糖尿病昏迷的診斷和治療ppt課件

1、糖尿病性昏迷的診斷和治療,1,糖尿病性昏迷主要包括,◆糖尿病酮癥酸中毒昏迷◆高血糖高滲狀態(tài)（高滲性非酮癥性糖尿病昏迷）◆乳酸性酸中毒◆低血糖昏迷,2,糖尿病昏迷酮癥酸中毒 高血糖高滲狀態(tài) 乳酸酸中毒 低血糖,尿糖陽(yáng)性，血糖 ↑ 尿糖陰性，血糖↓

2、 尿糖 血糖 酮癥酸 高血糖高滲 乳酸酸 低血糖 中毒 狀態(tài) 中毒

3、 酮癥酸 PH正常 PH ↓ 尿酮體陽(yáng)性

4、 中毒 CO2結(jié)合力正常 CO2結(jié)合力 ↓ 血酮體↑ 血漿滲透壓 ↑ 血?dú)夥治?血漿滲透壓正常 血乳酸正常 血漿

5、滲透壓 尿酮體高血糖高滲 酮癥酸 乳酸性

6、 血酮體 狀態(tài) 中毒 酸中毒 血乳酸

7、 尿酮體陰性 血酮體正常

8、 血乳酸 ↑

9、 乳酸性

10、 酸中毒,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3,糖尿病酮癥酸中毒昏迷,4,誘因,1、感染2、胰島素劑量不足或突然中斷3、飲食失調(diào)或胃腸疾病引起嚴(yán)重嘔吐、 腹瀉、厭食、高熱失水等4、各種應(yīng)激情況　如外傷、手術(shù)、麻醉、急性心肌梗塞、心力衰竭、精神緊張、嚴(yán)重刺激引起應(yīng)激狀態(tài)5、妊娠與分娩,5,誘因,6、胰島素抗藥性7、伴有拮抗胰島素

11、的激素分泌過(guò)多的疾病，如甲亢、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥等。此外，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、胰升糖素等治療等 8、腦血管意外、酗酒、過(guò)度激動(dòng)或過(guò)于勞累等,6,發(fā)病機(jī)理,▲ 胰島素不足和胰島素拮抗激素（胰升血糖素、皮質(zhì)醇）過(guò)多▲糖代謝異常 糖異生增加，周圍組織利用葡萄糖減少，同時(shí)肝糖原分解增多而葡萄糖向糖原及脂肪的轉(zhuǎn)化降低，因而使血糖急劇升高▲脂肪及蛋白質(zhì)分解加速，脂肪酸在肝中堆積經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量酮體（乙酰乙酸、β-羥丁酸及丙酮）,7,發(fā)

12、病機(jī)理,▲酮體生成量超過(guò)肝外組織的氧化能力時(shí)，血酮體升高，出現(xiàn)酮血癥。酮體由腎臟排出，形成酮尿 ，臨床上統(tǒng)稱為酮癥▲大量酮體中乙酰乙酸和β-羥丁酸在體內(nèi)積聚，消耗大量?jī)?chǔ)備堿，酸堿平衡被破壞而導(dǎo)致酸中毒，稱糖尿病酮癥酸中毒,8,發(fā)病機(jī)理,▲高血糖、高尿糖、酮體等引起滲透性利尿，加上患者的嘔吐及腹瀉等，可使水及鈉、鉀等電解質(zhì) 大量丟失，共同引起溶質(zhì)性利尿▲嚴(yán)重失水，血容量減少，加上酸中毒引起的循環(huán)障礙，可引起低血容量性休克，血壓降低

13、，腎灌注減少，引起少尿、無(wú)尿、腎功能衰竭▲上述改變都可以使中樞神經(jīng)功能障礙，發(fā)生意識(shí)障礙以至昏迷，稱糖尿病酮癥酸中毒昏迷,9,診斷,臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查,10,臨床表現(xiàn),※多飲、多尿、乏力加重，食欲下降、惡 心、嘔吐，嚴(yán)重者呼吸加快，呼氣中有爛蘋(píng)果味，脫水、休克、煩躁、嗜睡、昏迷等。,11,實(shí)驗(yàn)室檢查,血液檢查（1）血糖中等升高，16.7～33.3mmol／L（2）血酮增高，≥4.8mmol／L（3）代償性或失代償性酸中毒，P

14、H＜7.30，HCO3¯≤ 10mmol／L，甚至＜5mmol／L，CO2CP﹤18 mmol／L下降，重度酸中毒時(shí)常＜9mmol／L（20Vol%）陰離子間隙增大，堿剩余負(fù)值增大， ＜－2.3mmol／L.,12,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿液檢查 尿糖和尿酮陽(yáng)性為確診糖尿病酮癥的主要依據(jù),13,實(shí)驗(yàn)室檢查,（4）血電解質(zhì)，血鈉、氯、鉀、磷、鎂 可以低下、正?；蛟龈撸?）血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）

15、、 尿酸（UA）及血脂均可升高， AMY升高（40－70%）（6）血漿滲透壓可輕度升高（7）血白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞比例升高,14,鑒別診斷,其它原因引起的昏迷乳酸性酸中毒低血糖昏迷高滲性昏迷,15,治療,補(bǔ)液胰島素治療糾正電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒 積極防治誘因和并發(fā)癥 加強(qiáng)護(hù)理,16,治療,補(bǔ)液 是搶救DKA的關(guān)鍵措施，補(bǔ)液總量按體重10%估計(jì)，無(wú)心衰者，開(kāi)始補(bǔ)液速

16、度要快，最初1－2小時(shí)予以補(bǔ)液1000－2000ml，余下液體分2份，一份12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充，其余一份另12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完。(先補(bǔ)0.9%NS,血糖降至13.9mmol/L后改補(bǔ)葡萄糖或葡萄糖鹽水）。,17,,,18,補(bǔ)液,補(bǔ)液種類：生理鹽水,先補(bǔ)0.9%NS,血糖降至13.9mmol/L后改補(bǔ)葡萄糖或葡萄糖鹽水。補(bǔ)液總量：一般按體重10%，多在6L.補(bǔ)液速度：最初1－2小時(shí)予以補(bǔ)液1000－2000ml(一般用生理鹽水），余下液體分2份，

17、一份12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充，其余一份另12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完。,19,治療,胰島素治療 小劑量胰島素治療，0.1U/h/kg，血糖下降速度以3.9－6.1mmol/H為宜，如靜滴胰島素后2小時(shí)血糖未下降，則將劑量加倍，如2h仍達(dá)不到理想要求，則再將劑量再加一倍，直到達(dá)到理想效果。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L，改為5%GS或5%GNS加胰島素靜滴（按4：1～2：1），,20,糾正酸中毒,糖尿病酮癥酸中毒的預(yù)防,21,＊長(zhǎng)期堅(jiān)持嚴(yán)格控制血糖。＊預(yù)防

18、感染＊依賴胰島素者不可隨便停藥＊糖尿病患者遇到手術(shù)、分娩等應(yīng)激時(shí)應(yīng)妥善控制血糖。＊發(fā)熱、惡心、嘔吐等不應(yīng)終止胰島素治療，而應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。＊時(shí)刻警惕發(fā)生酮癥酸中毒之可能,22,高滲性昏迷診斷和治療,23,高滲性昏迷的誘因,感染和應(yīng)激攝水不足或失水過(guò)多高糖攝入和輸入引起血糖升高的藥物其他,24,誘因,■胰島素抗藥性■伴有拮抗胰島素的激素分泌過(guò)多的疾病，如甲亢、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥等。此外，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、胰升糖素

19、等治療等■腦血管意外、酗酒、過(guò)度激動(dòng)或過(guò)于勞累等,25,高滲性昏迷的診斷,嚴(yán)重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀血糖>33.3mmol/L(600mg/dl)血漿有效滲透壓>320mmol/ L（Na+K)*2+血糖> 320mmol/ L血鈉常>150mmol/L血糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿酮體陰性或弱陽(yáng)性,26,高滲性昏迷的治療,＊補(bǔ)液最重要＊胰島素治療＊糾正電解質(zhì)紊亂＊去除誘因，積極治療并發(fā)癥,27,補(bǔ)液,補(bǔ)液種類：生

20、理鹽水、低滲鹽水、半滲葡萄糖（2.5%GS)、右旋糖酐、全血或血漿;(先補(bǔ)0.9%NS,血糖降至16.7mmol/L后改補(bǔ)葡萄糖或葡萄糖鹽水）。補(bǔ)液總量：一般按體重10-12%，多在6-12L.補(bǔ)液速度：最初1－2小時(shí)予以補(bǔ)液1000－2000ml(一般用生理鹽水），余下液體分2份，一份12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充，其余一份另12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完。,28,,,29,若經(jīng)輸液4-6h仍無(wú)尿者可予以速尿40mg靜注。老年人及心功能不良者，在輸液過(guò)程中，注

21、意觀察尿量、頸靜脈充盈程度、聽(tīng)診肺部，必要測(cè)量中心靜脈壓。,30,高滲性昏迷的預(yù)后和預(yù)防,病人預(yù)后不佳，死亡率10-50%，因此，關(guān)鍵在于盡力防治誘發(fā)。,31,糖尿病乳酸性酸中毒昏迷的診斷和治療,32,糖尿病乳酸性酸中毒的原因,＊降糖靈（苯已雙胍、DBI）用量大和（或）病人用藥不當(dāng)＊其他糖尿病急性并發(fā)癥及急性重癥感染也可成為誘因,33,＊其他重要臟器的疾病 如腦血管意外、心梗、呼吸道疾病等，可造成或加重組織器官血液灌注不良，導(dǎo)致低

22、氧血癥和乳酸酸中毒。＊糖尿病控制極差 由于飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物治療不當(dāng)，血糖控制不佳。＊其他 酗酒，CO中毒，水楊酸、兒茶酚胺、乳糖過(guò)量亦可誘發(fā)。,34,乳酸性酸中毒的診斷,臨床表現(xiàn) 1、癥狀 本病發(fā)病急，無(wú)特異性癥狀或體征，臨床表現(xiàn)常被原發(fā)病或誘發(fā)病的癥狀所掩蓋，以至造成誤診及漏診。 輕癥癥狀不明顯，中及重癥可有疲乏、無(wú)力、惡心、厭食、腹瀉、腹痛等，進(jìn)而困倦、嗜睡、意識(shí)朦朧、昏睡、昏迷、休克,35,乳酸性酸中毒

23、的診斷,體征 亦無(wú)特異性，輕癥可能僅有呼吸稍深快，中及重癥則表現(xiàn)呼吸深大而不伴酮臭味，昏迷、休克、血壓及體溫下降。,36,乳酸性酸中毒的診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查⑴ 動(dòng)脈血PH5mmol/L(50mg/dl)⑶ 陰離子間隙>16mEq/L(也有指標(biāo)定>18mEq/L)⑷ 乳酸/丙酮酸(L/P)增高(正常10/1),37,乳酸性酸中毒的治療,★迅速糾正酸中毒；★糾正循環(huán)衰竭★清除過(guò)多乳酸 美藍(lán) 二氯醋酸★補(bǔ)充

24、胰島素★血液透析★其他 吸氧 補(bǔ)鉀，防止低血鉀反跳性堿中毒★去除誘因,38,預(yù)后與預(yù)防,本病預(yù)后差，因無(wú)滿意的治療方法，死亡率高，約50%。故對(duì)本癥必須提高警惕，預(yù)防為主。,39,糖尿病低血糖昏迷診斷和治療,,40,誘 因,糖尿病患者節(jié)食過(guò)度，注射胰島素劑量過(guò)大，注射胰島素或口服降糖藥而未進(jìn)食或進(jìn)食少或進(jìn)食晚，口服降糖藥使用不當(dāng)?shù)惹闆r下。,41,臨床表現(xiàn),腎上腺素分泌過(guò)多的表現(xiàn)（冒冷汗、饑餓、心慌、顫抖、面色蒼白）；神

25、經(jīng)系統(tǒng)癥狀（精神不集中、思維和語(yǔ)言遲鈍、頭暈、嗜睡、躁動(dòng)、易怒、行為怪異等精神癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥、昏迷甚至死亡 ）；血糖＜3.9mmol/L、尿糖(-)，也可因膀胱內(nèi)殘余尿而呈尿糖(+)，酮體(-),42,治 療,1.常規(guī)治療對(duì)于低血糖昏迷來(lái)說(shuō)，最重要的治療原則是防重于治。(1)提高警惕及時(shí)發(fā)現(xiàn)，有效治療。有以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)懷疑低血糖存在：①有較為明顯的低血糖癥狀。②有驚厥或發(fā)作性神經(jīng)精神癥狀。③在相同的環(huán)境條件下，如禁

26、食體力活動(dòng)或餐后數(shù)小時(shí)，出現(xiàn)類似的綜合性癥狀。④有發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)者，如胰島素或口服降糖藥治療的糖尿病患者，以及酗酒者等 。當(dāng)然，在確診低血糖之前。必須及時(shí)進(jìn)行詳細(xì)檢查，用準(zhǔn)確可靠的血糖測(cè)定方法確定 低血糖的存在。,43,治 療,(2)急癥處理：用于急性低血糖癥或低血糖昏迷者，以迅速解除緊急狀態(tài)。①葡萄糖：最快速有效為急癥處理的首選制劑。輕者可口服葡萄糖水;重者需靜脈 注射50%葡萄糖液40～100ml，可能需要重復(fù)，直至患者

27、清醒。尤其值得注意的是在患者 清醒后，常需繼續(xù)靜點(diǎn)10%葡萄糖液將其血糖維持在較高的水平，如11.1mmol/L（ 200mg/dl)并密切觀察 數(shù)小時(shí)或1~2天，否則患者可能再度陷入緊急狀態(tài)。②胰升糖素：③糖皮質(zhì)激素：如果患者的血糖已維持在 11.1mmol/L（ 200mg/dl)的水平一段時(shí)間但仍神志不清。則 可考慮靜脈輸入氫化可的松100mg，每4個(gè)小時(shí)1次共12個(gè)小時(shí)，以利患者的恢復(fù)。④甘露醇：經(jīng)上述處理反應(yīng)仍不佳者或昏