直腸癌非手術(shù)治療等待觀察

1、直腸癌非手術(shù)治療—等待與觀察（wait and see）治療策略,湘雅二醫(yī)院 老年外科 周建平教授,為什么選擇非手術(shù)治療？,低位直腸癌部分患者無法保留括約肌功能，排便問題和性功能障礙的發(fā)生比率高。新輔助放化療后15%~25%患者獲得病理完全緩解（pCR），5年生存率可高達95%。由于無法保存括約肌，放化療腫瘤完全消失后相當(dāng)比例的患者會拒絕手術(shù)。,非手術(shù)治療的可行性,回顧性研究：臨床完全緩解者(cCR)接受非手術(shù)治療（觀察組）；臨床

2、未達到完全緩解者接受標(biāo)準根治術(shù)。觀察組和對照組的5年無病生存率為92%和83%；5年總生存率分別為100%和88%。該團隊20016年報道了361例采用類似策略選擇患者進行非手術(shù)治療，結(jié)果非手術(shù)治療組患者的5年DFS和OS分別為85%和92.7%。,新輔助放化療方案,Habrgama A, Perez R O, Proscurshim I, et al. Patterns of failure and survival for non

3、operative treatment of stage c0 distal rectal cancer following neoadjuvant chemoradiation therapy.[J]. Journal of Gastrointestinal Surgery, 2006, 10(10):1319-1329.,非手術(shù)治療的可行性,小規(guī)模的前瞻性非隨機對照試驗，比較放化療后獲得cCR者選擇性非手術(shù)治療與放化療后接受根治手術(shù)

4、后病理為pCR患者的預(yù)后差異。研究結(jié)果顯示，兩組2年DFS（89%比93%）和OS（100%比91%）均無顯著性差異,如何判斷臨床完全緩解,文獻報道cCR預(yù)測pCR的準確性為30%~100%。預(yù)測準確性差異較大的原因包括：使用的評價手段及標(biāo)準不一致；影像學(xué)技術(shù)不一致；接受的治療不盡相同；不同經(jīng)驗的中心和外科醫(yī)生判斷的準確性也存在一定的差異。直腸指檢和腸鏡預(yù)測cCR的準確性較低。近年的研究顯示MRI在評價放化療療效具有一定的優(yōu)勢。C

5、EA也是一項提示腫瘤殘留的良好指標(biāo)。其他如PET/CT預(yù)測pCR的準確性為57%~96%，但費用負擔(dān)較大。而粗針穿刺活檢雖然能提高預(yù)測的準確性，但是仍然難以鑒別完全緩解者與接近完全緩解者。,如何判斷臨床完全緩解,目前業(yè)界比較一致認可的判斷cCR的標(biāo)準要求滿足如下：◆MRI顯示顯著縮小并無明顯腫瘤殘留或僅有纖維化；◆MRI未發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)；◆內(nèi)鏡下未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留或僅有小殘余紅斑潰瘍或疤痕；◆可疑部位活檢陰性；◆直腸指檢未捫及腫

6、物，腸壁柔軟；◆進人觀察之前CEA處于正常狀態(tài)；◆任何小結(jié)節(jié)、潰瘍、腸壁僵硬或不規(guī)則均不應(yīng)作為非手術(shù)治療的對象。,如何判斷臨床完全緩解,（1）直腸指檢和內(nèi)鏡應(yīng)該放在篩查的第一位，如果達不到直腸指檢和內(nèi)鏡檢査cCR標(biāo)準，即使MRI考慮cCR也不應(yīng)作為非手術(shù)治療的對象；（2）MRI僅用于進一步腸壁及區(qū)域淋巴結(jié)的緩解情況，以發(fā)現(xiàn)部分指檢及腸鏡未能發(fā)現(xiàn)的殘留病灶。,臨床不完全緩解,新輔助放化療后7周評價，結(jié)腸鏡及MRI可見腫瘤殘余。,臨

7、床完全緩解,新輔助放化療后7周評價，結(jié)腸鏡及MRI未見腫瘤殘余。,病理完全緩解的影響因素,3298名患者回顧性分析顯示完全病理患者的影響因素包括：cT級別、放化療至手術(shù)間隔、放療劑量。cN、分期、化療方案并非pCR影響因素。,Hall MD, Schultheiss TE, Smith DD, et al. Effect of increasing radiation dose on pathologic complete resp

8、onse in rectal cancer patients treated with neoadjuvant chemoradiation therapy.[J]. Acta oncologica (Stockholm, Sweden), 2016.,,高劑量放療至關(guān)重要,45 Gy, 50.4 Gy以及54 Gy放療后降期患者比例分別為36.7% 43.7% 、49.4% 。高劑量放療可增加pCR，腫瘤降期，淋巴結(jié)陰性率，切緣陰性

9、率。推薦50.4-54Gy放療劑量,Hall MD, Schultheiss TE, Smith DD, et al. Effect of increasing radiation dose on pathologic complete response in rectal cancer patients treated with neoadjuvant chemoradiation therapy.[J]. Acta oncolog

10、ica (Stockholm, Sweden), 2016.,,新輔助放化療pCR及ypT1-2N0與手術(shù)間隔期關(guān)系,CRT后時間（周）與pCR關(guān)系,,,CRT后時間（周）與累積降期率（ ypT1-2N0 ）關(guān)系,Hall MD, Schultheiss TE, Smith DD, et al. Effect of increasing radiation dose on pathologic complete response in

11、rectal cancer patients treated with neoadjuvant chemoradiation therapy.[J]. Acta oncologica (Stockholm, Sweden), 2016.,初始cCR評價時間,Kalady 等報道在 6 周評價尚未達到 cCR 的部分患者在 12 周時可以達到 cCR。一項1 593 例直 腸癌的回顧性研究發(fā)現(xiàn) 新輔助放化療結(jié)束后 10~11 周 進行手

12、術(shù)治療，可以獲得更高的pCRHabr-Gama 等建議評估初始 cCR 時間至少為 NCRT 結(jié)束后 8 周。,Kalady MF, de Campos-Lobato LF, Stocchi L, et al. Predictive fac? tors of pathologic complete response after neoadjuvant chemoradia? tion for rectal cancer[J]. Ann

13、 Surg, 2009, 250(4): 582-589.,最佳直腸癌非手術(shù)治療對象,腫瘤位置應(yīng)低于距肛緣 7 cm，以確保 DRE 檢查滿意高位直腸癌，文獻報道約有 18%的患者伴有 L5/S1 區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而此區(qū)域淋 巴結(jié)在 NCRT 中不能確保腫瘤消退。高位直腸癌且能夠手術(shù)切除的患 者，推薦直接手術(shù)切除。對 T 分期 及 N 分期亦無明顯限制。,隨訪策略,有效的隨訪是及時發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療失敗并給予補救治療的前提。再發(fā)大多數(shù)

14、發(fā)生在接受放療2年之內(nèi)，尤其是18個月之內(nèi)。盆腔髙分辨率MRI應(yīng)該作為非手術(shù)治療評價及隨訪的必備手段MRI能夠早于腸鏡或直腸指檢發(fā)現(xiàn)黏膜下特別是系膜內(nèi)的再發(fā)腫瘤，為及時的補救治療爭取時間有研究報道非手術(shù)治療局部復(fù)發(fā) 率高，甚至約 25%的患者無法行補救性根治手術(shù)，非手術(shù)治療成功的關(guān)鍵在于準確判斷 cCR，并進行嚴密的監(jiān)測和隨訪,Ayloor SR, Kondaveeti SS, Jayanand SB, et al. Comple

15、te clinical response to neoadjuvant chemoradiation in rectal cancers: can sur? gery be avoided?[J]. Hepatogastroenterology, 2013, 60(123): 410- 414,隨訪制度,1 年內(nèi)，每月復(fù)查直腸指檢和 CEA，每 3 個月復(fù)查腸鏡及內(nèi)鏡超聲，每 6 個月復(fù) 查 CT、MRI、胸片 ；2~3 年 內(nèi) ，每

16、 6 個 月 復(fù) 查 直腸指檢、CEA、CT、MRI、腸鏡、胸片以及內(nèi)鏡超聲。3 年后 每 年 復(fù) 查直腸指檢、CEA、CT、MRI、腸 鏡 、活 檢 以 及 內(nèi)鏡超聲。隨訪期間內(nèi)如有任何 局部復(fù)發(fā) 和（或）遠處轉(zhuǎn)移，則盡快 根據(jù)患者病情實施補救性治療，包括根治性切除、 局部切除、放療±化療、單獨化療,MRI 較腸鏡更早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)示例,,,,,,,放療后6周腸鏡,,,放療后6周MRI示腫瘤完全緩解,,放療后13個月腸鏡黏