椎弓根釘置入技術(shù)講座祖啟明

1、祖啟明,椎弓根釘置入技術(shù),椎弓根釘固定系統(tǒng)發(fā)展概況,應(yīng)用范圍越來越廣適應(yīng)證越來越寬各種椎弓根釘固定系統(tǒng)相繼出現(xiàn),脊柱三柱概念,雙柱概念 首先由Holdswrth于1969年提出，意為前縱韌帶、椎體、椎間盤和后縱韌帶為前柱，椎后復(fù)合結(jié)構(gòu)為后柱。 首先Denis于1983年提出，將Holdswrth的前柱中分為二，前縱韌帶、前半椎體和前半椎間盤為前柱，后半椎體、后半椎間盤和后縱韌帶為中柱。其后又分為McAfee和Fergus

2、on修改。,三柱概念的意義,Denis三柱理論的提出，推動了對脊柱骨折穩(wěn)定性的深刻認識，其對機械性和神經(jīng)性不穩(wěn)定的論述提示在關(guān)注傷后骨折情況的同時，也不能忽略晚期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，對脊柱骨折的治療具有重要的指導(dǎo)意義。,椎弓根的應(yīng)用解剖,腰神經(jīng)根僅占腰椎間孔的前上1/3 椎弓根起自椎體兩側(cè)的后上端，向后突出構(gòu)成椎管的側(cè)壁，椎弓根的上下緣稱為椎弓根上下切跡，與相鄰上下椎弓根切跡相連形成椎間孔，孔內(nèi)有脊神經(jīng)及血管通過。椎間孔內(nèi)有脂肪較少且混有

3、纖維組織，頸段幾乎全是纖維組織，脂肪很少。,后柱連結(jié)前柱的三維性堅強的鉗夾，稱之為力核 椎弓根剖面呈橢圓形，周圍是皮質(zhì)骨，中心有少許松質(zhì)骨，后部幾乎全是皮質(zhì)骨，該處最為堅固，脊椎的橫突、椎板、上下關(guān)節(jié)突均會合在椎弓根的同一點上，所有從脊柱后方傳遞到椎體的力均通過此點。,通過椎弓根將螺釘擰入椎體，能夠控制脊柱整個“三柱”的復(fù)合結(jié)構(gòu)，達到較好的三維固定 椎弓根的后面是乳突和副突，分別有腰多裂肌及最長肌起止。這些肌肉具有軸向旋轉(zhuǎn)、側(cè)彎及后

4、伸脊柱的功能。這更進一步說明了椎弓根具有傳遞到前方椎體上的功能，并能控制一定方向的運動。,在腰段擰入椎弓根釘要寧上勿下、寧外勿內(nèi) 椎弓根內(nèi)側(cè)與脊髓相鄰，二者借脊髓被膜及腦脊液相隔，其間距為0.2~0.3cm 。在腰段，神經(jīng)根恰在椎弓根下面，是鉆孔最易損傷部位，椎弓根的上方及外側(cè)無重要結(jié)構(gòu)，較為安全。,椎弓根釘置入3個基本步驟,首先是定位，其次是進釘?shù)姆较颍ǘㄏ颍?，包括矢狀位和水平位方向。最后是對椎弓根釘植入深度有一定要求。椎弓根釘不?/p>

5、于一般骨螺釘，基于椎弓根的解剖特性，植入螺釘必須位于三維空間中惟一的正確通道上，即按照正確的矢狀面角及水平面角，沿著椎弓根的長軸穿過椎弓根這一狹小的骨性管道。正是這個惟一性導(dǎo)致了手術(shù)的操作難度。,腰椎椎弓根釘植入定位方法,1．Roy-Camille提出以下兩條線的交點為進針點關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙的延長線，水平線為橫突平分線。2．Weinstein建議定位點應(yīng)避免損傷小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面，以免影響非固定階段的運動，他推薦的進釘點為上關(guān)節(jié)突的外下角，

6、稱其為“上關(guān)節(jié)突的項部”。,3．王景臣等提出腰椎椎弓根定位點在乳突、副突及下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面外上緣連線形成的三角形頂角角分線中點處，此處與椎弓根長軸線重合或極其接近。,4．人字嵴頂點定位法。腰椎峽部有一隆起的縱嵴，稱為峽部嵴；在上關(guān)節(jié)突根部的后外側(cè)，也有一隆起的縱嵴，稱副突嵴，該嵴斜行并與峽部嵴匯合，形成了形似“人”字的嵴，故稱為“人字嵴”。其匯合處，稱為人字嵴頂點，二縱嵴之間的凹陷，稱為人字嵴內(nèi)凹。人字嵴恒定存在，變異少，其出現(xiàn)率為94.

7、8%，只有少數(shù)（19%在L5）人字嵴在干燥標(biāo)本上較淺和不明顯，但在活體中即使人字嵴較淺在，仍能易于辨認并找出人字嵴頂點做為定位點。,臨床應(yīng)用表明 顯露人字嵴只需只需將腰背肌剝離至關(guān)節(jié)外緣部位，不需過多顯露橫突，也不需切開關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面，對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)影響較小，易于顯露，手術(shù)操作較易。人字嵴頂點位于或接近于椎弓根中點，而且它不受關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生等退變因素的影響，即使在個別嚴重的關(guān)節(jié)突增生病例，去掉骨質(zhì)增生的下關(guān)節(jié)突下部，

8、仍可見到正常的人字嵴結(jié)構(gòu)。峽部嵴由于無肌肉附著，所以它不發(fā)生退變。,人字嵴法椎弓根釘進釘注意事項 臨床應(yīng)用中在顯露人字嵴內(nèi)凹內(nèi)脂肪組織時?？捎龅匠鲅?，這就是位于其內(nèi)的腰血管后內(nèi)側(cè)支破裂所致，此血管由橫突間肌與峽部之間的間隙中穿出，此時用長尖鑷挾住電凝即可達到止血目的。由于此處血管距腰神經(jīng)較近，只有1cm左右，所以應(yīng)將血管束提起電凝而不應(yīng)把鑷子尖深入橫突間肌內(nèi)，以免灼傷神經(jīng)引起并發(fā)癥。,5．乳副突間凹進釘標(biāo)志點：找到乳突，從乳突根部外下

9、緣沿皮質(zhì)骨向外剝離，即清楚顯露乳突、副突，乳副突間凹即為進釘標(biāo)志點。從L1~L4非常容易辨認。但由于T11、T12乳突和副突均位于橫突上，乳突和副突的形狀、大小相似，其乳副突間的凹陷相對寬大且呈溝狀，所以，進釘點應(yīng)選擇在兩突間凹內(nèi)緣線的中點平行內(nèi)移3 mm即可。,對于L5應(yīng)首先確認副突的明顯存在，有副突可進釘乳副突間凹，無副突則進釘乳橫凹，但置釘?shù)南陆绮荒艿陀谌橥坏南戮墳橐?。因各椎弓根的形態(tài)、大小存在差異，故進釘角度及深度大不相同。最可

10、靠的方法應(yīng)是依據(jù)術(shù)前CT掃描測量的數(shù)據(jù)來實施。,骶骨椎弓根螺釘進釘方法,骶骨進釘點 位于兩條線的交點上，垂線系骶骨上關(guān)節(jié)突外緣的切線，水平線系該上關(guān)節(jié)突下緣的切線，螺釘向中線傾斜，并瞄向骶骨岬的前角。這種定位方法是骶骨椎弓根釘?shù)姆椒?。如在進釘點時向外傾斜30°－45°，向尾側(cè)傾斜30°－45°，則螺釘進入側(cè)塊。這種進釘方法使螺釘尾端傾斜太大，使鋼板或連接桿的放置非常困難。,將Ｌ5下關(guān)節(jié)突的下部分

11、鑿掉，并剝離肌肉，顯露骶外側(cè)溝，以確定骶骨翼的部位，將骶骨雙側(cè)關(guān)節(jié)突看做是一個表盤，左側(cè)在７點，右側(cè)在５點處進針，進針方向向內(nèi)側(cè)傾斜１0°－１5°，向頭端斜30°左右，這樣既可以使螺釘進入骶骨側(cè)塊，又不致釘尾過度傾斜而導(dǎo)致安放鋼板困難。,AF系統(tǒng)簡介,AF系統(tǒng)（Atlas Fixator System)是在RF系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進一步深入研制成功的新型椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)。本系統(tǒng)舍棄了AO（Dick）系統(tǒng)為三維空間調(diào)

12、整而設(shè)計的方向關(guān)節(jié)復(fù)雜結(jié)構(gòu)，成為雖無萬向關(guān)節(jié)，但確實三維可調(diào)整、具多重矯正力的內(nèi)固定系統(tǒng)。AF既保留了RF系統(tǒng)角度螺釘重建脊柱生理彎曲的準(zhǔn)確性及堅固性，又無角度螺釘U型口與螺桿結(jié)合的結(jié)構(gòu)使三維調(diào)整所受的限制，更無萬向關(guān)節(jié)易松動的缺陷，因此，同時具備了AO與RF兩系統(tǒng)優(yōu)點，而無系統(tǒng)的缺點。,,不同平片固定釘角參考,如何提高椎弓根螺釘穩(wěn)定性,準(zhǔn)確定位,術(shù)中由于進針點不準(zhǔn)，多次將螺釘擰入、擰出，或進釘矢狀角度差異及與終板關(guān)系未能很好把握對螺釘

13、的穩(wěn)定性影響較大。螺釘擰出后再擰入時旋入力矩下降34%。Lill等將椎弓根螺釘完全旋入后再倒旋180°，對螺釘特別是錐性螺釘?shù)姆€(wěn)定性影響較大。這要求我們在臨床實踐中置入螺釘時避免擰入擰出，務(wù)必一次成功。,良好釘?shù)罍?zhǔn)備,比螺釘直徑小1mm和相等的攻絲錐準(zhǔn)備釘?shù)?，發(fā)現(xiàn)前者的螺釘軸向拔出強度大。對于骨質(zhì)疏松骨質(zhì)中不用絲錐打孔可提高螺釘?shù)墓潭◤姸取＿\用打入螺釘和擰入螺釘2種方法準(zhǔn)備螺釘導(dǎo)孔進行力學(xué)測試，結(jié)果表明前者有最大軸向拔出強度。

14、,填入骨粉、骨屑或骨條,采用骨粉或火柴棍狀松質(zhì)骨骨條填充修復(fù)松動的椎弓根螺釘效果不明顯，力學(xué)測試發(fā)現(xiàn)前者軸向拔出強度為初始螺釘拔出強度的70%，后者僅為初始的56%，均不能恢復(fù)原有的握持力。李增春等將骨屑填入釘?shù)乐?，結(jié)果軸向拔出強度較增加了1.39倍，認為骨質(zhì)擠入松質(zhì)骨，相互交織增加局部骨含量，建議術(shù)者判斷螺釘不牢固時，可利用切下的棘突制成骨屑填入釘?shù)酪栽黾庸呛俊?骨粘合劑強化,骨粘合劑強化椎弓根螺釘是修復(fù)失敗的椎弓根螺釘，特別對骨質(zhì)

15、疏松癥骨質(zhì)是一種有效的方法。目前主要材料有聚甲基丙烯酸甲酯、磷酸鈣骨水泥、羥基磷灰骨水泥或碳酸磷灰石骨水泥等。PMMA強化后可使螺釘軸向拔出強度增加至149%。PMMA強化使強化固定組分別增加107%、122%。,提高骨密度,椎體及椎弓根骨密度是螺釘固定穩(wěn)定性的主要因素。正常骨質(zhì)組（1.17±0.08）g/cm2平均軸向拔出強度為（1540±361）N，骨質(zhì)疏松組（0.818±0.05%）g/cm2為（20

16、6±159）N。Okuyama等認9為BMD每降低10mg/ml，螺釘最大拔出強度減少60N。骨密度對螺釘拔出強度，旋人力矩等有重要影響且呈正相關(guān)。臨床實踐中提高骨密度效果較差。,改變螺釘幾何形態(tài),螺釘?shù)膸缀涡螒B(tài)與螺釘?shù)姆€(wěn)定性密切相關(guān)，增加螺釘直徑、長度、螺紋傾斜度能增加螺釘?shù)姆€(wěn)定性。①增加螺釘直徑：一般直徑大的螺釘能增加螺釘?shù)姆€(wěn)定性，Mclain等用直徑7.0mm椎弓根螺釘替換6.0mm螺釘，其拔出強度變化較小，而改用8.0

17、mm螺釘拔出強度顯著增加。Brantley等研究表明在骨質(zhì)疏松骨質(zhì)中，螺釘置入深度達80%以上時，增加螺釘直徑能增加固定強度。,改進螺釘材料,Christensen等利用18只豬行L3-4椎板切除后分別使用鈦合金和不銹鋼椎弓根螺釘內(nèi)固定器固定及后外側(cè)融合，術(shù)后3個月。結(jié)果表明鈦合金比不銹鋼螺釘具有較高的扭矩和扭轉(zhuǎn)剛度。而2組的極限破壞載荷、剛度及能量消耗無顯著性差異。提示鈦合金材料制成的椎弓根螺釘與不銹鍘相比具有更好的釘-骨界面，減少了

18、螺釘?shù)呐まD(zhuǎn)應(yīng)力，增強了螺釘?shù)墓潭芰Α?②增加螺釘長度：Brantley等研究指出在骨質(zhì)疏松骨質(zhì)中，假如螺釘截面積占椎弓根截面積70%以上時，增加螺釘長度能有效提高固定剛度。③改進螺釘設(shè)計：Kwok在人尸體脊柱標(biāo)本上比較柱形螺釘及錐形螺釘旋人力矩和軸向拔出強度，發(fā)現(xiàn)錐形螺釘能增加旋入力矩，柱形釘無此作用，但兩者軸向拔出強度無差異。,胸椎椎弓根釘植入方法,自椎弓根螺釘問世以來，胸椎椎弓根一直是植入螺釘?shù)慕麉^(qū)，其原因主要為胸椎椎弓根較腰椎相

19、對狹小，胸段椎管內(nèi)脊髓飽滿充盈，且完全為白質(zhì)、灰質(zhì)等神經(jīng)細胞，與腰2以下馬尾終絲相比，一旦誤傷以后引起的后果要嚴重得多。另外，胸段脊柱直接與胸腔毗鄰，前方為降主動脈，與脊柱前柱伴行，如植入螺釘深度掌握不當(dāng)，也易引起較嚴重后果。而且，植入螺釘過程中因胸廓、肋骨的關(guān)系，C型臂觀察定位較困難，因此在胸椎椎弓根植入螺釘一直被視為手術(shù)禁區(qū)，至今美國FDA仍未批準(zhǔn)使用。,1991年池永龍報告了哈氏棒加多段胸椎椎弓根螺釘矯正脊柱側(cè)彎，取得了滿意療效，

20、此為我國首先使用胸椎椎弓根螺釘?shù)膱蟾?。由于胸椎的解剖特點，上下關(guān)節(jié)突在冠狀面上相互連接，下位椎體上關(guān)節(jié)突完全覆蓋上位椎體下關(guān)節(jié)突，關(guān)節(jié)突平坦。因關(guān)節(jié)突、肋橫突與椎弓根為同一骨化中心，由椎弓根向外側(cè)發(fā)出肋橫突上下邊，即為椎弓根的上下徑延長線，構(gòu)成肋橫關(guān)節(jié)。在平坦的關(guān)節(jié)突表面外側(cè)緣的縱線與肋橫突上1/3橫線的交點，即胸椎椎弓根的定位點，在一平坦的面上，以關(guān)節(jié)突外側(cè)骨緣為基準(zhǔn)，十分容易確定縱橫相交線，因此關(guān)節(jié)突外側(cè)骨邊緣實際上是一條“安全線”

21、。,頸椎側(cè)塊固定術(shù),螺釘定位：C3-7螺釘入點位于關(guān)節(jié)突中點內(nèi)側(cè)及上方各2-3mm。每個螺釘向前外側(cè)傾斜25°并平行于椎間關(guān)節(jié)面，用剝離子伸入小關(guān)節(jié)內(nèi)以確定傾斜的平面，以2.5mm鉆頭鉆孔，細致地穿透遠側(cè)關(guān)節(jié)突的骨皮質(zhì)，并測量鉆孔的深度，然后中用3.5mm直徑絲錐只對2/3的長進攻絲，如果棘突較長且阻礙鉆孔或攻絲時可較棘突剪短。,C2螺釘置入必須向中線與向頭側(cè)傾斜25°置入，以避開椎動脈而且使螺釘經(jīng)過C2的峽部達到上

22、方關(guān)節(jié)面的軟骨下骨部，必須防止穿透關(guān)節(jié)面。通過從峽部骨膜下剝離軟組織與切開C1-2后關(guān)節(jié)囊，來確定螺釘進入的方向，用一薄的剝離器插入小關(guān)節(jié)內(nèi)作為導(dǎo)向，以確定螺釘置入的正確方向，在C2上下關(guān)節(jié)面之間中點處沿平分關(guān)節(jié)突的垂線鉆頭進入。,頸椎椎弓根釘固定技術(shù),椎弓根螺釘在頸椎上的應(yīng)用就象其在胸腰椎上應(yīng)用一樣，具有固定牢固的特性。椎弓根螺釘或前路鋼板結(jié)合后路鋼絲固定相比于其它固定方式，對于頸椎三住損傷模型的固定效果最好；而且，椎弓根螺釘在多節(jié)段

23、固定時抗旋轉(zhuǎn)力和伸展力的作用最強。,Ugur等對20具尸體標(biāo)本進行了C3 -C7椎弓根的毗鄰結(jié)構(gòu)測量。結(jié)果顯示，在16個標(biāo)本中，椎弓根與上位神經(jīng)根間、椎弓根與硬膜囊間幾乎沒有空隙；另外4個標(biāo)本顯示有少量空隙。椎弓根下位神經(jīng)根的平均距離為1.0-2.5mm。,頸椎椎弓根自身的解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系復(fù)雜，內(nèi)鄰脊髓，外鄰椎動脈，上下有神經(jīng)根跨越，椎弓根的寬度小，角度變化也很特殊，許多人認為經(jīng)椎弓根螺釘固定手術(shù)的風(fēng)險很大，有損傷神經(jīng)血管的可能。,M

24、iller等報導(dǎo)在尸體直視下置入椎弓根釘仍有2.5%~47.3%的椎弓根穿透率。Abumi通過對180名患者（70例脊髓損傷患者，110例非脊髓損傷患者）實行頸椎弓根內(nèi)固定，共置釘669枚，發(fā)現(xiàn)1例損傷了椎動脈。CT顯示有支釘（6.7%）穿透了椎弓根，大多由于置釘方向欠妥或尺寸不適；共中有2支引起了神經(jīng)癥狀，皆由于術(shù)中過度矯形而致的醫(yī)源性椎間孔狹窄造成。,手術(shù)適應(yīng)證,頸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定的手術(shù)適應(yīng)證主要有：①外傷所致的頸椎骨折脫位、三柱

25、破壞。②頸椎和頸髓部腫瘤切除后存在頸椎不穩(wěn)者。③頸椎后凸畸形矯正術(shù)。④部分骨質(zhì)疏松者特別是椎板或后部結(jié)構(gòu)難于完成固定者。⑤頸椎退變性病變造成頸椎失穩(wěn)者。,進釘點：進釘點（即椎弓根的中心軸線在后部側(cè)塊上的投影點）的確立是手術(shù)的首要步驟。Jeanneret等推薦穿釘點應(yīng)在關(guān)節(jié)突的中間垂直線上，且在上關(guān)節(jié)突的下方3mm，水平面上的內(nèi)傾角45°。Ebraheim等對50例干燥C3～C6標(biāo)本的測量顯示，穿釘點與連接側(cè)塊外緣的垂直線的距離

26、自上向下逐漸增大；但其與過兩側(cè)上關(guān)節(jié)突最低點水平線的距離，各椎節(jié)間無明顯差異。,測量后認為，進釘點與上述水平線的距離在C3為1.8mm，C4為1.8mm，C5為2.0mm，C6為2.1mm。進釘點與垂直線間距在C3為4.8mm，C4為5.2mm，C5為5.8mm，C6為6.1mm。王東來等將進釘點定位于C3- C6位于頸椎側(cè)塊背面的中上1/4水平線與中外1/4垂直線的交點，C7位于側(cè)塊垂直中線與中上1/4水平平分線的交點偏上方。,進釘角

27、度：進釘時螺釘在兩個平面的傾斜角是固定中第二重要步驟。Abumi認為水平面上內(nèi)傾角為30°~45°，矢狀面上與椎間盤平行。相比于水平面與矢狀面，Ebraheim認為最好選側(cè)塊的后面作為參照，因為術(shù)中易于顯露。由于C2獨特的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，Ebraheim認為C2椎弓根螺釘?shù)倪M釘點就在椎板上緣的下方5mm，椎管外緣的外側(cè)7mm處。進釘角度在水平面上有20°的內(nèi)傾，矢狀面上有30°的向上傾斜。,椎弓根釘?shù)?/p>

28、選擇：這包括螺釘?shù)拇旨?、長度、螺釘類型等。螺釘直徑應(yīng)小于椎弓根的寬度，而略大于松質(zhì)骨的寬度，這樣螺紋可以切入皮質(zhì)骨。根據(jù)椎弓根內(nèi)外徑寬度的測量，Jeanneret等采用4.0mm的松質(zhì)骨螺釘，Abumi等則用4.5mm的螺釘。Heller等的研究認為，3.5mm的皮質(zhì)骨螺釘較適合于個體椎弓根的尺寸的皮質(zhì)骨螺釘，通常所用螺釘?shù)闹睆綖?.7mm。王東來等認為，C3-C6椎弓根皮質(zhì)骨較厚而松質(zhì)骨成份少，故選用3.0~4.0mm的皮質(zhì)骨螺釘,C

29、7椎弓根皮質(zhì)骨較薄而松質(zhì)骨占勢，可選擇4.5mm的松質(zhì)骨螺釘。,關(guān)于頸椎椎弓根螺釘置入的深度，各學(xué)者意見不一。krag、王東來等人主張以80%的骨-螺釘通道插入深度較為合適。Nabil等實驗顯示，即使釘未穿進椎體，也可達到很好的固定效果。,頸椎椎弓根釘關(guān)節(jié)突間側(cè)凹定位法,關(guān)節(jié)突間側(cè)凹,除寰椎外,上下關(guān)節(jié)突間側(cè)凹的存在率C2-C7為100%。背面觀其形態(tài)學(xué)特征：上下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面之間兩側(cè)外緣，上關(guān)節(jié)突呈“羊角”形，下關(guān)節(jié)呈“八”字形，左右近似

30、對稱，形態(tài)如翻轉(zhuǎn)的括弧，C2呈“] [”形，C3-C6為 “）（ ”形 ，C7為“> <”形,.由于側(cè)凹顯著,凹底又位于上下關(guān)節(jié)突之間,故稱其為“關(guān)節(jié)突間側(cè)凹”。不同節(jié)段側(cè)凹的深度不同（見表1），從0.52-4.16mm不等。C7的側(cè)凹在關(guān)節(jié)突后外緣，下關(guān)節(jié)突的最外緣與橫突連接部也形成了一個切跡，該切跡的水平線為椎弓根下緣，垂直下1mm為關(guān)節(jié)面的上緣。術(shù)中可顯露該切跡輔助定位。,頸椎弓根形態(tài),由于椎動脈切跡的緣故，C1的椎弓

31、根寬度大于高度，高度最大為 6.40mm，最小僅2.88mm。而C2-C7的椎弓根寬度均小于高度，頸椎椎弓根可以接受直徑3.5-4.5mm的螺釘。但由于椎弓根軸線不完全與終板平行，為便于調(diào)整，選擇直徑3.5mm的螺釘較為適宜。,依據(jù)椎弓根軸線的骨性全長，設(shè)計螺釘長度為28mm比較合適，能接近椎體的前緣。頸椎椎弓根相對較短，參考椎弓根矢狀夾角和內(nèi)外偏離角度測量結(jié)果，確定椎弓根的進釘角度C1為20°，C2上25°、下44

32、°，C3－C5為47°,C6、C7分別為42°、40°。,椎弓根上切跡水平高度自上而下逐漸接近至略高于椎體上平面,C4-C6在椎體上平面上下.上關(guān)節(jié)面下緣的水平高度極不恒定,誤差較大。椎弓后上緣高度均低于椎體上平面，自上而下逐漸接近椎體上平面水平，有定位參考價值。關(guān)節(jié)突后平面角度與椎弓根軸線的指向密切相關(guān)，其角度為負值表示指向終板，正值則指向下終板，可為定向提供參考。,頸椎椎弓根進釘點的定位標(biāo)志,

33、寰椎椎管的最大橫徑為34.10mm，最小為26.10mm，平均為（27.55±1.92）mm，置釘時可作參考。寰椎的上關(guān)節(jié)突后上緣的突尖為定位標(biāo)志，進釘點在突尖的中垂線（C）與后弓緣（D）的交點。樞椎的進釘點在椎弓根外緣矢狀線（B）與下關(guān)節(jié)突上緣水平線（K）的交點。上下關(guān)節(jié)突間側(cè)凹、關(guān)節(jié)突后平面為下頸椎定位標(biāo)志。垂直于關(guān)節(jié)突后平面的椎弓后上緣高度水平線（F）與上下關(guān)節(jié)突間側(cè)凹外緣的矢狀線（M）的交點（E）為進釘點。,下頸椎進釘