糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷與治療

1、永清縣人民醫(yī)院 內(nèi)一科 盛立華,糖尿病周圍神經(jīng)病變定義,,,,,糖尿病周圍神經(jīng)病變是指在排除其他原因的情況下糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和體征,最多見為：慢性遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺運(yùn)動(dòng)多發(fā)神經(jīng)病變。,糖尿病周圍神經(jīng)病變流行病學(xué),,,,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)在1991年1月~2000年12月對(duì)24.496例DM患者的分析發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%,糖尿病診斷10年內(nèi)

2、常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程相關(guān)。,神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)60%-90%的病人，有不同程度的神經(jīng)病斌，其中30%40%的患者無(wú)癥狀。,在吸煙、年齡超過(guò)40歲以及血糖控制差的患者中伸進(jìn)通過(guò)病變的病患率更高。,糖尿病周圍神經(jīng)病變分型,,常見分型：,1. 遠(yuǎn)端對(duì)稱多發(fā)性神經(jīng)病變 最常見類型。,2. 局灶性單神經(jīng)病變 或稱單神經(jīng)病變，累計(jì)單顱神經(jīng)和周圍神經(jīng)。,3. 非對(duì)稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變 同時(shí)累及多個(gè)單神經(jīng)。

3、,4. 多發(fā)神經(jīng)根病變 腰段最常是：L2,L3,L4,5. 自主神經(jīng)病變 最常見并發(fā)癥，可累及心血管、消化呼吸、泌尿生殖等各系統(tǒng)。,,,,病因和發(fā)病機(jī)制,,,,,,氧化應(yīng)激,維生素缺乏,自身免疫因素,血管性缺血缺氧,遺傳因素,主要因素,環(huán)境因素,神經(jīng)生長(zhǎng)因子缺乏,代謝紊亂,,維生素缺乏,病因和發(fā)病機(jī)制：目前尚未完全闡明,糖尿病周圍神經(jīng)病變病理學(xué),,,,,,,,,,,,,,病理學(xué)改變,無(wú)髓神經(jīng)纖維 軸突變性甚至消失,有髓

4、神經(jīng)纖維 髓鞘節(jié)段性或彌散性皺縮或脫髓鞘；朗飛氏結(jié)節(jié)間長(zhǎng)度改變,節(jié)段性脫髓鞘,軸突變性,,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷,,,,病史、癥狀及體征,詳細(xì)詢問(wèn)病史，包括性別、年齡、糖尿病類型及病程、糖尿病家族史、吸煙史、飲酒史、既往病史等。,病狀及體征,遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變癥狀：四肢末端麻木，刺痛，感覺異常，呈手套或襪套樣分布，多從下肢開始，對(duì)稱發(fā)生，夜間加劇體檢：足部皮膚色澤暗淡，汗毛稀少，皮溫較低;痛溫覺、震動(dòng)覺減退或缺失，腱反射正常

5、或僅輕度減弱。,自主神經(jīng)心血管癥狀：直立性低血壓，無(wú)痛性心肌梗死或猝死體溫調(diào)節(jié)和出汗異常：表現(xiàn)為出汗減少或消失，導(dǎo)致手足干燥開裂，繼發(fā)感染其他癥狀：常表現(xiàn)為消化系統(tǒng)癥狀；以及泌尿生殖系統(tǒng)癥狀。,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,,,,,踝反射,震動(dòng)覺,痛覺,壓力覺,,溫度覺,篩查方法,神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:,糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害,,,喪失痛溫覺→燙傷、凍傷以及疼痛傷害而不自知、加上自身存在微循環(huán)改變→糖尿病足→截肢,,,不能正常感知心肌缺→缺失保護(hù)

6、性反應(yīng)心?！?,,積極有效的早期干預(yù)可顯著降低微血管并發(fā)癥的發(fā)生，并可有效改善癥狀并延緩DPN的進(jìn)一步發(fā)展,猝死,改善愈后,致殘,,,,診斷標(biāo)準(zhǔn)——糖尿病自主神經(jīng)病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,,DCAN診斷指標(biāo),心率變異性,Valsalva實(shí)驗(yàn),體位性血壓變化,握拳實(shí)驗(yàn),24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),頻譜分析,糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療,血糖控制,神經(jīng)修復(fù)甲鈷胺,抗氧化應(yīng)激α-硫辛酸,積極控制血糖是治療DPN最根本和最重要的手段。早期積極有效的

7、進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)與積極嚴(yán)格地控制血糖同樣重要，也是DPN必不可少的干預(yù)措施。,改善微循環(huán),改善代謝紊亂,其他,,病因治療,早期積極有效神經(jīng)修復(fù),1、改善代謝紊亂——全面血糖控制,積極控制血糖是治療DPN最根本和最重要的手段,2、改善微循環(huán) 鹽酸消旋山莨菪具有外周抗M膽堿受體作用，能解除乙酰膽堿所致的平滑肌痙攣，也能解除微血管痙攣，改善循環(huán)。 654-2 10-20mg+250ml生理鹽水靜點(diǎn)1/日，改善微循環(huán)，緩解微

8、A、V痙攣。,2、改善微循環(huán),3、抗氧化應(yīng)激-α-硫辛酸的抗氧化特性,硫辛酸是丙酮酸脫氫酶復(fù)合物、酮戊二酸和氨基酸氫化酶復(fù)合物的輔助因子。硫辛酸可抑制神經(jīng)組織的脂質(zhì)氧化，阻止蛋白質(zhì)的糖基化，抑制醛糖還原酶，阻止葡萄糖或半乳糖轉(zhuǎn)化成為山梨醇。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示硫辛酸可阻止糖尿病的發(fā)展，促進(jìn)葡萄糖的利用，防止高血糖造成的神經(jīng)病變。硫辛酸進(jìn)入人體后易還原為雙氫硫辛酸，兩者均能促使維生素C、維生素E的再生，發(fā)揮抗氧化作用。,4、修復(fù)損傷神經(jīng),對(duì)癥治療

9、,甲鈷胺，α-硫辛酸第一階梯用藥,傳統(tǒng)抗驚厥藥卡馬西平等,新一代抗驚厥藥加吧噴丁等,通常有以下方法可以治療DPN患者的疼痛癥狀,TCAs：阿米替林、SSRls等,阿片類止痛藥羥考酮，曲馬多等,局部止痛治療,,對(duì)癥治療,緩解患者疼痛癥狀,神經(jīng)修復(fù)本身是個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程,,多因素共同作用DPN發(fā)病高血糖代謝紊亂氧化應(yīng)激血管因素神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子遺傳免疫等,,,,,,,神經(jīng)損傷,髓鞘再生,由近及遠(yuǎn),由薄變厚,朗飛結(jié)結(jié)長(zhǎng)度變短,神

10、經(jīng)纖維再生，神經(jīng)功能修復(fù),神經(jīng)傳導(dǎo)速度以1m/s/年的比例減慢,節(jié)段性脫髓鞘（常見）,周突變型（常見）,第8天,18個(gè)月,神經(jīng)損傷循環(huán)反復(fù),,,,預(yù)防,早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，延緩進(jìn)展,代謝控制控制血糖糾正血脂異?？刂聘哐獕?加強(qiáng)足部護(hù)理選擇合適的鞋襪經(jīng)常檢查并取出鞋內(nèi)可能存在的異物正確洗腳和護(hù)腳，每日洗腳秋冬季節(jié)可用潤(rùn)膚霜涂抹足表面汗腳可撒些滑石粉,定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次長(zhǎng)期使用二甲