手足口臨床診斷與治療

1、手足口病的臨床診斷與治療,,手足口病（Hand-foot-mouth disease, HFMD）是由多種腸道病毒引起的常見傳染病，以嬰幼兒發(fā)病為主。大多數(shù)患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。少數(shù)患者可并發(fā)無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，個(gè)別重癥患兒病情進(jìn)展快，易發(fā)生死亡。少年兒童和成人感染后多不發(fā)病，但能夠傳播病毒。,一、臨床表現(xiàn),（一）一般病例表現(xiàn)： ⑴ 發(fā)熱。

2、 ⑵ 口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足、臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。,⑶、伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。⑷、部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。⑸、預(yù)后良好，無后遺癥。,（二）重癥病例表現(xiàn)。 1、多見于3歲以下等幼兒。 2、神經(jīng)系統(tǒng)： ⑴、精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力或癱瘓； ⑵、查體可見腦膜刺激癥、腱反射減弱或消失；

3、 ⑶、危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷、腦水腫、腦疝。,3、呼吸系統(tǒng)： ⑴、呼吸淺促、困難，呼吸節(jié)律改變； ⑵、口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）； ⑶、肺部可聞及痰鳴音或濕羅音； 4、循環(huán)系統(tǒng)： ⑴、面色蒼白，四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺； ⑵、心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消失； ⑶、血壓升高或下降。,二、實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）末梢血白細(xì)胞。一般病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞計(jì)

4、數(shù)可明顯升高。（二）血生化檢查。部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高。（三）腦脊液檢查。外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多（危重病例多核細(xì)胞可多于單核細(xì)胞），蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。,（四）病原學(xué)檢查。特異性柯薩奇病毒A16、EV71、?？刹《竞怂彡栃曰蚍蛛x到病毒。（五）血清學(xué)檢查。特異性腸道病毒抗體檢測(cè)陽性。,三、物理學(xué)檢查,（一）胸片：①雙肺紋理增多；②網(wǎng)格狀、點(diǎn)片狀、大片狀陰影；③單側(cè)

5、為著；④進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影。（二）磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。（三）腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。（四）心電圖：①無特異性改變；②竇性心動(dòng)過速或過緩；③ST-T改變。,四、臨床診斷,在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。 （一）診斷依據(jù)1.以發(fā)熱、手、足、口、臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹為主要表現(xiàn)，可伴有上呼吸道感染癥狀。2．部分病例僅表現(xiàn)為手、足、臀部皮疹或皰疹性咽峽炎。3．重癥病例可

6、出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)衰竭等表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可有末梢血白細(xì)胞增高、血糖增高及腦脊液改變，腦電圖、核磁共振、胸部X線檢查可有異常。,（二）確診依據(jù)1、臨床診斷2、病毒核酸檢測(cè)陽性、分離出病毒。3、腸道病毒IgM抗體檢測(cè)陽性，IgG抗體 4倍以上增高或由陰性轉(zhuǎn)為陽性。,五、鑒別診斷,1.水痘： ①、發(fā)熱； ②、皮疹以頭面部及軀干部為主； ③、各期皮疹同時(shí)存在，丘疹、

7、皰疹、結(jié)痂。2.麻疹： ①、發(fā)熱，卡他癥狀重，咳嗽明顯，結(jié)膜充血； ②、麻疹粘膜斑； ③、暗紅色斑丘疹，面部→腳底(3天）； ④、全身淋巴結(jié)腫大； ⑤、白細(xì)胞減少，CRP正常。,水 痘,麻 疹,3、風(fēng)疹：①.發(fā)熱，卡他癥狀輕，無麻疹粘膜斑； ②.皮疹為淡紅色丘疹，24小時(shí)內(nèi)發(fā)遍全身

8、； ③.邊發(fā)熱邊出疹； ④.耳后、枕后淋巴結(jié)腫大； ⑤.白細(xì)胞減少或正常，CRP正常。 4、猩紅熱：①.發(fā)熱 ②.鮮紅色的斑點(diǎn)疹，皮膚普遍充血，口周蒼白圈，楊梅舌；白細(xì)胞增高，CRP上升。,風(fēng) 疹,猩紅熱,六、臨床處理,（一）留觀指征：⑴、年齡＜3歲；⑵、發(fā)熱伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4

9、天以內(nèi)；⑶、皰疹性咽峽炎，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；⑷、發(fā)熱、精神差。,（二）住院指征。具備以下情況之一者需住院，應(yīng)立即將其轉(zhuǎn)至指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。1.精神差/嗜睡、易驚、煩躁不安；2.肢體抖動(dòng)或無力、癱瘓；3．面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良；4.呼吸淺促或胸片提示肺水腫、肺炎。,（三）密切觀察病情變化：1、密切觀察病情變化,尤其是腦、肺、心等重要臟器功能 ；2、每天復(fù)查血常規(guī),必要時(shí)復(fù)查胸片 ；3、留觀期間出現(xiàn)符合重癥病例

10、條件之一者,應(yīng)依照重癥病例處理。,七、小兒危重患者的早期發(fā)現(xiàn),具有以下特征的患者有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，更應(yīng)密切觀察病情變化，開展必要的輔助檢查，有針對(duì)性地做好救治工作。（一）年齡小于3歲；（二）持續(xù)高熱不退；（三）末梢循環(huán)不良；,（四）呼吸、心率明顯增快；（五）精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動(dòng)或無力；（六）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高；（七）高血糖；（八）高血壓或低血壓。,八、臨床治療,臨床表現(xiàn)主要包括4個(gè)階段的治療。（

11、一）手足口病/皰疹性咽峽炎階段。1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理；2．對(duì)癥治療：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應(yīng)處理。,（二）神經(jīng)系統(tǒng)受累階段。該階段患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如頭痛、嘔吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢體無力、肌陣攣、抽搐或急性遲緩性麻痹等。1．控制顱內(nèi)高壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小時(shí)一次，20～30min靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑

12、量。必要時(shí)加用速尿；2.靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2～5天給予；,3.酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基強(qiáng)地松龍1～2mg/（kg·d）；氫化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），分1～2次。重癥病例可給予短期大劑量沖擊療法；4．其他對(duì)癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）；5．嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)，注意嚴(yán)重并發(fā)癥。,（三）心

13、肺衰竭階段。在原發(fā)病的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗、心率快、吐白色或粉紅色血性泡沫樣痰、出現(xiàn)肺部羅音增多、血壓明顯異常、頻繁的肌陣攣、驚厥和/或意識(shí)障礙加重等以及高血糖、低氧血癥、胸片異常明顯加重或出現(xiàn)肺水腫表現(xiàn)。1.保持呼吸道通暢，吸氧；2.確保兩條靜脈通道的暢通，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度；,3.呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議小兒患者呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%～100%，PIP

14、20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，f20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg左右。以后根據(jù)血?dú)怆S時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；4．在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量；5.頭肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、導(dǎo)尿（禁止壓迫膀胱排尿）；,6．藥物治療。6.1應(yīng)用降顱壓藥物；6.2應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，必要時(shí)給予沖擊療法；6.3靜脈注射免疫球蛋白；6.4血管活性等藥物的應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用多巴胺、多巴酚丁胺、米

15、力農(nóng)等藥物；酌情應(yīng)用強(qiáng)心、利尿藥物治療；,6.5果糖二磷酸鈉或磷酸肌酸靜注；6.6抑制胃酸分泌：可靜脈應(yīng)用西咪替丁、洛賽克等；6.7退熱治療；6.8監(jiān)測(cè)血糖變化，必要時(shí)可皮下或靜脈注射胰島素；6.9驚厥時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物治療；6.10有效抗生素防治肺部細(xì)菌感染；6.11保護(hù)重要臟器功能。,（四）生命體征穩(wěn)定期。經(jīng)搶救后生命體征基本穩(wěn)定，但仍有病人留有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。1．做好呼吸道管理，避免并發(fā)呼吸道感染；2．支持療法和