核心制度醫(yī)務(wù)科

1、醫(yī)務(wù)科入職培訓(xùn) 南豐縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2017年2月22日,十八項醫(yī)療核心制度首診負責制度 三級醫(yī)師查房制度 疑難病例討論制度 會診制度急危重患者搶救制度 手術(shù)分級管理制度術(shù)前討論制度 死亡病例討論制度查對制度 病歷書寫與管理制度 交接班制度

2、 分級護理制度 新技術(shù)和新項目準入制度 危急值報告制度 抗菌藥物分級管理制度 手術(shù)安全核查制度 臨床用血審核制度 信息安全管理制度,首診負責制度門、急診首診負責制體現(xiàn)：門診病歷書寫 、病人投訴 住院病房首診負責制體現(xiàn)：病歷書寫,首診負責制度非本專業(yè)患者收治入科后怎么辦？收治 請會診 會診意見 請示上級醫(yī)師意見 按照上級醫(yī)

3、師意見進行處理體現(xiàn)：責任,三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師查房 每日2次主治醫(yī)師查房 每日1次主（副）任醫(yī)師查房 每周1-2次,三級醫(yī)師查房制度,上級醫(yī)師查房記錄書寫需要體現(xiàn)上級醫(yī)師水平，包括：1.補充病史，2.對患者病情進行分析、評估，3.當前治療措施、療效的分析，4.下一步治療意見。,病例討論制度疑難病例討論制度死亡病例討論制度術(shù)前討論制度,討論發(fā)起條件 疑難病例討論

4、 術(shù)前討論 死亡病歷討論討論時限如何在病歷上書寫討論記錄,死亡討論記錄中需要注意的地方時間上的一致性： 醫(yī)囑時間、討論本上記錄時間 、 病歷記錄時間、體溫單記錄時間、護理記錄時間、死亡時心電圖記錄時間,危重病人搶救制度,搶救范圍：凡疾病處于危重階段。有生命危險者即屬搶救范圍。搶救中口頭醫(yī)囑問題注意：只有搶救中可以出現(xiàn)口頭醫(yī)囑,搶救記錄需要注意什么

5、 搶救記錄包括搶救時間及措施、上級醫(yī)師意見、搶救效果評價、參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。如搶救失?。簻蚀_記錄患者死亡時間（年月日時分），并記錄確定患者死亡的依據(jù)（如呼吸、心跳停止，心電圖直線）。家屬對搶救措施的意見，如“同意停止搶救”，注明家屬的姓名及與患者的關(guān)系。可于采取搶救措施時書寫，或在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間，應(yīng)具體到分鐘。,查對制度,患者身份查對制度，至少同時使用姓名、住院號（門診號）兩

6、項核對患者身份。為了確保安全也可另加年齡。 對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。 為無名患者進行診療活動時，須雙人核對，確保對正確的患者實施正確的治療。,醫(yī)囑查對制度基本信息查對制度的體現(xiàn)醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑中查對制度的體現(xiàn),手術(shù)查對制度入室查對基本信息重要的查對：患者基本信息 麻醉方法

7、 手術(shù)部位 “左”、“右”術(shù)后查對手術(shù)器械母親、嬰兒入室查對,會診制度,急會診程序 電話會診記錄 記錄書寫時間具體到分鐘 急會診接電話后到達會診科室時間15分鐘普通會診程序 上級醫(yī)師同意會診記錄 記錄書寫時間具體到小時必須經(jīng)過上級醫(yī)師認可才可邀請會診 普通會診在24小時內(nèi)完成,請會診記錄書寫注意事項時間 請會診原因 會診要求 需要

8、解決問題會診記錄書寫注意事項時間 會診針對性 治療建議,分級護理制度,特級護理 病情危重患者，隨時搶救的患者一級護理 重癥患者，病情隨時可能變化大手術(shù)后二級護理 病情較重，但趨于穩(wěn)定三級護理 病情較輕或恢復(fù)期患者,知情同意書告知制度 1、在進行特殊檢查、治療、各類手術(shù)(操作)前，或患者體質(zhì)特殊、病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療。應(yīng)向患者、家屬告知該項手術(shù)或檢查、治療的風(fēng)險，必須簽署特殊檢查

9、、治療、各類手術(shù)知情同意書。2、在患者診治過程中需向患者、家屬具體明確的交待病情、診治情況、自費藥物使用、貴重藥品使用等對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。并詳細記錄，同時記錄他們對治療的意愿。,知情同意書告知順序：本人、配偶、父母，成人子女、成年兄、姐，其他近親屬。知情同意書告知要體現(xiàn)先知情后同意。,告知的標準,全面告知通俗告知精確告知真實告知,常見的知情同意書入院須知 護理告知 常規(guī)醫(yī)療同意書 授權(quán)委托書有創(chuàng)

10、檢查（治療）同意書 手術(shù)同意書 麻醉同意書 醫(yī)保告知書 特殊用藥告知書 拒絕醫(yī)療同意書 自動出院（轉(zhuǎn)院）同意書 ?？圃\療同意書（放療、化療…）,抗菌藥物分級管理制度,根據(jù)《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（下稱指導(dǎo)原則）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號）精神，要求醫(yī)療機構(gòu)按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明

11、確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。,一、分級原則 （一）“非限制使用”藥物（即首選藥物、一線用藥）：療效好，副作用小，價格低廉的抗菌藥物，臨床各級醫(yī)師可根據(jù)需要選用。 （二）“限制使用”藥物（即次選藥物、二線用藥）：療效好但價格昂貴或毒副作用大的藥物，使用需說明理由，并經(jīng)主治及以上醫(yī)師同意并簽字方可使用。 （三）“特殊使用藥物”（即三線用藥）：療效好，價格昂貴，針對特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等臨床資料尚少，或臨床

12、需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥性的藥物，使用應(yīng)有嚴格的指征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)有關(guān)專家會診或本科主任同意，其處方須由副主任醫(yī)師以上的科副主任或科主任簽名方可使用。,二、使用原則與方法 （一）總體原則：嚴格使用指針、堅持合理用藥、分級使用、嚴禁濫用。 （二）具體使用方法 1.一線抗菌藥物所有醫(yī)師均可以根據(jù)病情需要選用。 2.二線抗菌藥物應(yīng)根據(jù)病情需要，由主治及以上醫(yī)師簽名方可使用。 3.三線藥物使用必須嚴格掌握指征，需經(jīng)過相關(guān)專家

13、討論，由副主任醫(yī)師以上科副主任或科主任簽名方可使用。緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，需向科主任匯報，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。,三、下列情況可直接使用二級及以上藥物。 1、重癥感染患者：包括重癥細菌感染，對一線藥物過敏或耐藥者，臟器穿孔患者。 2、免疫功能低下患者伴發(fā)感染。,病歷書寫與管理制度,病歷作為臨床醫(yī)療文書，客觀真實地記錄著患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，反映了醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的全過程與質(zhì)量，病歷書寫既是

14、臨床醫(yī)務(wù)人員從業(yè)必須掌握的基本功，更是醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理不可忽視的重要環(huán)節(jié)。,病歷書寫的意義 書寫完整而規(guī)范的病歷是臨床實踐中一項十分重要的工作 是培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員臨床思維能力的基本方法 是提供醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平的重要途徑 是考核臨床醫(yī)務(wù)人員實際工作能力的客觀檢驗標準之一,一、病歷的類型與組成二、病歷書寫原則與基本要求三、病歷書寫內(nèi)容要求與格式,病歷的類型與組成,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文

15、字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診病歷和住院病歷。 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。,病歷的類型,按種類 分為門（急）診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。按時間 運行病歷 終末病歷,病 歷 的 組 成,一、門（急）診病歷的組成 1.

16、病歷首頁（手冊封面） 2.病歷記錄 3.化驗單（檢驗報告） 4.醫(yī)學(xué)影像檢查資料等,二、住院病歷的組成 1、病案首頁 2、入院記錄 3、病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄等 4、疑難病例討論記錄 5、病情評估評分表 6、院感病歷,7、手術(shù)風(fēng)險評估表、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書、

17、麻醉同意書、麻醉前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉后訪視記錄8、出院記錄或死亡記錄9、死亡病例討論記錄10、輸血治療同意書（包括輸血記錄、輸血護理記錄）,11、特殊檢查（治療）同意書12、病危（重）通知書13、輔助檢查報告單14、醫(yī)學(xué)影像檢查資料15、體溫單16、醫(yī)囑單,17、病重（危）患者護理記錄（護理記錄單）18、其他的護理記錄（危重交接、手術(shù)交接記錄、多種耐藥菌患者隔離記錄單等）

18、19、護理評估表,病歷書寫原則 客觀、 真實、 準確、 及時、 完整、 規(guī)范,病歷書寫基本要求 1.病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時間內(nèi)由符合資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員完成。 2.病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標注“取消”字樣并簽名。,3.病歷書寫應(yīng)當使

19、用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。5.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,6.上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫的病歷的責任。7.病歷應(yīng)當按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)師簽名。實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的病歷，

20、應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)師審閱、修改并用紅色墨水簽名。,8.病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。一般時間記錄年、月、日、時，急診病歷、危重病患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘。 9. 各種輔助檢查報告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項。在收到患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入病歷。,病歷書寫要求與格式,門（急）診病歷要求與格式 住院病歷書寫要求與格式

21、,門（急）診病歷要求與格式,門（急）診病歷書寫的基本原則與要求 1.門（急）診手冊封面內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡或出生年月、婚姻狀況、職業(yè)、住址、藥物過敏史等項目，應(yīng)認真逐項填寫完整。 2.兒科患者及意識障礙、嚴重創(chuàng)傷和精神病患者就診，須寫明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，并寫明陪伴者住址和聯(lián)系電話。 3.急診患者就診時應(yīng)及時記錄血壓、心率、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、搶救措施及搶救經(jīng)過。搶救經(jīng)過要寫明搶救開始時間，詳細的搶救措施和用藥

22、、結(jié)束時間及參加搶救的人員姓名、職稱和職務(wù)。對搶救無效而死亡者，應(yīng)詳細記錄死亡時間、死亡原因和死亡診斷。收入觀察室的患者應(yīng)書寫觀察病歷。,4.診斷不明的急危重患者，應(yīng)及時請相關(guān)科室會診，普通患者就診3次仍診斷不明的，應(yīng)提出門診會診或收入院診治。5.法定傳染病，應(yīng)疫情報告。6.門（急）診病歷可用藍黑墨水或碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆，字跡應(yīng)清晰易認。計算機打印的病歷應(yīng)符合病歷保存的要求。7.門（急）診病

23、歷應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師、試用期醫(yī)師及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫的門（急）診病歷應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)師修改、認可并簽名。,門（急）診病歷內(nèi)容主訴：主訴要簡明扼要，重點突出，時間統(tǒng)一用阿拉伯數(shù)字。現(xiàn)病史：必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變過程，要求重點突出，層次分明，有必要的鑒別診斷資料。體格檢查：查體按順序進行，先寫生命體征，一般情況，要有肺、心、腹部的檢查記錄；不得遺漏與主訴相關(guān)的常規(guī)檢查；不得遺漏主要部位和

24、有鑒別意義的陰性體征；陽性體征描述要規(guī)范。實驗室檢查及其它輔助檢查或會診記錄診斷：1、診斷要規(guī)范書寫，已明確診斷的要寫出診斷全稱，不能明確診斷的可寫出待查并在待查旁寫出首先考慮的可能診斷。 2、三次門診不能確診者，應(yīng)請上級醫(yī)師診治。治療處理意見，特殊用藥交代副作用及采取的措施。 建議：根據(jù)患者病情及用藥向患者交代重要注意事項,住院病歷書寫要求與格式,入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲

25、得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。,入院記錄的要求及內(nèi)容（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

26、（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。,主訴：指患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征及持續(xù)時間。主訴多于一項則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個癥狀的持續(xù)時間。主訴要簡明精練，不超過1-2句，20字左右。 在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進行某項特殊治療（化療）者可用病名，如白血病入院化療、去除骨折內(nèi)固定裝置等。,1、主訴是指本次就診的主要癥狀、體征持續(xù)時間，主訴能導(dǎo)出第一診斷。 癥狀

27、：腹瀉（拉肚子）X→消化系統(tǒng)疾病 體征：腹部包塊（腫物）X →腹部疾病2、禁用診斷名詞。 乳腺腫物、頸部腫物、胸部外傷、踝扭傷、子宮肌瘤等。 特殊情況下，疾病診斷與住院目的明確，如白血病入院化療、乳癌術(shù)后化療者主訴中可以出現(xiàn)病名。 例如： 1、主訴：發(fā)現(xiàn)頸前包塊15天 2、主訴：乳腺癌術(shù)后3月，要求第2次化療 3、主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高10天,現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方

28、面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。,主訴：言語不能，右側(cè)口角歪斜4小時?，F(xiàn)病史：該患于4小時前晨起后家屬發(fā)現(xiàn)其言語不能，口角歪斜，急診來我院。行頭CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多個片狀低密度影，腦萎縮。故以“腦梗死” 收入院。點評： 現(xiàn)病史中伴隨癥狀描述過簡，缺少對鑒別診斷有意義的陽性或陰

29、性資料，無一般情況。,主訴：發(fā)現(xiàn)頸前腫物半月余?，F(xiàn)病史：該患半月前無意中發(fā)現(xiàn)頸前部腫物，約小指末節(jié)大小，因無任何癥狀未給予治療。半月來，腫物未見明顯增大，今來我院就診，彩超示：左側(cè)甲狀腺腫物，為求且徹底診治以”甲狀腺腫物“收入院。點評：1、主訴使用診斷名詞“腫物”，應(yīng)寫“包塊”，時間未使用阿拉伯數(shù)字。2、自發(fā)病以來的病人的一般情況未予描述。,首次病程記錄書寫要求與格式,1.書寫者：經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師2.時限：入院后8小時內(nèi)（特

30、殊：急診或搶救狀態(tài)下應(yīng)在治療、搶救后6小時據(jù)實補記完成）3.內(nèi)容： ①病例特點（是對病史、體格檢查、輔助檢查全面分析、歸納和整理后寫出的病例特點，包括陽性發(fā)現(xiàn)、具有鑒別意義的陰性癥狀、體征）； ②擬診討論（診斷依據(jù)、鑒別診斷）； ③診療計劃（具體的檢查、治療措施）,日常病程記錄書寫要求與格式,書寫人：經(jīng)治醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師、試用期醫(yī)師及助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師，但必須有上級醫(yī)師及時做必要的修改、補充并簽名。病危患者：每日至少1次；病重患

31、者：至少2天記錄1次，我院要求每天記錄1次。病情穩(wěn)定患者：至少3天記錄1次會診當天、輸血當天、出院前1天或當天應(yīng)有病程記錄。,內(nèi)容：1.患者自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)，飲食睡眠大小便等情況；2.病情變化，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生變化的原因。3.對原診斷的修改或新診斷的確定，記錄診斷依據(jù)。4.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義。采取的各種診療措施及效果，診治工作的進展情況。5.記錄各種操作的詳細過程。6.記錄使用抗菌藥物的指征、種