徒手樞椎椎弓根螺釘置釘技術(shù)臨床效果評(píng)價(jià).pdf

1、研究背景:
　　 顱頸交界區(qū)疾病大部分發(fā)生在寰樞關(guān)節(jié)，而造成延髓脊髓受壓進(jìn)而引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的主要原因即是寰樞關(guān)節(jié)之間的不穩(wěn)定，也是需要手術(shù)治療的關(guān)鍵。根據(jù)術(shù)前牽引是否可以復(fù)位，可分為可復(fù)位和不可復(fù)位，對(duì)于牽引能達(dá)到復(fù)位者，單純后路固定融合手術(shù)即可，但對(duì)于牽引不能復(fù)位的情況需要從前方進(jìn)行松解手術(shù)，同時(shí)結(jié)合后路的堅(jiān)強(qiáng)固定。枕頸融合術(shù)和寰樞椎融合術(shù)是治療此類疾病的最常用的手術(shù)方法，而樞椎作為顱頸交界區(qū)重要的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)顱頸交界區(qū)的穩(wěn)

2、定起著重要作用，在顱頸交界區(qū)穩(wěn)定性的重建中能夠提供堅(jiān)強(qiáng)固定，樞椎椎弓根螺釘是上頸椎融合術(shù)中最常用的基本技術(shù)，也是上頸椎融合中的難點(diǎn)。臨床應(yīng)用及生物力學(xué)研究表明，樞椎椎弓根螺釘能夠達(dá)到三柱固定，生物力學(xué)強(qiáng)度優(yōu)于其他固定方式，在控制軸向旋轉(zhuǎn)和后伸穩(wěn)定性方面有明顯優(yōu)勢(shì)。樞椎椎弓根螺釘參與構(gòu)成的固定系統(tǒng)可以提供堅(jiān)強(qiáng)固定，滿足植骨融合所需的穩(wěn)定性，而置釘過程簡便安全，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床效果良好。
　　 樞椎椎弓根螺釘?shù)闹冕敿夹g(shù)主要有

3、兩種方法:徒手法置釘和影像學(xué)導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下置釘。徒手樞椎椎弓根螺釘技術(shù)即術(shù)中無需影像學(xué)引導(dǎo)下的置釘技術(shù)，要求術(shù)者有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和解剖學(xué)知識(shí)，通過對(duì)患者的術(shù)前影像學(xué)分析和術(shù)中充分的解剖顯露，根據(jù)解剖標(biāo)志和C型臂定位直視下置釘，達(dá)到理想的置釘位置;近年來，隨著各種影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，出現(xiàn)了術(shù)中影像學(xué)導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下置釘技術(shù)，術(shù)中影像學(xué)導(dǎo)航系統(tǒng)確實(shí)提高了樞椎椎弓根螺釘?shù)闹冕敎?zhǔn)確率，但它同時(shí)也增加了病人醫(yī)生的輻射量及手術(shù)時(shí)間和病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且

4、這種置釘準(zhǔn)確率的改善并未被證實(shí)確實(shí)降低與其相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率。徒手椎弓根螺釘技術(shù)即術(shù)中無需影像學(xué)引導(dǎo)，通過充分的解剖顯露和解剖標(biāo)志，直視下置釘，可操控性強(qiáng)，便于個(gè)體化置釘，已經(jīng)越來越得到廣泛應(yīng)用和認(rèn)可。
　　 目的:
　　 通過對(duì)顱頸交界區(qū)患者術(shù)后并發(fā)癥和影像學(xué)資料的分析，探討樞椎徒手椎弓根螺釘技術(shù)的可行性及安全性。
　　 資料和方法:
　　 回顧性分析2009年8月至2012年12月間在鄭州大學(xué)第一附

5、屬醫(yī)院接受手術(shù)治療的顱頸交界區(qū)疾病患者50例，所有病人均存在寰樞椎不穩(wěn)定，且均出現(xiàn)寰樞椎不穩(wěn)所導(dǎo)致的中樞神經(jīng)癥狀。其中男性21例，女性29例，平均年齡48.6歲，年齡范圍為4-66歲。50例患者均出現(xiàn)寰樞椎不穩(wěn)所導(dǎo)致的中樞神經(jīng)癥狀。所有患者術(shù)前都進(jìn)行MRI和CT以確定其是否適合樞椎椎弓根螺釘?shù)闹萌?。術(shù)后一周、及術(shù)后3、6、12個(gè)月行頸椎正側(cè)位片，術(shù)后6月行CT檢查，觀察骨性融合情況及螺釘位置。通過CT資料，觀察螺釘位置及皮質(zhì)破損的程度，

6、并記錄隨訪病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。根據(jù)螺釘破損皮質(zhì)的位置和其超出皮質(zhì)邊緣的距離所占螺釘直徑的百分比進(jìn)行分級(jí)(0=無;Ⅰ=＜25％;Ⅱ=26-50％;Ⅲ=51-75％;Ⅳ=＞76％)。將0級(jí)的螺釘做為A組，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)中的椎弓根釘?shù)榔べ|(zhì)破損出現(xiàn)在外側(cè)做為B組，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)中的椎弓根出現(xiàn)釘?shù)榔べ|(zhì)破損出現(xiàn)在上部的做為C組。分別通過PACS影像洗系統(tǒng)對(duì)術(shù)前和術(shù)后CT進(jìn)行測(cè)量，包括A、B、C組樞椎椎弓根的寬度（特指橫突孔部椎

7、弓的寬度）、樞椎椎弓根的高度（即橫突孔內(nèi)側(cè)的椎弓高度），螺釘釘?shù)赖膬?nèi)傾角度和上仰角度，每個(gè)數(shù)據(jù)均由同一人測(cè)量3次，并取平均值，觀察結(jié)果以(X)±S的形式記錄，通過應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用t檢驗(yàn)對(duì)定量結(jié)果進(jìn)行分析，采用x2檢驗(yàn)分析左右兩側(cè)出現(xiàn)皮質(zhì)破損的例數(shù)，P＜0.05即認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:
　　 50例患者5例患者行寰樞椎固定，45例行枕頸固定，所有患者均行自體髂骨移植用于植骨融合，共徒手置入9

8、5根樞椎椎弓根螺釘，其中5個(gè)病人應(yīng)為存在椎動(dòng)脈或者樞椎畸形而只在一側(cè)置入椎弓根螺釘，另一側(cè)以椎板螺釘代替。平均手術(shù)時(shí)間為160min，出血量平均為200ml，手術(shù)過程中未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而終止手術(shù)，所有病人術(shù)中均未輸血，所有病人術(shù)后均未出現(xiàn)椎動(dòng)脈或神經(jīng)并發(fā)癥。術(shù)后有3例病人出現(xiàn)并發(fā)癥，一例為切口感染，一例為切口脂肪液化，此二例經(jīng)過治療后切口愈合;另一例病人術(shù)后3個(gè)月隨訪行CT檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)螺釘松動(dòng)，但植骨已融合，且未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，未做處

9、理。術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，50位患者全部取得骨性融合。
　　 95枚徒手樞椎椎弓根螺釘中共有16個(gè)皮質(zhì)破損，其中有2位患者雙側(cè)都存在皮質(zhì)破損。13例破損出現(xiàn)在椎弓根外側(cè)，3例出現(xiàn)在椎弓根上部，未出現(xiàn)椎弓根內(nèi)側(cè)的皮質(zhì)破損。破損根據(jù)其程度分級(jí)結(jié)果如下:Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)1例，Ⅳ級(jí)1例。B組的椎弓根寬度和釘?shù)纼?nèi)傾角度分別為(6.1±2.0)mm、(15.8±6.2)°，與A組的(6.9±1.8)mm、(19.0±6.9)°，差異有

10、統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而B組釘?shù)郎涎鼋嵌群妥倒叨葻o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。A組的釘?shù)郎涎鼋嵌葹?29.1±7.1)°，C組的釘?shù)郎涎鼋菫?30.2±7.0)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而釘?shù)纼?nèi)傾角度和椎弓根高度、寬度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。左側(cè)置釘47枚，椎弓根皮質(zhì)破損13例，右側(cè)置釘48枚，皮質(zhì)破損出現(xiàn)3例，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，x2=7.77，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　 結(jié)論: