惡性腫瘤診斷基礎(chǔ)學(xué)講訴

1、1,腫 瘤 診 斷 基 礎(chǔ),皖醫(yī)弋磯山醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,王 潞,2,腫瘤診斷學(xué),,腫瘤的臨床診斷腫瘤的影像學(xué)診斷腫瘤的內(nèi)鏡診斷腫瘤標(biāo)志物診斷腫瘤的病理學(xué)診斷,3,腫瘤的臨床診斷,,病史 年齡 性別 職業(yè)：物理化學(xué)致癌 生活習(xí)慣：吸煙、高脂飲食等 婚育史： 分娩次數(shù)、哺乳、妊娠流 產(chǎn)史 家族史： 有些腫瘤有家族聚集傾向 既往史： 胃潰瘍、乳腺腺病等,4,腫瘤的臨床診斷,臨

2、床表現(xiàn)： 局部表現(xiàn) 腫塊 腫瘤引起的阻塞癥狀：喉癌、舌根癌，肺癌，食管癌，小腸、大腸腫瘤 腫瘤引起的壓迫癥狀：縱膈腫瘤、轉(zhuǎn)移癌，甲狀腺癌，前列腺癌 腫瘤破壞所在器官的癥狀：骨腫瘤，腦腫瘤，肺癌，胃癌， 腸癌，膀胱癌 疼痛：肝癌，肺癌，胃腸、

3、泌尿道腫瘤，胰腺、胃癌和直腸、宮頸癌浸潤(rùn)神經(jīng)叢，骨腫瘤、骨轉(zhuǎn)移癌 病理性分泌物：鼻咽癌，肺癌，腸癌，宮頸癌、陰道癌，乳腺導(dǎo)管癌，泌尿道癌 潰瘍：皮膚癌，唇、舌、口腔癌，鼻咽癌，食管癌，胃癌，宮頸、陰道、 外陰癌,5,腫瘤的臨床診斷,臨床表現(xiàn) 全身表現(xiàn) 發(fā)熱（惡性淋巴瘤、肝癌、肺癌、骨肉瘤、胰腺癌、腎癌、晚期癌等）； 消瘦

4、、 貧血、乏力（為晚期癌表現(xiàn)，消化道腫瘤多見(jiàn)） ； 黃疸（壺腹周圍癌、原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌）。,6,腫瘤的臨床診斷,臨床表現(xiàn) 腫瘤伴隨綜合癥 表現(xiàn)在皮膚與結(jié)締組織方面（瘙癢、黑棘皮病、皮肌炎、帶狀皰疹）；神經(jīng)系統(tǒng)方

5、面（多發(fā)性肌炎、周圍神經(jīng)炎、肌無(wú)力綜合癥）；心血管方面（游走性血栓性靜脈炎、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎）；內(nèi)分泌與代謝方面（皮質(zhì)醇增多癥、高鈣血癥、高低血糖癥、低鈉血癥、類癌綜合癥）；血液方面（慢性貧血、紅細(xì)胞增多癥、類白血病反應(yīng)、血小板增多）。,7,腫瘤的臨床診斷 腫瘤臨床表現(xiàn) 十大警告信號(hào),腫塊；疣或黑痣；持續(xù)性消化不良；吞咽不適；耳鳴、聽(tīng)力減退、鼻塞；不規(guī)則陰道出血；,持續(xù)性聲嘶、干咳、痰中帶

6、血；便血、血尿；久治不愈的傷口、潰瘍；原因不明的體重減輕。,8,腫瘤的臨床診斷,體格檢查腫塊：大小、形狀、邊界、質(zhì) 地、表面、活動(dòng)度、壓痛 及與周圍組織和器官的關(guān) 系。區(qū)域淋巴結(jié)：頸部、鎖骨上、 腋窩、腹股溝等。伴發(fā)體征：胸腔積液、腹水、 上腔靜脈壓迫征等。,9,綜合診斷定性腫瘤/非腫瘤/與腫瘤

7、有關(guān)的疾??？腫瘤：良性/惡性/交界性？惡性腫瘤：組織來(lái)源、分化程度、浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移情況？定位確定腫瘤的原發(fā)部位，特別是早期病例和某些部位不明的轉(zhuǎn)移性腫瘤。定量確定腫瘤的大小、浸潤(rùn)程度和范圍，以及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況。同時(shí)檢查重要器官（心、肺、肝、腎、骨髓等）功能情況，以決 能否耐受較大的手術(shù)、放療和化療。,腫瘤的臨床診斷,10,腫瘤的臨床診斷,腫瘤的臨床分期：國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）的TNMT：原發(fā)瘤范圍，用T1

8、~T4表示浸潤(rùn)范圍的遞增，T0表示未發(fā)現(xiàn)原發(fā)瘤，Tis表示原位癌；N：區(qū)域淋巴結(jié)情況，用N1~N3表示轉(zhuǎn)移程度的遞增，N0表示無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M0表示無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1表示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,11,肺癌,12,腫瘤的臨床診斷,軟組織腫瘤（ GTNM分期法）G1：高分化；G2：中分化：G3：低分化；G4：未分化。G 3 和 4 在某些情形下可以合并成 “G3-4 分化不良或未分化”,,,13,腫瘤的X線影像學(xué)診斷

9、,透視：胸透，鑒別腫塊來(lái)自肺還是縱隔攝片：肺、腹部、骨腫瘤造影檢查：消化道、膽管、泌尿道選擇性血管造影,14,CT的影像診斷,發(fā)展歷史 1969年英國(guó)Hounsfeild發(fā)明CT 1972年第一臺(tái)CT公諸于世,1979年正應(yīng)用于臨床并獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。成像方法： 用高度準(zhǔn)直的X線束圍繞身體某一部分作一個(gè)斷面的掃描，只有薄層組織接收X線曝光，在被選層面以內(nèi)沒(méi)有重疊。,15,CT檢查技術(shù),平掃：多用于肺、骨骼系統(tǒng)、尿

10、路和膽道結(jié)石的檢查。增強(qiáng)掃描：靜脈內(nèi)使用造影劑后CT掃描，有常規(guī)增強(qiáng)和多期增強(qiáng)兩種。薄層掃描：指≤5mm的掃描，提高小病灶的檢出率和囊性病變性質(zhì)為主的判斷。CT重建技術(shù)：多層面重建術(shù)、多層面容積重建術(shù)和腔內(nèi)三維表面重建術(shù)等，顯示腫瘤的部位、大小及與周圍組織和器官的關(guān)系。CT血管成像：靜脈內(nèi)注射以強(qiáng)化靶血管，結(jié)合螺旋CT容積掃描和三維重建多角度多方位顯示血管，用于：血管病變腫瘤與血管的關(guān)系,16,,螺旋CT血管造影,,可以了解

11、腫瘤與周圍血管的關(guān)系,17,MRI影像診斷磁共振成像(MRI)的基本概念,生物組織對(duì)于中等波長(zhǎng)的電磁波的吸收 (核) 磁 共振 成像 原子核 強(qiáng)磁場(chǎng) 射頻發(fā)射和吸收 梯度場(chǎng)的空間編碼,18,MRI的優(yōu)缺點(diǎn),與CT相比，沒(méi)有電離輻射；不使用含碘造影劑，不存在碘過(guò)敏反應(yīng)的危險(xiǎn)；成像參數(shù)多，成像方法也多，比CT依靠單一的X線衰減值成像獲得的信息豐富；沒(méi)有骨偽影干擾；多

12、平面直接成像，從不同斷面直觀了解病變部位、起源和侵犯范圍；是一種無(wú)創(chuàng)性分析體內(nèi)組織或病變的檢查手段。對(duì)軟組織腫瘤、頭頸部腫瘤、骨腫瘤的臨床分期較CT更加準(zhǔn)確。但也受設(shè)備偽影、運(yùn)動(dòng)偽影、金屬偽影的影響，價(jià)格較昂貴。,19,后縱隔：神經(jīng)源性腫瘤,20,定義：是利用超聲在不同組織中傳播的反射、散射、衍 射等原理進(jìn)行成 像和診斷的方法。 B型超聲診斷法（B超） 超聲彩色血流成像法（彩超） 腔內(nèi)超聲：

13、 具有專用性，針對(duì)一定的腔道 、一定的臟器選用一定的 專用探頭，包括術(shù)中超聲（腹腔內(nèi)超聲）。 介入性超聲：利用B超和彩超成像技術(shù)的監(jiān)視下，插入穿刺針或 導(dǎo)管進(jìn)行進(jìn)一步診斷或治療。介入性診斷：在病變區(qū)抽液、檢驗(yàn)、培養(yǎng)，吸取細(xì)胞學(xué)、切取 活檢。介入性治療：病變區(qū)內(nèi)抽液、引流、注藥或引入物理

14、能、化學(xué) 能或腫瘤藥物。,,腫瘤的超聲診斷,21,超聲觀察分析的主要病變形態(tài)和位置液性病變：無(wú)回聲（暗區(qū)），加大增益其后 方或后壁明顯增高回聲。纖維化病變：呈點(diǎn)狀、線狀、網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)狀增高回聲。鈣化性病變：表面極強(qiáng)回聲，呈點(diǎn)狀、條狀、斑聲狀，可伴 聲影。實(shí)質(zhì)占位性病變：位置、形態(tài)、大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)

15、、邊緣包膜、 周圍侵犯程度、與周圍臟器的關(guān)系、良惡性腫 瘤鑒別。管腔阻塞性病變：阻塞以上管腔的擴(kuò)張及以下管腔的萎陷。,腫瘤的超聲診斷,22,放射性核素影像診斷,ECT（emission computed tomography） 概念：即發(fā)射型計(jì)算

16、機(jī)斷層儀。它是利用注入人體的放射性藥物經(jīng)組織代謝后在不同組織器官及病灶形成不同的藥物分布，依靠放射性核素幅射出的射線（一般是r射線）進(jìn)行成像。分類：SPECT和PETSPECT的腫瘤臨床應(yīng)用：骨轉(zhuǎn)移瘤、腎上腺髓質(zhì)組織腫瘤與類癌、甲狀腺腫瘤、淋巴瘤。,23,陽(yáng)性（“熱區(qū)”）顯像 特征：高度攝取放射性藥物和（或）攝取后排泄延緩形成放射性異常濃聚 骨轉(zhuǎn)移性病變,圖像特征,24,,PET是

17、Position Emission computed Tomography的縮寫，譯成中文為：正電子發(fā)射型電子計(jì)算機(jī)斷層,是利用正電子發(fā)射體標(biāo)記的葡萄糖、氨基酸、膽堿、胸腺嘧啶及血流顯像劑等藥物為示蹤劑，以解剖圖象方式、從分子水平顯示機(jī)體及病灶組織細(xì)胞的代謝、功能、血流、細(xì)胞增殖和受體分布狀況，為臨床提供更多的生理和病理方面的診斷信息，因此，稱之為分子顯像或生物化學(xué)顯像。,PET腫瘤代謝顯像,25,PET,正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像儀（

18、Positron Emission computed Tomography）描繪正電子放射性藥物在體內(nèi)的分布產(chǎn)生全身、高靈敏（5mm）、高特異、功能圖像早期診斷疾病陰性預(yù)測(cè)（98％）較陽(yáng)性預(yù)測(cè)（80％）更有價(jià)值,26,PET/CT,先做PET，再做CT用X線進(jìn)行PET圖像的校正（Attenuation correction）產(chǎn)生高質(zhì)量的功能-解剖同機(jī)融合圖像全身、快速、早期、精確,27,CT-PET,28,內(nèi)鏡診斷,內(nèi)鏡

19、診斷的方法：形態(tài)診斷、放大觀察染色、熒光病理活檢細(xì)胞刷涂片穿刺細(xì)胞學(xué)診斷介入超聲診斷,29,內(nèi)鏡診斷,,,內(nèi)窺鏡分類：食管鏡、支氣管鏡、胃鏡、 結(jié)腸鏡、膀胱鏡、腹腔鏡、 關(guān)節(jié) 鏡等 內(nèi)鏡的進(jìn)展： 一是將超聲檢查術(shù)應(yīng)用于內(nèi)鏡 二是在內(nèi)鏡下開(kāi)

20、展的治療技術(shù),30,,定義 是指在惡性腫瘤的發(fā)生和增殖過(guò)程中，由腫瘤細(xì)胞本身所產(chǎn)生的或者是由機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞反應(yīng)而產(chǎn)生的，反映腫瘤存在和生長(zhǎng)的一類物質(zhì)，包括蛋白質(zhì)、激素、酶（同工酶）、多胺及癌基因產(chǎn)物等。作用 腫瘤的診斷 提示腫瘤細(xì)胞的特征和起源 判斷腫瘤的預(yù)后 指導(dǎo)腫瘤的治療 監(jiān)測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā),腫瘤標(biāo)志物診斷,31,腫瘤標(biāo)志物的分類,胚胎抗原類：AFP、 CEA等糖鏈抗原類 ：CA125 、CA

21、199、 CA153等激素類:雌激素、雄激素、HCG等酶類：NSE、 AKP等蛋白質(zhì)類：PSA 、β2-MG等癌基因產(chǎn)物類：ras、 myc 、P53等,32,常見(jiàn)腫瘤標(biāo)記物的檢查及臨床意義,甲胎蛋白 （alpua fetal proteim AFP) 在胎兒發(fā)育到六周開(kāi)始出現(xiàn)， 在出生一周后消失。成人血清中含量甚微。 生理?xiàng)l件下，AFP在卵黃囊的內(nèi)胚層細(xì)胞和胚肝、新生兒肝細(xì)胞中高度表

22、達(dá)，在胃腸道粘膜上皮細(xì)胞中也有見(jiàn)表達(dá)。,33,甲胎蛋白,凡AFP ＞500μg/L持續(xù)1個(gè)月或凡AFP ＞200μg/L持續(xù)2個(gè)月，應(yīng)高度懷疑肝癌，同時(shí)應(yīng)有醫(yī)學(xué)影像學(xué)的證據(jù)參與診斷； 低濃度（50～200μg/L），持續(xù)時(shí)間超過(guò)2個(gè)月的患者，應(yīng)視為肝癌的高危人群。 當(dāng)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）正常，用AFP來(lái)診斷肝癌，可取性可達(dá)100％。,34,癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）,妊娠期2個(gè)月起

23、存在于胎兒消化系統(tǒng)中，如腸道、胰腺和肝臟中。胎兒出生后其濃度明顯下降。 最初認(rèn)為是一個(gè)結(jié)腸癌標(biāo)記物（60%-90%），CEA與CA242聯(lián)合應(yīng)用被認(rèn)為是對(duì)結(jié)腸癌的最佳標(biāo)記物的搭配。在整個(gè)直腸癌治療其間，CEA是一個(gè)有效的監(jiān)視指標(biāo)，是發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的理想指標(biāo)，其敏感性高于X線和直腸鏡。以后發(fā)現(xiàn)在胰腺癌（80%）、胃癌（60%）、肺癌（75%）乳腺癌（60%）也有較高表達(dá)。,35,癌胚抗原（carcinoembryonic anti

24、gen，CEA）,只在腫瘤的中晚期才有較顯著的升高，也不只局限于某一類腫瘤，因此CEA對(duì)多數(shù)腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)與鑒別診斷并無(wú)幫助。 CEA具有較高的假陽(yáng)性和假陰性，并不適合用于腫瘤的普查 。,36,CA125,80～90％的卵巢上皮癌中CA-125可明顯升高，子宮內(nèi)膜樣癌、透明細(xì)胞癌、輸卵管癌及未分化卵巢癌患者中CA-125含量也可明顯升高。粘液性卵巢癌患者的陽(yáng)性率則較低。CA-125在卵巢包塊良惡性的鑒別上特別有價(jià)值，敏感

25、度為78％、特異性95％、陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值82％、陰性預(yù)測(cè)價(jià)值91 ％ 。 CA-125和CEA聯(lián)合測(cè)定，計(jì)算兩者比值，可提高卵巢癌檢出的敏感性和特異性。 其他非卵巢惡性腫瘤也有一定的陽(yáng)性率。宮頸癌、宮體癌、子宮內(nèi)膜癌43% 胰腺癌50% 肺癌41% 胃癌47% 結(jié)/直腸癌34% 乳腺癌40%。,37,CA19-9,CA19-9的器官特異性不強(qiáng) 在各種腺癌特別是消化系統(tǒng)的惡性腫瘤如：7

26、1～93％胰腺癌、67％肝膽管癌、40～50％胃癌、30～50％肝癌、30％直腸癌和15％乳腺癌的CA19-9都有升高。,38,CA19-9,在急性胰腺炎、膽汁淤積性膽管炎、膽道結(jié)石和肝臟疾患中CA19-9也有可能升高，但很少超過(guò)120kU/L，往往是呈“一過(guò)性”升高。,39,CA15-3,CA15-3作為乳腺癌的主要標(biāo)記物， 23％的原發(fā)性乳腺癌和69％轉(zhuǎn)移性乳腺癌可有 CA15-3的升高。 乳腺癌的Ⅰ期和Ⅱ期，僅有10～

27、20％的病人有升高，所以不能用于乳腺癌的早期診斷。 對(duì)晚期病人，當(dāng)CA15-3>100kU/L 時(shí)，肯定有轉(zhuǎn)移，敏感性高于CEA。,40,CA15-3,80％的胰腺癌、71％的肺癌、64％的卵巢癌、63％的直腸癌、28％的肝癌中也可見(jiàn)到CA15-3的升高。 5.5％的正常人、一些良性肝病和良性乳腺?。?6％）也可見(jiàn)有 CA15-3的升高。,,41,前列腺特異性抗原（prostate special an

28、tigen，PSA）,具有器官特異性，是前列腺癌診斷的首選標(biāo)志物，其在血清中的濃度和陽(yáng)性率隨病情的進(jìn)展而增減。 作用： 早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌 臨床分期和預(yù)后的判斷 監(jiān)測(cè)前列腺癌的復(fù)發(fā),42,腫瘤標(biāo)志物的合理應(yīng)用,43,病理診斷,腫瘤診斷依據(jù)分級(jí)（5級(jí)）1.臨床診斷：病史、癥狀、體征2.專一性檢查診斷：實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查3.手術(shù)診斷4.細(xì)胞學(xué)診斷5.組織病理學(xué)診斷,44,病理診斷,細(xì)胞病理學(xué)診斷方法

29、 正確采集腫瘤細(xì)胞是診斷的先決條件，也是提高確診率的關(guān)鍵。 脫落細(xì)胞學(xué)：痰液、尿液、宮頸刮片，各種腔鏡刷片，胸腹水、心包 積液離心涂片。穿刺細(xì)胞學(xué)：用直徑<1mm的細(xì)針刺入實(shí)體瘤內(nèi)吸取細(xì)胞進(jìn)行涂片。 淺表腫瘤：手固定直接穿刺，如LN、甲狀腺、乳腺及體表軟組織 腫塊。深部腫瘤：在B超、X-線或CT引導(dǎo)下穿刺，如肝、肺

30、、前列腺、 縱隔腫塊。,45,病理診斷,細(xì)胞病理學(xué)診斷方法優(yōu)點(diǎn)： 簡(jiǎn)單、快速、經(jīng)濟(jì)、痛苦小、易于推廣、重復(fù)操作， 診斷陽(yáng)性率高：90%以上的宮頸癌、食管癌和LN轉(zhuǎn)移癌， 80~90%乳腺癌、肺癌、肝癌。缺點(diǎn)： 假陰性結(jié)果 難以確定浸潤(rùn)癌還是原位癌，如乳腺癌 某些腫瘤不能做出診斷，如甲狀腺濾泡狀癌 早期食管癌、賁門癌拉網(wǎng)或肺癌痰液陽(yáng)性者不能確定腫瘤具體

31、部位，仍需腔鏡檢查。,46,病理診斷,組織病理學(xué)診斷針蕊穿刺活檢：用帶針蕊的粗針穿刺，獲取組織制成組織病理 學(xué)切片。手術(shù)切取活檢：切取小塊病變組織供病理診斷，為進(jìn)一步治療 提供確切依據(jù)。切除活檢：將病變?nèi)壳谐?，包括僅切除腫塊或包括腫塊邊緣 正常組織和區(qū)域淋巴結(jié)的各類型根治標(biāo)本。,

32、47,病理診斷,術(shù)中病理診斷指征： 確定病變是否為腫瘤，及腫瘤的良惡性質(zhì)。了解腫瘤播散情況，如淋巴結(jié)、臨近臟器轉(zhuǎn)移或浸潤(rùn)。明確手術(shù)邊緣情況，判斷手術(shù)范圍。確定微小可疑組織的性質(zhì)，如甲狀旁腺。保留新鮮組織標(biāo)本，以供特殊檢查。確診率： 一般為90%~98%，誤診率1%~2%，延遲率2%~6%。 冰凍診斷需與常規(guī)切片對(duì)照方能做出最后診斷。,48,,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所