重癥手足口病的治療護(hù)理

1、手足口病治療和護(hù)理,楊智莉,概念,手足口病是由腸道病毒引起的傳染病，多發(fā)生于5歲以下兒童，可引起手、足、口腔等部位的皰疹，少數(shù)患兒可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥。個(gè)別重癥患兒如果病情發(fā)展快，導(dǎo)致死亡。　　引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種(型)，柯薩奇病毒A組的16、4、5、9、10型，B組的2、5型，以及腸道病毒71型均為手足口病較常見的病原體，其中以柯薩奇病毒A16型（Cox A16）和腸道病毒71型（EV 71）最為

2、常見,臨床特征,一 急性起病，發(fā)熱；二 口腔粘膜出現(xiàn)散狀 皰疹，米粒大小，疼痛明顯；手掌或腳掌部出現(xiàn)米粒大小皰疹，臀部或膝蓋。皰疹周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。疹子“四不像”：不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘。 三 部分患兒可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭疼等狀.,臨床特征,四 口腔內(nèi)的皰疹破潰后即出現(xiàn)潰瘍， 常常流口水，不能吃東西。臨床上不癢、不痛、不結(jié)痂、不結(jié)疤。

3、 五 患兒尿黃。重疹患兒可伴發(fā)熱、流涕、咳嗽等癥狀。,重癥病例臨床表現(xiàn),少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。1．神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力或癱瘓；查體可見腦膜刺激癥、腱反射減弱或消失；危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷、腦水腫、腦疝；2.呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、困難，呼吸節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；肺部可聞及痰鳴音或濕羅音；3．循

4、環(huán)系統(tǒng)：面色蒼白，心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消失，四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺，血壓升高或下降,流行病學(xué),傳染源：,手足口病的傳染源是患者和隱性感染者，屬于人類疾病,傳播途徑：,手足口病是由于接觸病人，通過日常生活用品、食具、不潔牛奶·玩具的污染經(jīng)口感染的，也可通過呼吸道消化道傳播。因此，可出現(xiàn)不同規(guī)模的流行。,發(fā)病人群不同：　　 人患口蹄疫決定于與病畜的接觸，發(fā)病人群的

5、 年齡廣泛；手足口病主要是幼兒和兒童傳染病， 3歲以下患兒占絕大多數(shù)。,疾病治療,沒有合并癥，手足口病患兒多數(shù)一周即可痊愈。治療原則主要是對(duì)癥處理，在醫(yī)生指導(dǎo)下服用維生素B、C及抗病毒藥物。此外，手足口病可合并心肌炎、腦炎、腦膜炎等病癥，應(yīng)及時(shí)復(fù)查。,疾病治療,1 ) 接觸者應(yīng)注意消毒隔離,避免交叉感染;　　2) 密切監(jiān)測病情變化,尤其是腦、肺、心

6、等重要臟器功能;危重病人特別注意監(jiān)測血壓、血?dú)夥治?、血糖及胸?　　3) 加強(qiáng)對(duì)癥支持治療,做好口腔護(hù)理;　　4) 注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡及對(duì)重要臟器的保護(hù);　　5) 有顱內(nèi)壓增高者可給予甘露醇等脫水治療,重癥病例可酌情給予甲基潑尼松龍、靜脈用丙種球蛋白等藥物;　　6) 出現(xiàn)低氧血癥、呼吸困難等呼吸衰竭征象者,宜及早進(jìn)行機(jī)械通氣治療;　　7)維持血壓穩(wěn)定,必要時(shí)適當(dāng)給予血管活性藥物;　　其他重癥處理:如出現(xiàn)

7、DIC、肺水腫、心力衰竭等,應(yīng)給予相應(yīng)處理。,西藥治療小兒手足口病,1.1 阿昔洛韋,1.2 更昔洛韋,1.3 干擾素,1.4 利巴韋林,1.5早期使用腎上腺皮質(zhì)激素及丙種球蛋白， 有力提高自身免疫水平和有效預(yù)防并發(fā)癥， 縮短病程。,西藥治療小兒手足口病,1.6 思密達(dá) 　　思密達(dá)的有效成分是八面體蒙脫石微粒,具有層紋狀分子結(jié)構(gòu),對(duì)消化道的病毒、細(xì)菌及其產(chǎn)生的毒素有較強(qiáng)的固定、吸附和清除作用,對(duì)消化道黏膜

8、有很強(qiáng)的覆蓋能力,能與黏液蛋白相結(jié)合,提高黏膜屏障對(duì)攻擊因子的防御功能,能促進(jìn)上皮組織恢復(fù)和再生。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)防控制措施,1. 疾病流行期間，醫(yī)院應(yīng)實(shí)行預(yù)檢分診，并專辟診室（臺(tái)）接診疑似手足口病人，引導(dǎo)發(fā)熱出疹患兒到專門診室（臺(tái)）就診，候診及就診等區(qū)域應(yīng)增加清潔消毒頻次，室內(nèi)清掃時(shí)應(yīng)采用濕式清潔方式； 　 2.設(shè)相對(duì)隔離病區(qū)，手足口專用物品，每日兩次的病房空氣消毒， 并設(shè)專人監(jiān)管。 3. 醫(yī)務(wù)人

9、員在診療、護(hù)理每一位病人后，均應(yīng)認(rèn)真洗手或?qū)﹄p手消毒； 　　診療、護(hù)理病人過程中所使用的非一次性的儀器、物品等要擦拭消毒； 　　4. 同一間病房內(nèi)不應(yīng)收治其他非腸道病毒感染的患兒。做好床旁隔離。重癥患兒應(yīng)單獨(dú)隔離治療；,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)防控制措施,5. 對(duì)住院患兒使用過的病床及桌椅等設(shè)施和物品必須消毒后才能繼續(xù)使用； 　　6. 患兒的呼吸道分泌物和糞便及其污染的物品要進(jìn)行消毒處理； 重者隔離　　7

10、. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)手足口患者增多或腸道病毒感染相關(guān)死亡病例時(shí)，要立即向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾控機(jī)構(gòu)報(bào)告。 8病室地面和物品每日兩次用0.1% 的消毒靈擦拭。,護(hù)理對(duì)策,1、消毒隔離 　　一旦發(fā)現(xiàn)感染了手足口病，寶寶應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，避免與外界接觸，一般需要隔離2周?！　殞氂眠^的物品要徹底消毒：可用含氯的消毒液浸泡，不宜浸泡的物品可放在日光下曝曬?！　殞毜姆块g要定期開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮、流

11、通，溫度適宜。有條件的家庭每天可用乳酸熏蒸進(jìn)行空氣消毒。減少人員進(jìn)出寶寶房間，禁止吸煙，防止空氣污濁，避免繼發(fā)感染?！　?、飲食營養(yǎng) 　　如果在夏季得病，寶寶容易引起脫水和電解質(zhì)紊亂，需要適當(dāng)補(bǔ)水和營養(yǎng)。　　寶寶宜臥床休息1周，多喝溫開水?！　』純阂虬l(fā)熱、口腔皰疹，胃口較差，不愿進(jìn)食。宜給寶寶吃清淡、溫性、可口、易消化、柔軟的流質(zhì)或半流質(zhì)，禁食冰冷、辛辣、咸等刺激性食物。,護(hù)理對(duì)策,3、口腔護(hù)理 　　

12、寶寶會(huì)因口腔疼痛而拒食、流涎、哭鬧不眠等，要保持寶寶口腔清潔，飯前飯后用生理鹽水漱口，對(duì)不會(huì)漱口的寶寶，可以用棉棒蘸生理鹽水輕輕地清潔口腔?！　】蓪⒕S生素B 2 粉劑直接涂于口腔糜爛部位，或涂魚肝油，亦可口服維生素B 2 、維生素C，輔以超聲霧化吸入，以減輕疼痛，促使糜爛早日愈合，預(yù)防細(xì)菌繼發(fā)感染。目前我科常用的是利巴韋林氣霧劑和康復(fù)新液交替噴或涂擦口腔。也可采用干擾素針劑配制成外用劑，涂擦口腔。,護(hù)理對(duì)策,4、皮疹護(hù)理 

13、　　1寶寶衣服、被褥要清潔，衣著要舒適、柔軟，經(jīng)常更換。　　2剪短寶寶的指甲，必要時(shí)包裹寶寶雙手，防止抓破皮疹?！　?臀部有皮疹的寶寶，應(yīng)隨時(shí)清理他的大小便，保持臀部清潔干燥。　　4手足部皮疹初期可涂爐甘石洗劑，待有皰疹形成或皰疹破潰時(shí)可涂0.5%碘伏?！　?注意保持皮膚清潔，防止感染?！　⌒菏肿憧诓∫话銥榈蜔峄蛑卸劝l(fā)熱，無需特殊處理，可讓寶寶多喝水?！　◇w溫在37.5℃～38.5℃之間的寶寶，給予散熱、多喝溫水、洗溫

14、水浴等物理降溫。,重癥病例的護(hù)理,1 病情觀察  根據(jù)手足口病的臨床表現(xiàn)，病程大致分為四個(gè)階段：皰疹性咽峽炎階段、神經(jīng)系統(tǒng)受累階段、心肺衰竭階段和生命體征穩(wěn)定期。疾病初期嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、前囟張力、頸部抵抗程度和肢體抽動(dòng)等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。由于EV71病毒感染對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的基本損害在腦干和脊髓，所以顱內(nèi)高壓癥狀可不明顯，而以生命體征改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。臨床癥狀不典型的病例，早期識(shí)別困難，病情變化快，容易失去最佳干預(yù)時(shí)期，強(qiáng)調(diào)病情觀察的

15、重要性，做到早期診斷，力爭在患兒心肺功能衰竭前得到有效干預(yù)。,重癥病例護(hù)理,2 做好各項(xiàng)監(jiān)測  對(duì)本組患兒持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)，根據(jù)患兒的年齡及具體病情設(shè)定報(bào)警值，持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測，部分患兒進(jìn)行機(jī)械通氣，參數(shù)由專門醫(yī)生調(diào)節(jié)設(shè)定。必要時(shí)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓(ABP)的監(jiān)測及中心靜脈壓(CVP)的監(jiān)測。入院時(shí)常規(guī)監(jiān)測血糖，高血糖是判斷肺水腫預(yù)后的重要因素,對(duì)于嚴(yán)重高血糖和胰島素維持治療的患兒每小時(shí)測血糖一次。,重癥病例的護(hù)理,3 并發(fā)癥的護(hù)理&

16、#160;        3.1 高熱護(hù)理  高熱可引起腦組織代謝增加，加重腦缺氧。中樞性發(fā)熱常常體溫升高幅度大，表現(xiàn)為高熱或超高熱。手足口病患兒均有發(fā)熱，熱型不規(guī)則，處理以物理降溫為主，配合口服布洛芬混懸液、對(duì)乙酰氨基酚。對(duì)持續(xù)高熱或超高熱者可使用冰毯機(jī)降溫并配合用冬眠療法。每2小時(shí)監(jiān)測體溫一次，發(fā)熱時(shí)每30分鐘監(jiān)測一次。,重癥病例護(hù)理,3.2 腦炎，腦

17、干腦炎的護(hù)理  本組所有病例都有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和體征，表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡、反應(yīng)欠佳、肢體小抽動(dòng)、肌陣攣、昏迷和抽搐。抬高患兒頭部15～30度，以利頭部血液回流；頻繁嘔吐者側(cè)臥位，保持氣道通暢，注意嘔吐物的量和性質(zhì)，遵醫(yī)囑應(yīng)用20%甘露醇注射液，以減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓。,重癥病例的護(hù)理,3.3 肺水腫或肺出血的護(hù)理  呼吸困難患兒可適當(dāng)抬高頭肩部，開放氣道，給予鼻導(dǎo)管吸氧。低氧血癥患兒應(yīng)用機(jī)械

18、通氣療法，應(yīng)用呼吸機(jī)可減輕心肺負(fù)擔(dān)，早期的心肺功能支持可改善EV71病毒感染患兒的預(yù)后。應(yīng)用較高的呼氣末正壓（PEEP）時(shí)，易發(fā)生肺出血。因此，應(yīng)用較高PEEP時(shí)應(yīng)持續(xù)監(jiān)測ABP和CVP。肺出血急性期不主張拍背和胸部扣擊必須借助機(jī)械吸引來清除呼吸道分泌物。,重癥病例護(hù)理,3.4 心功能不全的護(hù)理  西地蘭/甲氰吡酮注射液，能加強(qiáng)心肌收縮力，并可直接作用于小動(dòng)脈使血管擴(kuò)張，從而可降低心臟前后負(fù)荷，降低左心室充盈壓，改善左室功能，

19、增加心臟指數(shù)，但對(duì)平均動(dòng)脈壓和心率無明顯影響。因其心血管效應(yīng)與劑量有關(guān)，配置時(shí)應(yīng)按醫(yī)囑保證藥物濃度，勻速輸入，用藥期間監(jiān)測心率、心律、血壓，必要時(shí)調(diào)整劑量，過量可引起低血壓、心動(dòng)過速。,重癥病例護(hù)理,3.5 消毒隔離  兒童抵抗力弱，每接觸一例患兒前，后必須常規(guī)消毒手，每例患兒的床邊備免洗的消毒液。隔離病室內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員穿隔離衣、戴口罩，接觸大小便和分泌物時(shí)戴手套。病房內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣，紫外線消毒?；純河眠^的玩具、餐具或其他用品用

20、含氯消毒液浸泡。嘔吐物及糞便用含氯消毒液配置成1：100的濃度，混合1小時(shí)后倒掉。氧療物品和呼吸機(jī)管道裝入黃色塑料袋中送供應(yīng)室行環(huán)氧乙烷消毒。垃圾放入雙層黃色塑料袋中，外帖特殊標(biāo)簽，焚燒處理。,重癥病例的護(hù)理,4 小結(jié)        重癥手足口病患兒可并發(fā)腦炎、神經(jīng)源性肺水腫，病情進(jìn)展迅速，病死率高。護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)觀察患兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；加強(qiáng)體溫、心率、呼吸、血