v結(jié)直腸癌治療指南

1、結(jié)腸癌,結(jié)腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，好發(fā)于直腸與乙狀結(jié)腸交界處，以40～50歲年齡組發(fā)病率最高，男女之比為2～3：1。發(fā)病率占胃腸道腫瘤的第3位。結(jié)腸癌主要為腺癌、黏液腺癌、未分化癌。大體形態(tài)呈息肉狀、潰瘍型等。結(jié)腸癌可沿腸壁環(huán)行發(fā)展，沿腸管縱徑上下蔓延或向腸壁深層浸潤(rùn)，除經(jīng)淋巴管、血流轉(zhuǎn)移和局部侵犯外，還可向腹腔內(nèi)種植或沿縫線、切口面擴(kuò)散轉(zhuǎn)移。慢性結(jié)腸炎患者、結(jié)腸息肉患者、男性肥胖者等為易感人群。,病因,1.1 環(huán)境因素飲食習(xí)慣，

2、高脂肪食譜和纖維素?cái)z入不足。腸道細(xì)菌、化學(xué)致癌物質(zhì)、土壤中缺鉬和硒。1.2 內(nèi)在因素基因變異、腺瘤、血吸蟲性結(jié)腸炎、慢性潰瘍性結(jié)腸炎。,高危人群,1 有便血、便頻、大便帶粘液、腹痛等腸道癥狀的人。2 大腸癌高發(fā)區(qū)的中、老年人。3 大腸腺瘤患者。4 有大腸癌病史者。5 大腸癌患者的家庭成員。6 家族性大腸腺瘤病患者。7 潰瘍性結(jié)腸炎患者。8 Crohn 病患者。9 有盆腔放射治療史者。,臨床表現(xiàn)及體征,癥狀 右

3、側(cè)結(jié)腸癌患者臨床上常表現(xiàn)有原因不明的貧血、乏力、消瘦、低熱等。早期偶有腹部隱痛不適，后期在60％～70％病人中可捫及右側(cè)腹部質(zhì)硬腫塊。左側(cè)結(jié)腸癌患者早期臨床上可表現(xiàn)有排便習(xí)慣改變，可出現(xiàn)便頻、便秘或便頻與便秘交替。腫瘤生長(zhǎng)致管腔狹窄甚至完全阻塞，可引起腸梗阻表現(xiàn)，約10％的患者可表現(xiàn)為急性腸梗阻或慢性腸梗阻癥狀。右側(cè)結(jié)腸癌患者臨床表現(xiàn)出現(xiàn)的頻度依次以腹部腫塊、腹痛及貧血最為多見。左側(cè)結(jié)腸癌患者則依次以便血、腹痛及便頻最為多見。,直腸

4、指診,凡遇患者有便血、直腸刺激癥狀、大便變形等癥狀均應(yīng)行直腸指診檢查。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)、尿常規(guī)和大便常規(guī)+大便潛血試驗(yàn)，血型，肝功能、腎功能，凝血功能，血糖，電解質(zhì)，血清病毒指標(biāo)檢測(cè)，腫瘤標(biāo)志物檢查（CEA 和CA19-9）。,影像檢查,氣鋇雙重對(duì)比造影檢查是診斷結(jié)腸癌常用而有效的方法。它可提供結(jié)腸癌病變部位、大小、形態(tài)及類型等相關(guān)信息。結(jié)腸癌的鋇灌腸表現(xiàn)與癌的大體形態(tài)有關(guān)，主要表現(xiàn)為病變區(qū)結(jié)腸袋消失、充盈缺損、管腔狹窄、粘膜紊亂

5、及破壞、潰瘍形成、腸壁僵硬，病變多局限，與正常腸管分界清楚。隆起型癌多見于盲腸，主要表現(xiàn)為充盈缺損及軟組織腫塊，呈分葉狀或菜花狀，表面不規(guī)則。潰瘍型癌表現(xiàn)為不規(guī)則充盈缺損及腔內(nèi)龕影，周圍粘膜皺襞紊亂，不規(guī)則破壞。浸潤(rùn)型癌多見于左側(cè)結(jié)腸，由于腫瘤生長(zhǎng)不平衡，狹窄而高低不平，腸管呈向心性或偏心性狹窄，腸壁增厚。,影像檢查,B 型超聲波檢查 腹部B 型超聲掃描對(duì)判斷肝臟有無轉(zhuǎn)移有一定價(jià)值，應(yīng)列為術(shù)前常規(guī)檢查內(nèi)容。,影像檢查,CT

6、掃描檢查 腹盆腔增強(qiáng)CT 檢查應(yīng)為常規(guī)檢查項(xiàng)目。對(duì)于術(shù)前了解肝內(nèi)有無轉(zhuǎn)移，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)是否腫大，癌腫對(duì)周圍結(jié)構(gòu)或器官有無浸潤(rùn)，判斷手術(shù)切除的可能性和危險(xiǎn)性等指導(dǎo)術(shù)前選擇合理治療方案提供可靠依據(jù)。,影像檢查,胸部X 射線攝影檢查 包括胸部正位和側(cè)位片。對(duì)胸片檢查異常的患者行胸部CT 檢查，以除外轉(zhuǎn)移。,腔鏡檢查,結(jié)腸鏡檢查是診斷結(jié)腸癌最安全、有效的檢查方法。纖維結(jié)腸鏡檢查可直接觀察病灶，同時(shí)采取活體組織做病理診

7、斷。取活檢時(shí)需注意取材部位，作多點(diǎn)取材。如果活檢陰性，且臨床考慮為腫瘤的患者，應(yīng)重復(fù)取材以免漏診。,結(jié)腸癌的分類和分期,腺癌 篩狀粉刺型腺癌、髓樣癌、微乳頭狀癌、黏液腺癌、鋸齒狀腺癌、印戒細(xì)胞癌。腺鱗癌 梭形細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌。未分化癌,結(jié)腸癌的分類和分期,Dukes 分期Dukes A 期：腫瘤局限于腸壁內(nèi)；Dukes B 期：腫瘤侵犯至腸壁外；Dukes C 期：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無論侵犯深度。,TNM

8、 分期,T1 腫瘤侵犯粘膜下層T2 腫瘤侵犯固有肌層T3 腫瘤侵犯漿膜下或無腹膜被覆的結(jié)腸或直腸旁組織T4 腫瘤侵透臟層腹膜和/或直接侵犯其他器官或結(jié)構(gòu)T4a 腫瘤穿透臟層腹膜表面T4b 腫瘤直接侵犯其他器官或結(jié)構(gòu),TNM 分期,N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 1-3 個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移-N1a 1 個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移-N1b 2-3 個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移-N1c 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但在漿膜下或無腹膜被覆的結(jié)腸或直腸旁組織存在單個(gè)

9、（或多個(gè)）癌結(jié)節(jié)（衛(wèi)星灶）-N2 ≥4 個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移-N2a 4-6 個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移-N2b ≥7 個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,TNM 分期,M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移-M1a 單個(gè)器官或部位發(fā)生轉(zhuǎn)移-M1b 多個(gè)器官或部位發(fā)生轉(zhuǎn)移或腹膜轉(zhuǎn)移,結(jié)腸癌的分期,I期 ：T1、2 N0 M0II期 ：任何T N0 M0III期：任何T N1、2 M0IV期：任何T 任何N M1,診斷,年齡在40 歲以上，有以下任

10、一表現(xiàn)者應(yīng)列為高危人群：①Ⅰ級(jí)親屬有結(jié)腸癌史者；②有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史者；③大便隱血實(shí)驗(yàn)陽性者；④以下五種表現(xiàn)中具2 項(xiàng)以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。對(duì)此高危人群行纖維腸鏡檢查明確診斷。,鑒別診斷,盲腸癌與升結(jié)腸癌易被誤診為慢性闌尾炎、闌尾包塊、上消化道出血、缺鐵性貧血等。肝曲結(jié)腸癌或右側(cè)半橫結(jié)腸癌可引起右上腹不適、疼痛，常被誤診為膽石癥；左半結(jié)腸癌易被誤診為慢性結(jié)腸炎、慢性菌痢、血吸蟲病、

11、便秘、痔等。,治療原則,臨床上一般應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。根據(jù)病人的全身狀況和各個(gè)臟器功能狀況、腫瘤的位置、腫瘤的臨床分期、病理類型及生物學(xué)行為等決定治療措施。合理利用現(xiàn)有治療手段，以期最大程度地根治腫瘤、最大程度地保護(hù)臟器功能和改善病人的生活質(zhì)量。結(jié)腸癌的治療主要有手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療及靶向治療。,定義：,形態(tài)呈息肉狀的結(jié)直腸癌: 帶蒂 無蒂； 原位癌（pTis） 惡性息肉（達(dá)到或超過粘膜下層，≥pT1）,

12、息肉樣癌（Polypoid Cancer）,惡性息肉的處理：,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌（Colon cancer without metastasis）,同時(shí)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌（Colon cancer with synchronous metastasis ）,同時(shí)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌（Colon cancer with synchronous metastasis ）,手術(shù)治療,手術(shù)治療適應(yīng)證1 全身狀態(tài)和各臟器功能可耐受手術(shù)。

13、2 腫瘤局限于腸壁或侵犯周圍臟器，但可整塊切除，區(qū)域淋巴結(jié)能完整清掃。3 已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如肝轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等），但可全部切除，酌情同期或分期切除轉(zhuǎn)移灶。4 廣泛侵襲或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等癥狀應(yīng)選擇姑息性手術(shù)。,手術(shù)治療禁忌證,1 全身狀態(tài)和各臟器功能不能耐受手術(shù)和麻醉。2 廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和外侵，無法完整切除，無梗阻、穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。,手術(shù)治療方法的選擇,1、 T1N0M0 結(jié)腸癌建議局部切除。術(shù)前

14、檢查屬T1 或局部切除術(shù)后病理提示T1，如果切除完整、切緣干凈而且具有預(yù)后良好的組織學(xué)特征(如分化程度良好、無脈管浸潤(rùn))，則無論是廣基還是帶蒂，不推薦再行手術(shù)切除。如果具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征，或者非完整切除，標(biāo)本破碎切緣無法評(píng)價(jià)，推薦行結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。,手術(shù)治療方法的選擇,2. 結(jié)腸癌根治性手術(shù)應(yīng)將原發(fā)性病灶與所屬引流區(qū)淋巴結(jié)整塊切除。為了減少及防止腫瘤復(fù)發(fā)：①手術(shù)切緣應(yīng)保證足夠的無腫瘤侵犯的安全范圍，切除腫瘤兩側(cè)包括足夠

15、的正常腸段。如果腫瘤侵犯周圍組織或器官，需要一并切除，還要保證切緣足夠且清除所屬區(qū)域淋巴結(jié)。切除腫瘤兩側(cè)5～10cm 正常腸管已足夠，但為了清除可能轉(zhuǎn)移的腸壁上、結(jié)腸旁淋巴結(jié)，以及清除系膜根部引流區(qū)域淋巴結(jié)，需結(jié)扎主干血管，切除腸段范圍亦根據(jù)結(jié)扎血管后的腸管血運(yùn)而定；②完全清除引流區(qū)域淋巴結(jié)；③避免擠壓腫瘤；④防止腸腔內(nèi)播散。,手術(shù)治療方法的選擇,3. 結(jié)腸癌根治性手術(shù)應(yīng)將原發(fā)性病灶與所屬引流區(qū)淋巴結(jié)整塊切除。為了減少及防止腫瘤復(fù)發(fā)：①

16、手術(shù)切緣應(yīng)保證足夠的無腫瘤侵犯的安全范圍，切除腫瘤兩側(cè)包括足夠的正常腸段。如果腫瘤侵犯周圍組織或器官，需要一并切除，還要保證切緣足夠且清除所屬區(qū)域淋巴結(jié)。切除腫瘤兩側(cè)5～10cm 正常腸管已足夠，但為了清除可能轉(zhuǎn)移的腸壁上、結(jié)腸旁淋巴結(jié)，以及清除系膜根部引流區(qū)域淋巴結(jié)，需結(jié)扎主干血管，切除腸段范圍亦根據(jù)結(jié)扎血管后的腸管血運(yùn)而定；②完全清除引流區(qū)域淋巴結(jié)；③避免擠壓腫瘤；④防止腸腔內(nèi)播散。,轉(zhuǎn)移灶的處理,1 、肝轉(zhuǎn)移完整切除必需考慮腫瘤范

17、圍和解剖學(xué)上的可行性。切除后，剩余肝臟必須能夠維持足夠功能。達(dá)不到R0 切除的減瘤手術(shù)不做推薦，無肝外不可切除病灶。新輔助治療后不可切除的病灶要重新評(píng)價(jià)切除可行性。當(dāng)所有已知病灶均可作消融處理時(shí)方可考慮應(yīng)用消融技術(shù)。全身化療無效或化療期間肝轉(zhuǎn)移進(jìn)展，可行肝動(dòng)脈灌注化療及化療栓塞術(shù)治療，不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。當(dāng)原發(fā)灶必需能根治性切除或已得到根治性切除時(shí)，某些患者可考慮多次切除。,轉(zhuǎn)移灶的處理,2.肺轉(zhuǎn)移完整切除必須考慮腫瘤范圍和解剖部位，肺切除后

18、必須能夠維持足夠功能。有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉(zhuǎn)移瘤的切除。當(dāng)原發(fā)灶必需能根治性切除或已得到根治性切除時(shí)，某些患者可考慮多次切除。,肝肺轉(zhuǎn)移灶的外科處理原則（Principles of surgery for colorectal metastasis）,1、必須在原發(fā)癌R0切除、無其他不可切除轉(zhuǎn)移灶的前提下，行轉(zhuǎn)移灶R0切除，不應(yīng)作減瘤手術(shù)（非R0）；2、應(yīng)保證殘余肝、肺的正常功能；3、若肝轉(zhuǎn)移灶的切除不能保留足夠的肝組織，可

19、行術(shù)前門靜脈栓塞或分期轉(zhuǎn)移灶切除；4、射頻消融術(shù)可單獨(dú)或聯(lián)合手術(shù)應(yīng)用；5、對(duì)于化療無效或復(fù)發(fā)的肝轉(zhuǎn)移患者，若無其他系統(tǒng)性疾病，可考慮行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)(category 3);6、對(duì)于手術(shù)無法切除的患者，外放射可選擇性使用或作為臨床研究范疇，不應(yīng)常規(guī)使用；7、對(duì)部分復(fù)發(fā)的病人可考慮再次切除轉(zhuǎn)移癌。,放射治療,對(duì)于可手術(shù)切除結(jié)腸癌，術(shù)前術(shù)后輔助放療無意義。放射治療結(jié)腸癌僅限于以下情況：1 局部腫瘤外侵固定無法手術(shù)。2 術(shù)中局部腫瘤

20、外侵明顯，手術(shù)無法切凈應(yīng)予以銀夾標(biāo)記。3 晚期結(jié)腸癌骨或其他部位轉(zhuǎn)移引起疼痛時(shí)作姑息止痛治療。4 如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法切除或切凈時(shí)，可考慮術(shù)中局部照射再配合術(shù)后放療。5 除晚期結(jié)腸癌姑息止痛治療之外，結(jié)腸癌的放療應(yīng)基于5-Fu 之上的同步放化療。,輔助化療的適應(yīng)證,III 期結(jié)腸癌術(shù)后應(yīng)行輔助化療。輔助化療可使III 期結(jié)腸癌患者術(shù)后總的5 年生存率提高10%-15%。II 期結(jié)腸癌的術(shù)后輔助治療尚無定論，一般認(rèn)為輔助治療對(duì)生存率的

21、提高小于5%。對(duì)具有以下預(yù)后不良因素的高危II 期結(jié)腸癌患者應(yīng)推薦術(shù)后輔助化療，包括T4（IIB 期）、組織學(xué)分級(jí)（3 級(jí)或4 級(jí)）、脈管瘤栓、術(shù)前腸梗阻或穿孔、淋巴結(jié)檢出數(shù)目<12 個(gè)或切緣不凈。,輔助化療方案,5-FU/CF；卡培他濱單藥；奧沙利鉑+5-FU/CF；奧沙利鉑+卡培他濱；不推薦伊立替康作為結(jié)腸癌術(shù)后的輔助治療。,輔助化療的時(shí)間,目前推薦結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療的時(shí)間為6 個(gè)月。,轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的全身化療,體力狀況

22、ECOG評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 0 活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無任何差異。1 能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動(dòng)。2 能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時(shí)間可以起床活動(dòng)。3 生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅。4 臥床不起，生活不能自理。5 死亡,轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的全身化療,化療可以延長(zhǎng)轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者的生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量，并可使部分無法手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)

23、變?yōu)榭墒中g(shù)切除。結(jié)腸癌化療最常用的藥物包括氟尿嘧啶類化合物（5-氟尿嘧啶和卡培他濱）、奧沙利鉑和伊立替康。氟尿嘧啶類藥物往往與奧沙利鉑或伊立替康組成聯(lián)合方案應(yīng)用。奧沙利鉑和伊立替康治療轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的療效相近，與氟尿嘧啶聯(lián)合的有效率30%-50%。但兩者的不良反應(yīng)不同，奧沙利鉑的劑量限制性毒性是外周神經(jīng)毒性，而伊立替康的劑量限制性毒性是遲發(fā)性腹瀉和中性粒細(xì)胞減少。,轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的全身化療,對(duì)于一般狀況良好（ECOG 0-1）的患者，一線化

24、療可選擇奧沙利鉑或伊立替康聯(lián)合氟尿嘧啶類藥物。二線化療可選擇一線未用過的藥物。對(duì)于ECOG 評(píng)分為2 的患者，可采用5-FU 或卡培他濱單藥化療。對(duì)于一般情況較差（ECOG 評(píng)分≥3）者可給與最佳支持治療（BSC），包括緩解疼痛、營(yíng)養(yǎng)支持等。,術(shù)后復(fù)發(fā)癌的處理原則（ Workup and treatment for recurrence）,術(shù)后復(fù)發(fā)癌的處理原則（ Workup and treatment for recurrence

25、）,靶向治療,什么是靶向治療以？藥物直接作用于腫瘤細(xì)胞上影響其生長(zhǎng)和增殖的特異性靶點(diǎn)僅對(duì)某些特定患者有效。與傳統(tǒng)的細(xì)胞毒藥物不同。,靶向治療,目前靶向治療藥物主要有單克隆抗體和小分子物質(zhì)。前者通過和細(xì)胞、血管表面的抗體或抗原結(jié)合抑制其下游信號(hào)傳導(dǎo)發(fā)揮作用，后者分子量小，可以直接進(jìn)入細(xì)胞阻斷信號(hào)通路上的各種酶的活化而發(fā)揮抗腫瘤作用。,靶向治療,根據(jù)作用靶點(diǎn)的不同：作用于腫瘤細(xì)胞EGFR(表皮生長(zhǎng)因子受體）的靶向藥物，包括抗EGFR

26、的單克隆抗體和小分子EGFR酪氨酸激酶抑制劑。作用于VEGF/VGEFR（血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子）的靶向藥物，包括VGEF單克隆抗體，可溶性VGEF受體，抗VGEFR的單克隆抗體和小分子VGEFR拮抗劑。,抗EGFR的單克隆抗體,EGFR（表皮生長(zhǎng)因子受體）和腫瘤增殖、轉(zhuǎn)移、血管生成和抗凋亡有關(guān)。西妥昔單抗（愛必妥）是第一個(gè)該類藥物，不會(huì)引起腫瘤耐藥。可以逆轉(zhuǎn)化療藥物的耐藥并與化療藥物有協(xié)同作用，增強(qiáng)化療的效果。,抗VGEF的單克隆抗體,