由指南更新看強迫癥的診療進展江西郭中孟2015

1、由指南更新談強迫障礙的診治,江西省精神衛(wèi)生中心郭中孟 主任醫(yī)師2015.2,交流提綱,概述流行病學(xué)共病DSM-5 診斷更新心理治療心理治療聯(lián)合藥物治療藥物治療生物及替代治療小結(jié),概述,強迫障礙(OCD)是一個歷史悠久的疾病，同時它也在精神病理學(xué)和精神分析的理論發(fā)展中有著重要的地位。2013年5月APA出版的DSM-5，將OCD從焦慮障礙中分離，劃歸為一個獨立的診斷類別，反映了近年來學(xué)術(shù)界對其疾病性質(zhì)認(rèn)識的逐漸深

2、入。OCD的癥狀怪異和多變，OCD患者對藥物及心理治療反應(yīng)不良或者抵觸，都會讓醫(yī)生對強迫障礙的診斷和治療感到困惑和棘手。本講座主要介紹加拿大焦慮障礙協(xié)會（ADAC，2014）最新出版的強迫障礙臨床實踐指南，希望能夠幫助臨床醫(yī)生增加對強迫障礙的認(rèn)識，提高診療水平，改善治療結(jié)局。,當(dāng)前國內(nèi)外OCD診療指南,NICE （ 2005/11）： Obsessive-compulsive disorder: Core interventions

3、 in the treatment of obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder.APA(2007/07)： Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. 中文版（郭中孟譯）WFSBP(2008/04）：Guidelines for

4、the Pharmacological Treatment of Anxiety,Obsessive-Compulsive and Post-Traumatic Stress Disorders .ADAC(The Anxiety Disorders Association of Canada,2014/07)：Canadian clinical practice guidelines for the management of an

5、xiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders.中華醫(yī)學(xué)會精神病學(xué)分會(CPS,2014/06)：強迫障礙診療概要,,,,,強迫癥患者的治療實踐指南,LorrinM.Koran,M.D.,Chair；GregoryL.hanna,M.D.； Eric Hollander,M.D.； Gerald Nestadt,M.D.；

6、Helen Blair Simpson,M.D.,Ph.d.郭中孟 譯自 Ａｍ Ｊ Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ２００７；１６４（ｓｕｐｐｌ）：１－５６．(本指南于2006年10月得到APA批準(zhǔn),于2007年7月出版),,,流行病學(xué)（1）,強迫障礙（OCD）是一種相對少見但嚴(yán)重的精神障礙?；疾÷剩?、終生患病率：1.0-2.3%2、12個月患病率：0.7-1.2%發(fā)病年齡：平均為20歲左右，但癥狀可能在10

7、歲之前即已出現(xiàn)；30歲之后新發(fā)病例很少?；颊邔で笾委煹谋壤齼H為14-56%，提示OCD可能存在識別及治療不足的問題。社會隔離、軀體虐待史、負(fù)性情緒是OCD發(fā)病的危險因素。,國外成人強迫障礙流行病學(xué)數(shù)據(jù),10,國外兒童青少年強迫障礙流行病學(xué)數(shù)據(jù),11,中國強迫障礙流行病學(xué)數(shù)據(jù),12,流行病學(xué)（2）,OCD 對患者及其照料者的生活質(zhì)量均可造成嚴(yán)重的負(fù)面影響?；颊咄嬖谡J(rèn)知、社交及職業(yè)功能損害近1/4的OCD 患者曾有自殺企圖。O

8、CD 癥狀與更高的醫(yī)療設(shè)施使用率相關(guān)，美國每年因OCD 所造成的醫(yī)療花費高達106 億美元（2005 年）。,共?。?）,大約60-90%的OCD 患者共病其他精神障礙。OCD 患者或有OCS癥狀的患者的共病率為無OCD癥狀患者的3 倍。常見共?。?心境障礙、焦慮障礙及軀體化障礙，物質(zhì)使用障礙（SUD）、精神病性障礙及雙相障礙。,強迫障礙常與其他精神疾病共病,強迫障礙常與其他精神疾病共病1抑郁癥患者中有42%合并強迫障礙2

9、精神分裂癥患者中約有26%合并強迫障礙3,National Institute for Health and Clinical Excellence, Obsessive-compulsive disorder: Core interventions in the treatment of obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder. National Clin

10、ical Practice Guideline Number 31.Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . 2010; 63.Nechmad A , et al. Am J Psychiatry. 2003; 160(5): 1002-1004.,診斷（1）,OCD 的診斷要求存在強迫觀念和/或行為。1、強

11、迫觀念指反復(fù)性、持續(xù)性及侵入(闖入）性的想法、想象或沖動，上述狀況導(dǎo)致了顯著的焦慮。2、強迫行為指重復(fù)性行為或精神活動，患者存在受迫感，進行這些活動是為了減輕與強迫觀念相關(guān)的焦慮（但是徒勞無功的）。強迫觀念及行為耗費了大量時間（>1小時/天），并導(dǎo)致了社交與職業(yè)功能的嚴(yán)重受損。,DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）,,DSM-5診斷更新（3）,在DSM-5中，OCD從“焦慮障礙”條目下移出，成為新的獨立診斷類別，即“強迫及相關(guān)障礙”。除

12、一般意義上的OCD之外，新的診斷類別同時納入了軀體變形障礙、囤積癥、拔毛障礙（hair-pulling disorder）及掐皮障礙（skin picking disorder）。,DSM-5的新增分類—強迫及相關(guān)障礙,強迫及相關(guān)障礙是DSM-5中一個新的分類，這反映了越來越多的證據(jù)表明這些疾病在診斷效度與臨床應(yīng)用上都是彼此相關(guān)的包括: 強迫障礙軀體變形障礙囤積障礙拔毛障礙掐皮障礙物質(zhì)/藥品導(dǎo)致的強迫及相關(guān)障礙由其他軀體

13、問題引起的強迫及相關(guān)障礙其他特定的強迫及相關(guān)障礙非特定的強迫及相關(guān)障礙,19,Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013,強迫及相關(guān)障礙疾病種類的變化,新增4種疾病貯藏(囤積)障礙掐皮障礙(嗜痂癖)物質(zhì)/藥物引起的強迫及相關(guān)障礙其它醫(yī)學(xué)情況引起的強迫及相

14、關(guān)障礙拔毛癥從“其它未分類型沖動控制障礙”移至強迫及相關(guān)障礙,DSM-5, American Psychiatric Association, 2013,DSM-5診斷更新（4）,DSM-5其他針對OCD診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂多為小的措辭調(diào)整，目的在于提高表述的清晰度，或進一步提高某些被認(rèn)為模糊的概念的可操作性，特別是針對強迫觀念及行為的描述。先前診斷標(biāo)準(zhǔn)中對強迫觀念或沖動“過度且不合理”的要求被刪除，原因在于這一表述容易受到解讀的影響，患

15、者對此可能存在不同水平的認(rèn)識。DSM-IV中“自知力差”的表述被DSM-5擴展為： 好或較好、差及缺如三個層次。DSM-5添加了“抽動相關(guān)”的OCD。,22,強迫癥治療形式,心理治療認(rèn)知行為治療(CBT)暴露和反應(yīng)阻止(ERP)精神分析治療家庭治療森田治療藥物治療軀體（生物）治療經(jīng)顱磁刺激(TMS)腦深部電刺激（DBS）腦外科手術(shù),心理治療（1）,Meta分析顯示心理治療對OCD有效，主要為認(rèn)知行為治

16、療（CBT），包括暴露與反應(yīng)阻止法（ERP）。CBT針對OCD的療效等同或優(yōu)于藥物治療。一種專門為害怕受到傳染性物質(zhì)污染的OCD患者而設(shè)計的治療技術(shù)，使用了包含非直接暴露（“危險意向消退療法”，DIRT）的認(rèn)知干預(yù)手段。結(jié)果顯示，該療法效果優(yōu)于ERP。,心理治療（2）,對于無明顯強迫行為的患者而言，認(rèn)知干預(yù)可能更加重要，因為此種情況下進行ERP更具難度。一項Meta分析結(jié)果顯示，現(xiàn)場暴露法聯(lián)合想像暴露法治療OCD效果優(yōu)于單用前者。

17、,心理治療（3）,多項Meta分析結(jié)果顯示，團體與個體CBT療效并無顯著差異。一對一的研究結(jié)果不一致：一些RCTs顯示兩者并無差異，其他則提示個體治療更優(yōu)結(jié)果存在差異的原因可能在于兩者的優(yōu)勢不同：個體治療師對患者的病態(tài)信念更為了解，而團體治療則可提供更多的團隊鼓勵、相互支持、模仿、人際間學(xué)習(xí)，進而導(dǎo)致動機增強及治療不依從減少。,心理治療（4）,OCD心理治療的強度及時長問題：在Foa團體強化ERP項目中，每次治療為時2個小時，每周

18、5天各一次，持續(xù)3周，共計15次。另一個類似的治療項目為每周2次，這一時間設(shè)置對于大部分患者及治療師而言更易操作，而隨訪結(jié)束時的效果也與每周5次的強化治療相當(dāng)。在一種階梯治療模式中，患者首先接受為期6周的低強度咨詢及ERP閱讀療法，非應(yīng)答者在隨后接受標(biāo)準(zhǔn)的ERP。結(jié)果顯示，這種療法與標(biāo)準(zhǔn)ERP療法效果相仿，但花費卻顯著降低。,心理治療（5）,其他可能有效的心理治療技術(shù)：1、接納與承諾療法（ACT）2、針對OCD信念的模塊化認(rèn)知療

19、法3、針對強迫懷疑的認(rèn)知療法4、組織培訓(xùn)及正念訓(xùn)練在CBT的基礎(chǔ)上聯(lián)用動機性訪談，其針對OCD的療效說法不一：一項研究顯示無額外收益，另一項則提示，聯(lián)用時癥狀改善及緩解率均較單用CBT有所提高。盡管一項RCT顯示，眼動脫敏與再加工療法（EMDR）針對OCD的療效優(yōu)于SSRIs，但鑒于相關(guān)信息有限，該療法一般不推薦用于OCD患者。,心理治療（6）,整合認(rèn)知行為療法（ICBT） 是一種易獲取的治療手段，有望深達未經(jīng)治療的患者

20、群體中，并鼓勵其在必要時接受面對面的心理治療。多項RCTs顯示，ICBT項目的療效顯著優(yōu)于支持性療法或放松對照。ICBT與治療師所引導(dǎo)的CBT同樣有效，前提是患者至少完成了一次自我暴露訓(xùn)練。,心理治療（7）,盡管囤積癖已經(jīng)被列為獨立診斷，但目前針對該病治療的證據(jù)仍很少。一項RCT顯示，團體CBT可顯著改善囤積及抑郁癥狀，而閱讀療法對癥狀的改善則極為有限。,聯(lián)合心理治療與藥物治療（1）,研究顯示，聯(lián)合心理治療與藥物治療OCD效果優(yōu)于單

21、用藥物治療，但不優(yōu)于單用CBT上述發(fā)現(xiàn)提示，若必須或首選藥物治療，在此基礎(chǔ)上聯(lián)用CBT或可提高反應(yīng)率及降低復(fù)發(fā)率。與其他焦慮及相關(guān)精神障礙不同，OCD患者接受心理及藥物聯(lián)合治療似乎并無任何禁忌癥，而聯(lián)合治療或有助于預(yù)防復(fù)發(fā)。,聯(lián)合心理治療與藥物治療（2）,ERP治療時聯(lián)用D-環(huán)絲氨酸或可加速癥狀改善，在前4或5次ERP治療中顯著優(yōu)于安慰劑，但這一效應(yīng)并未出現(xiàn)于所有相關(guān)研究中心理治療的長期效應(yīng)： 隨訪研究顯示，CBT的收益可

22、維持1-5年。,藥物治療（1）,,藥物治療（2）,,藥物治療（3）,,藥物治療（4）,,維持期藥物治療,一項納入了6個復(fù)發(fā)預(yù)防研究、共951名個體的Meta分析顯示，與安慰劑相比，持續(xù)服用SSRIs可在6-12個月內(nèi)顯著降低復(fù)發(fā)率（比值比[OR] 0.38）。RCTs則顯示，艾司西酞普蘭、帕羅西汀、舍曲林及高劑量的氟西汀均可降低OCD復(fù)發(fā)率。在針對停藥的RCT研究中，相比于安慰劑，服用米氮平和氯米帕明的個體在近6-12個月內(nèi)呈現(xiàn)持續(xù)

23、的癥狀改善。其他數(shù)據(jù)顯示，氟西汀、氟伏沙明緩釋制劑及舍曲林在6-24個月內(nèi)顯示出了長期的療效。,生物（物理）及替代治療（1）,生物治療： 對那些CBT及多種藥物治療效果欠佳的OCD患者而言，生物治療可能有用。 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）1.開放性試驗顯示，對于難治性O(shè)CD而言，聯(lián)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）或許是有潛力的選擇。2.偽刺激對照試驗結(jié)果并不一致：一些試驗提示rTMS可顯著改善OCD癥狀，而另一些則顯示rTMS

24、對難治性O(shè)CD無效（1級證據(jù)，存在沖突）。一些數(shù)據(jù)顯示，rTMS或可改善OCD患者所共病的抑郁癥狀。,生物及替代治療（2）,深部腦刺激（DBS） 若干項規(guī)模很小的研究顯示，深部腦刺激或可改善2/3的高度難治性O(shè)CD患者的癥狀及功能（4級證據(jù)）。神經(jīng)外科手術(shù) 開放試驗提示，內(nèi)囊切開術(shù)（3級證據(jù)）及扣帶回切開術(shù)（3級證據(jù)）或有助于減輕嚴(yán)重難治性O(shè)CD患者的癥狀。然而，這些治療通常被視為孤注一擲的選擇。,生物及替代治療（3）,

25、替代治療： 一項針對冥想的Meta分析納入了兩項小規(guī)模的研究。結(jié)果顯示，超脫禪定法和Kundalini瑜伽在治療OCD方面并不優(yōu)于其他種類的放松療法（3級證據(jù)，陰性）。開放研究顯示，聯(lián)用中等強度的有氧運動或有助于改善OCD癥狀（3級證據(jù)）。,生物及替代治療（4）,草藥治療： 小規(guī)模的RCTs及開放研究顯示，草藥治療或?qū)CD有效，其中包括奶薊草（2級證據(jù)）、纈草根（2級證據(jù)）及圣約翰草（3級證據(jù)）。遺憾的是，這些制劑的標(biāo)準(zhǔn)化

26、程度很低，不同產(chǎn)品中的活性成分差異很大，因此不能廣泛推薦。這些療法可能對部分患者有用，但仍需更多信息。,2012年基于循證證據(jù)的強迫障礙藥物治療流程推薦,,Stein DJ, et al. Curr Psychiatry Rep. 2012;14(3): 211-219.,SSRI：Selective serotonin reuptake inhibitor，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑,總結(jié)（1）,OCD是一種相對少見但嚴(yán)重的精神障礙

27、，常于20多歲或之前起病，其特征為強迫觀念及行為。OCD對患者的功能損害嚴(yán)重，且共病率很高。CBT尤其是ERP為OCD的一線治療選擇，其療效等同或優(yōu)于藥物治療。CBT可通過個體或團體形式有效實施，其他形式包括自我暴露、自助書籍、電話及網(wǎng)絡(luò)。CBT的療效可維持1-5年。藥物聯(lián)合心理治療似乎優(yōu)于單用藥物治療，但不優(yōu)于單用CBT。證據(jù)顯示，在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用CBT可改善長期預(yù)后。,總結(jié)（2）,藥物治療應(yīng)從一種一線治療藥物開始，如艾司西

28、酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀或舍曲林。若最優(yōu)劑量效果欠佳，或患者不能耐受，應(yīng)考慮換用另一種一線藥物，其次再考慮二線藥物。二線藥物包括西酞普蘭、氯米帕明、米氮平及文拉法辛緩釋制劑。OCD可能較為難治；因此，治療早期即采用聯(lián)合治療尤為重要。,總結(jié)（3）,對多種治療方式療效不佳的患者可能為難治性。針對此類患者應(yīng)重新評估診斷，考慮可能影響治療應(yīng)答的軀體及精神科共病。當(dāng)患者對單用或聯(lián)用一線及二線治療應(yīng)答不佳時，三線藥物、聯(lián)合治療及生

29、物/替代治療或許有用。,進一步閱讀,點擊下載指南全文：《2014 加拿大臨床實踐指南：焦慮障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與強迫性障礙的管理》Katzman et al. BMC Psychiatry 2014, 14(Suppl 1):S1 http://www.biomedcentral.com/1471244X/14/S1/S1 Canadian clinical practice guidelines for the mana