(jié)，肝脾，腸鳴音,94,化 驗(yàn),血尿常規(guī)，配血，急診8項(xiàng),次日作CL20,HBsAG，電解質(zhì),95,處 理,１．輕型　僅便潛血陽性或黑便者，每日１－２次，已３－４日．此類病人可回家，囑流食，口服止血藥如安洛血，維生素Ｋ

45、，云南白藥等2．中型　發(fā)病短（幾小時(shí)）；柏油便，頭暈，心慌，心率增快，血壓正常，輸液２５００－３０００毫升，酌情用抗酸劑（甲氰瞇胍0.4G BID，法莫替丁40MG BID，洛賽克40MG QD），止血藥（*凝血酶，止血芳酸，止血敏），各選一種則可．,96,３．重型（大出血）　休克，貧血．體位性 低血壓，心率＞１００次／分，血壓＜１００ｍｍＨｇ，鮮血便或伴血塊，每３－４小時(shí)一次． 治療　胃腸減壓，生理鹽水沖洗，觀察活

46、動(dòng)出血．其余同上． 4 ．胃腸道出血絕大部份可自行緩解，及時(shí)做胃鏡檢查極為重要，以便考慮手術(shù)．,97,觀 察,⒈出血量;⒉休克征;⒊生命征;⒋輸血反應(yīng).,98,注 意,⒈ 發(fā)病時(shí)間愈短，愈應(yīng)重視，應(yīng)留觀；⒉ 有肝病史者，即使少量出血也應(yīng)留觀。⒊ 有時(shí)上消化道出血是MOF的一部分。,99,食道靜脈曲張破裂出血診 斷,有肝病史, 伴有大出血,100,處 理,1.確定是食道出血還是胃出血,

47、應(yīng)觀察一段時(shí)間.2.藥物：①垂體后葉素：0.2-0.4u/分 靜點(diǎn),也可用10-20U 靜脈小壺，冠心病高血壓心臟病慎用。②善得定0.5MG（置500ml液中）靜滴，15滴／分，6h輸入。善得定0.1mg靜脈小壺，ST。使用善得定止血維持24h以上。注意血壓，心率，電解質(zhì)，神志，防止出現(xiàn)肝性腦病,101,③保肝：肝太樂，維生素C，肌苷。④血色素＜6g配新鮮血。⑤應(yīng)用抑酸劑：法莫替丁20-40mg，靜脈小壺，BID；洛賽克

48、 40毫克 小壺 1次/日。3.三腔管:（1）檢查漏氣,（2）涂石蠟油后插入,（3）可先給胃囊沖氣,（4）從胃管觀察出血,（5）每6小時(shí)放氣一次,并注入石蠟油50ml,大約10分鐘,（6）如出血停止,則放氣,24小時(shí)后拔管,拔管前必須服石蠟油50-100ml.,102,急性胰腺炎 病 因,膽道疾病40%，酒精，暴飲暴食20%，藥物，遺傳性高脂血癥，甲旁亢，高血鈣等10%，其余為特發(fā)性,103,病 理,水腫，出血，

49、壞死。輕重不同，可分局灶性，廣泛性,104,預(yù)后不良指征,⒈年齡>55；⒉體溫>39℃；⒊心率>120;⒋血壓40,PAO2<70;⒍壓痛不限于上腹部，腹穿陽性；,105,⒎GLU>11.1MMOL/L(200MG);⒏BUN>12.5MMOL/L;⒐WBC>16000;⒑ALT>500U;11.出血或腦病,106,臨床危重癥,呼吸急促；腹脹；腹水；國(guó)外把血?dú)庾鳛槌Ｒ?guī)；,1

50、07,注 意,血，尿淀粉酶不平行，尿淀粉酶與球蛋白結(jié)合，尿中淀粉酶可正常。,108,治 療,1，輕型水腫型①保持禁食直至急性癥的體征和癥狀消失（即腹部的觸痛和疼痛停止，血清淀粉酶恢復(fù)正常，饑餓感恢復(fù)，自我感覺良好）②靜脈輸注足量的液體以防止低容量血癥和低血壓,109,③若有持續(xù)惡心，嘔吐或腸梗阻則進(jìn)行胃腸減壓④抗炎⑤止痛：甲氰咪呱，法莫替丁，654-2，洛賽克,110,2，重癥急性胰腺炎（出血壞死性胰腺炎）

51、①請(qǐng)外科會(huì)診；②胃腸減壓；③善得定；④抗炎；制酸劑；止痛；⑤抗休克（低容量性）。,111,⑥ARDS 用呼吸機(jī)⑦靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療⑧腹膜透析 平衡液1000ML+15%KCL20ML+肝素250U+抗菌素；每2-4小時(shí)一次，24小時(shí)后每12小時(shí)1次，流出液體近清亮,112,急性膽囊炎,選用經(jīng)膽道排泄的抗生素，不選從腎臟排泄的藥物，可用氨芐青霉素 2-3g（置500ml液中）靜脈滴注，Bid。先鋒必素：2-3g（置250m

52、l鹽水中）靜脈滴注，Bid。復(fù)達(dá)欣 2.0 靜點(diǎn) BID。也可加用喹諾酮類藥。,113,代謝與內(nèi)分泌急癥,114,糖尿病概 念,1，每個(gè)老年人都應(yīng)懷疑糖尿病2，糖尿病+另一種病 預(yù)后更嚴(yán)重，如合并肺部感染,115,糖尿病酮癥,僅有酮癥而酸中毒不明顯時(shí)，僅需給足胰島素及補(bǔ)足液，嚴(yán)密觀察病情，定時(shí)復(fù)查尿糖，尿酮，調(diào)整胰島素劑量。,116,糖尿病酮癥酸中毒 診 斷,1.血糖>250～300mg/dL;2.

53、 酸中毒pH<7.3; HCO3<15mmol/L; 3. 酮體陽性；,117,治 療,1，補(bǔ)液：大量補(bǔ)液，生理鹽水或林格液。開始補(bǔ)液速度為1000-2000ml／2小時(shí)，以后根據(jù)血壓，心率，尿量，末稍情況決定輸液速度。12小時(shí)內(nèi)給失液量半量。24小時(shí)約4000-5000ml。血糖達(dá)200～300mg／dL，可開始輸入5%GS或5%GNS，防止發(fā)生低血糖,118,2，胰島素：先給首次負(fù)荷量（0.1u/kg）,而后

54、給0.1u／kg／h，血糖下降速度70～100mg/dL. 3，補(bǔ)鉀：一旦有尿，血鉀在4.5～5.0mmol/L，即開始補(bǔ)鉀。,119,高滲性非酮癥性糖尿病昏迷 診 斷,血糖>600毫克；血鈉>150mMol/L； 滲透壓>350mOsm/L；PH>7.3; HCO3>15mmol/L,120,治 療,1，大量補(bǔ)液 可用生理鹽水或林格液，筆者主張用林格液，可先給1000～2000毫升

55、。如脫水改善，可用0.45%鹽水，200～1000ml.如滲透壓<320 mOsm/L，可繼續(xù)用生理鹽水或林格液。2，胰島素用量同上。血糖下降速度 70-100毫克/h，過快易發(fā)生腦水腫；可先補(bǔ)液1000ml 后再給胰島素。,121,注意事項(xiàng),1. 要注意單位時(shí)間內(nèi)給入胰島素量，最好用另1通道單獨(dú)給入。2. 可參考尿糖給入胰島素，若尿糖4+，給胰島素16u; 3+給12u；2＋給8u.,122,3. 在過度階段，可參照上述方

56、法給胰島素。在病人度過危急階段以后，開始進(jìn)流食，但食量不定，不可能每頓飯前給胰島素，則可讓病人隨機(jī)進(jìn)食，在8、12、16、20點(diǎn)檢查尿糖或血糖，給皮下胰島素。4. 根據(jù)低容量高鈉血癥治療原則，其缺水量在48小時(shí)內(nèi)給入，是否在高滲性昏迷亦能應(yīng)用這一原則，補(bǔ)液速度不一定過快，但目前尚無依據(jù)。,123,低血糖昏迷 診 斷,低血糖三聯(lián)征：昏迷、血糖低、給葡萄糖有效。,124,常見病因,是使用降糖藥物所致。常因病人對(duì)初使用降糖藥敏感，

57、或因近期進(jìn)食差或不進(jìn)食，而繼續(xù)使用降糖藥。,125,治 療,1，50% 葡萄糖40-60ml，靜推。2，10%葡萄糖 500ml，靜脈滴注，輸入10g／h，不用中和量胰島素。3，據(jù)網(wǎng)上資料，最初3小時(shí)，每15分鐘惻血糖1次，以后每1小時(shí)1次。4，若4h后血糖不升可用氟美松5mg，靜脈小壺。5，6小時(shí)不清醒者，稱低血糖昏迷。,126,電解質(zhì)失衡低鉀血癥,①對(duì)中、輕度低鉀者，每2小時(shí)口服氯化鉀1.0克。②重度低鉀或不能

58、口服者，可靜脈補(bǔ)鉀，最大量40mmol/h；同時(shí)亦可口服補(bǔ)液。③應(yīng)每3～6小時(shí)復(fù)查血鉀。必要時(shí)補(bǔ)鎂。,127,高鈉血癥,這是一個(gè)很棘手的問題。關(guān)鍵是血鈉下降速度不能過快，每小時(shí)0.5～1.0mmol/L.哈氏內(nèi)科學(xué)取前者。,128,1.低容量高鈉 ①嚴(yán)重者先用生理鹽水，而后用0.45%鹽水； ②中度者用0.45%鹽水及5%葡萄糖液；2.等容量高鈉 飲水或5%葡萄糖液，使鈉從尿中排出；如GFR下降，用利尿劑增加尿鈉排出，但損傷腎

59、小管濃縮功能。3.高容量高鈉 給5%葡萄糖液，可降低滲透壓，但增加血容量；可用速尿或透析。,129,4.缺水的計(jì)算① 急性高鈉 失水大于失鈉。先給5%葡萄糖液，失水糾正后，給4.5%葡萄糖鹽水。② 慢性高鈉 應(yīng)計(jì)算失水量=全身體液總量×（血鈉濃度—140）/140； 全身體液總量=體重×0.4～0.6, 年輕男性為0.6,女性與老人為0.5

60、 應(yīng)在48小時(shí)補(bǔ)入。,130,泌尿系統(tǒng)急癥,131,基本問題 尿常規(guī),重視尿比重與尿pH值。尿比重為1.010位固定比重，嚴(yán)重腎小管重吸收障礙；pH值不低于5.5, 說明排氫離子障礙，提示腎小管性酸中毒。,132,簡(jiǎn)易計(jì)算腎小球?yàn)V過率公式,Ccr =〔140-年齡（y）〕×體重（kg） 血肌酐（mg/dl）×72，（如患者為女性，則上述計(jì)算結(jié)果×0

61、.85）,133,泌尿系感染 診 斷,1.女性急性發(fā)熱，如有腎區(qū)叩擊痛，即使尿常規(guī)正常，提示泌尿系統(tǒng)感染；2.老年男性，急性發(fā)熱應(yīng)排除前列腺炎。,134,治 療,無發(fā)熱，仍尿常規(guī)有改變：氟哌酸0.2 口服TID。滅滴靈 0.2口服TID。 伴發(fā)熱：T38°C以上，尿常規(guī)有改變：妥布霉素16萬u 靜脈滴注，QD。滅滴靈1.0靜脈滴注，QD。安滅菌2.4g靜脈滴注，BID。先鋒必素，環(huán)丙

62、弗哌酸。退熱：柴胡4ml，im，ST。,135,血液病,由于我院血研所有一定知名度，來診者較多，大約有如下幾種情況：1.診斷明確的病人---常因感染，嚴(yán)重貧血，或要求住院來診；2.診斷不明的病人---需要檢查確診，如作骨穿，必要時(shí)作骨髓活檢（一般周三做，先取保養(yǎng)液）；如疑溶貧到輸血科預(yù)約作coomb’s試驗(yàn)；若懷疑PNH可作CD58,136,3，血液病危象的認(rèn)識(shí)和處理：①貧血危象 HB<3克，易發(fā)生心力衰竭死亡，應(yīng)及輸血（

63、盡量用壓縮紅細(xì)胞｝；②白細(xì)胞危象 WBC<1000;宜給新鮮全血+抗菌素；③血小板危象 ＜1萬；應(yīng)輸濃縮血小板；④腦出血先兆 在粘膜出血，血小板很低基礎(chǔ)上，如出現(xiàn)頭痛，嘔吐，則提示可能腦出血；⑤DIC 有出血瘀斑加上針周瘀斑，如為M3型白血病，腦出血可能性很大；,137,4，血友病 每日有血友病來診 ①其治療主要為第Ⅷ因子代替療法 需要量=體重（公斤）×50ml×需提高的%濃度，A自發(fā)性

64、出血者其濃度為0；B每毫升有1單位因子Ⅷ為100%；C根據(jù)病情輕，中，重分別給20-30%；40-50%，80-100%。詳見參考書。,138,②應(yīng)認(rèn)識(shí)致命或致殘部位出血 如顱內(nèi)，頸部等。③凡有任何頭顱外傷者，均必須輸注預(yù)防性Ⅷ因子；④止痛藥的應(yīng)用 本病不宜用水楊酸類藥物，可用杜冷丁。,139,常見中毒急救,140,有機(jī)磷中毒搶救方案,1.洗胃 首次3萬毫升，1小時(shí)后1萬毫升；以后每1-2h NS 1000毫升，用胃腸

65、減壓引出，病情好轉(zhuǎn)后拔胃管。,141,2.復(fù)能劑及乙醯膽堿能阻斷劑應(yīng)用,142,說 明,1.一般用肌注，極危重者靜注（小壺滴入）2.第1，2方案，①半小時(shí)后癥狀緩解，CHE>50%,停藥觀察；如癥狀復(fù)現(xiàn)，再給半量 ②半小時(shí)后癥狀不緩解，CHE<50%,給半量。洗胃,143,③再1小時(shí)（首次1.5小時(shí)）--癥狀緩解，同①④再1小時(shí)（首次1.5小時(shí)）--癥狀不緩解，給半量，洗胃⑤再1小時(shí)（首次2.5小時(shí)）--癥

66、狀緩解，CHE>50%,同①,144,⑥再1小時(shí)（首次2.5小時(shí)）--癥狀不緩解，CHE70（如用阿托品心率90-110）,145,3.呼吸衰竭①凡 PaO2<50，應(yīng)氣管插管，用呼吸機(jī)；②其實(shí)凡昏迷病人均可氣管插管，以防洗胃時(shí)窒息。,146,一氧化碳中毒,意識(shí)清楚者，輸液，對(duì)癥處理則可；昏迷者，轉(zhuǎn)院作高壓氧艙。,147,安定中毒,安易醒 首劑0.3毫克 小壺，以后每1分鐘加0.1mg，直至療效滿意為止，總量1.0m

67、g，1次量只能維持40-50分鐘，如要維持病人清醒狀態(tài)，每小時(shí)靜點(diǎn)0.1-0.4mg。（實(shí)際使用時(shí)可每3-5分鐘加0.1mg）。安易醒亦可用于肝性腦病，以每分鐘0.1mg速度靜注10分鐘，總量2.0mg.,148,麻醉劑中毒,嗎啡類藥物,有嗎啡，杜冷丁，美散痛等。主要表現(xiàn)，昏迷，呼吸受抑（5-6次），肺水腫，抽搐等。,149,處理方法,1，氣管插管，上呼吸機(jī)，凡昏迷病人均應(yīng)插管，以防誤吸2，口服者應(yīng)洗胃3，擴(kuò)容補(bǔ)液4，肺水腫

68、短時(shí)間吸入100%氧，洋地黃，激素?zé)o效，速尿不宜使用,150,拮抗劑使用 ①納絡(luò)酮 首次0.4-0.8mg，改善呼吸，再以每小時(shí) 0.4-0.8mg靜點(diǎn)，等待自然清醒；②首次0.4-0.8mg,如有效，每3-5分鐘 0.4mg, 直到清醒，可滴定毒物量，也可減少戒斷現(xiàn)象；首次量后如無效，可以每次2.0mg，每3-5分鐘1次，總量10mg，仍無效，可否定嗎啡類藥物中毒；由于納絡(luò)酮半衰期為30-40分鐘，而麻醉劑在12-24小時(shí)，故納絡(luò)