歸檔病歷反饋通報(醫(yī)務(wù)科)

1、20162016年1111月份住院歸檔病歷質(zhì)量檢查情況通報月份住院歸檔病歷質(zhì)量檢查情況通報各科室：一、2016年11月份住院歸檔病歷檢查結(jié)果匯總?cè)缦拢?、肛腸科本次共檢查病案8份。其中甲級0份，乙級3份，丙級5份。2、內(nèi)科本次共檢查病案28份。其中甲級6份，乙級17份，丙級5份。3、骨傷科本次共檢查病案16份。其中甲級0份，乙級6份，丙級10份。4、外科本次共檢查病案20份。其中甲級3份，乙級9份，丙級8份。5、婦產(chǎn)科本次共查病案16份

2、。其中甲級11份，乙級3份，丙級2份。6、兒科本次共檢查病案8份。其中甲級5份，乙級3份，丙級0份。7、推拿科本次共檢查病案16份。其中甲級15份，乙級1份，丙級0份。8、眼科本次共檢查病案8份。其中甲級8份，乙級0份，丙級0份。二、要求：1、各科必須通知評分為丙級病歷的經(jīng)治醫(yī)師進(jìn)行整改，整改期限截止至7月14日前，醫(yī)務(wù)科將在整改期限結(jié)束后再次檢查，如發(fā)現(xiàn)未整改者或整改不合格者將給予科室或經(jīng)治醫(yī)師處罰。2、僅本次檢查只做通報處理，望各科

3、室嚴(yán)格按照新版《病歷書寫規(guī)范》及時、完整和有效的書寫病歷，以后檢查如在發(fā)現(xiàn)丙級病歷，將按照有關(guān)規(guī)定給予科室或經(jīng)治醫(yī)師處罰。附：各科室病歷檢查明細(xì)表2017年7月3日內(nèi)科本次共檢查病案28份。其中甲級6份，乙級17份，丙級5份?？剖铱剖也“柑柌“柑柣颊呋颊咝彰彰?jīng)治經(jīng)治醫(yī)師醫(yī)師存在問題存在問題評分評分內(nèi)科1、首頁缺各級醫(yī)師簽名。2、首程鑒別診斷混亂。3、主治、副主任醫(yī)師查房無中藥分析記錄。4、日常記錄三天為同一版本，一字不差。5、臨床檢

4、查病程錄中無記錄分析。6、醫(yī)囑醫(yī)師簽名非手簽。乙級內(nèi)科1、首頁缺各級醫(yī)師簽名。2、上級醫(yī)師查房中藥無辯證分析。3、日常記錄四次記錄完全雷同。4、缺輔助檢查。5、醫(yī)囑醫(yī)師簽名非手簽。乙級內(nèi)科1、首頁中醫(yī)診斷無癥候診斷；無各級醫(yī)師簽名；應(yīng)雙面打印。2、入院錄無HR記錄。3、各生命體征與護(hù)理記錄嚴(yán)重不一致。4、主治查房、副主任醫(yī)師查房過于簡單。5、體查結(jié)果病程錄無記錄。6、檢查報告單無標(biāo)識。7、出院記錄中，診療經(jīng)過太簡單。丙級內(nèi)科1、首頁無中

5、醫(yī)癥候診斷，無各級醫(yī)師簽名；應(yīng)雙面打印。2、入院錄缺心率記錄。3、11月20日查房記錄僅為一行且未知什么醫(yī)師查房。4、主治查房無原因分型、治療方案分析等。5、副主任醫(yī)師查房過簡。6、病程記錄中無中醫(yī)內(nèi)容。7、檢查結(jié)果病程錄無記錄分析。8、醫(yī)囑無醫(yī)師手簽。乙級內(nèi)科1、首頁無中醫(yī)診斷癥型、無副主任醫(yī)師手簽。2、患者家屬簽名無授權(quán)委托書。3、婚育史不規(guī)范。4、病程記錄2016年11月1日記錄僅26字，為哪級查房未清楚。5、缺副主任醫(yī)師查房。6

6、、主治查房無分析。7、體檢結(jié)果病程錄無記錄分析。8、醫(yī)囑缺醫(yī)師手簽。9、歸檔病歷無評定記錄。丙級內(nèi)科1、首頁無中醫(yī)癥候診斷，無各級醫(yī)師簽名；應(yīng)雙面打印。2、患者家屬簽名無授權(quán)委托書。3、病程錄日常記錄無標(biāo)識且內(nèi)容過于簡單。4、主治查房無分析。5、副主任醫(yī)師查房過于簡單。6、檢查結(jié)果無記錄分析。7、醫(yī)囑無醫(yī)師手簽。8、歸檔病歷無評定記錄。丙級內(nèi)科1、缺手寫簽名。2、已輸血（包括備血）病歷中無輸血前常規(guī)檢查項(xiàng)目，或無輸血知情同意書，或無輸血

7、記錄。乙級內(nèi)科1、缺手寫簽名。2、無外出請假單。3、缺第三天病程。4、中藥無醫(yī)囑。乙級內(nèi)科1、缺手寫簽名。2、中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師未按《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》書寫中醫(yī)病歷。3、無外出請假單。4、未見胸部CT（與醫(yī)囑不符）。5、缺第三天病程錄。乙級內(nèi)科1、缺手寫簽名。2、首頁無質(zhì)控醫(yī)生簽字。3、缺入院第三天病程錄。4、無外出請假單。5、無心電圖單（與醫(yī)囑不符）。乙級內(nèi)科1、缺手寫簽名。乙級內(nèi)科1、無首次病程記錄或未在患者入院后8小時內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師