老年單純性收縮期高血壓的診斷與治療

1、老年單純性收縮期高血壓的診斷與治療,,新疆庫(kù)爾勒農(nóng)二師醫(yī)院心內(nèi)科,潘 杰 鋒,,,大量的流行病學(xué)及臨床試驗(yàn)證實(shí)，收縮壓及脈壓與心血管并發(fā)癥的發(fā)生有肯定關(guān)系，能更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)各種原因所致的死亡、心衰以及腦卒中等。,,50歲以上成人，收縮壓（SBP）≥140 mmHg是比舒張壓（DBP）更重要的心血管疾?。–VD）危險(xiǎn)因素。,,65～74歲老年人群中高血壓病患者與血壓正常者相比，心血管病危險(xiǎn)性增高3倍，腦血管意外的危險(xiǎn)性增高2倍，心血

2、管病病死率增高2倍。青年和中年人中，收縮壓及舒張壓均與心血管危險(xiǎn)性有關(guān)，而老年人中ISH比舒張期高血壓（DH）更能預(yù)測(cè)心腦血管事件的發(fā)生率和死亡率。美國(guó)高血壓監(jiān)測(cè)和隨訪（HDFP）研究多元回歸分析表明，在60～69歲組，除外其他危險(xiǎn)因素，SBP每升高0.133KPa（1mmHg），年死亡率增加1％。,老年單純性收縮期高血壓的診斷,WHO/ISH的1999年高血壓治療指南將ISH定義為收縮壓（SBP）≥140mmHg，舒張壓（DBP）&l

3、t;90mmHg的高血壓，最初升高的讀數(shù)至少?gòu)?fù)查兩次以上，每次取大于2個(gè)讀數(shù)的平均值，但一些心排出量增加的疾病，如主動(dòng)脈關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瘺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、重度貧血、甲亢等所致的SBP升高不包括在內(nèi)。,,老年ISH則指年齡〉60或65歲的ISH患者。老年人血壓較不穩(wěn)定，易受情緒、體位、活動(dòng)的影響，并且24小時(shí)血壓變化大，應(yīng)于不同體位反復(fù)測(cè)量血壓，測(cè)量前須安靜5分鐘以上。臨界血壓可于1周后復(fù)查。SBP在不同的大動(dòng)脈中是不同的，主動(dòng)脈壓的降低

4、是降壓治療的關(guān)鍵。,,間接測(cè)壓可出現(xiàn)誤差，如“聽診間隙”可使測(cè)得的收縮壓明顯低于實(shí)際水平，而有些老年人因?yàn)閯?dòng)脈硬化，袖帶氣囊要在很高的壓力下才能完全阻斷硬化血管的血流，從而使測(cè)得的讀數(shù)高于動(dòng)脈內(nèi)的實(shí)際壓力，出現(xiàn)假性ISH。如靶器官?zèng)]有或只有輕微的損害，積極降壓療效不佳或小心治療仍出現(xiàn)顯著體位性低血壓時(shí)應(yīng)考慮假性高血壓的可能。,老年單純性收縮期高血壓的特點(diǎn),收縮壓隨年齡的增長(zhǎng)逐漸升高，而舒張壓多于50～60歲達(dá)到頂峰并開始下降。過去曾認(rèn)為

5、，老年ISH是正常的衰老過程，但在某些原始部落中，膳食低鈉、相對(duì)高鉀、無肥胖并進(jìn)行適量體力活動(dòng)的人群，血壓并不逐年增高，故ISH是在環(huán)境因素長(zhǎng)期作用下的病理現(xiàn)象。近年來的薈萃分析結(jié)果顯示，各工業(yè)化國(guó)家人口中，ISH的患病率在60歲為5％，70歲以上為20.6％，80歲以上高達(dá)23.6％。與國(guó)外相比，我國(guó)女性患病率隨年齡增長(zhǎng)一直顯著高于男性，其高峰期較男性提前10～20歲，特別在65歲以前，幾乎每隔5歲增加1倍。,,老年人高血壓中，除一部

6、分是從老年前期的舒張期高血壓演進(jìn)而來，大部分是由于內(nèi)膜和中層變厚，膠原、彈性蛋白、脂質(zhì)和鈣含量增加導(dǎo)致大動(dòng)脈彈性減退，順應(yīng)性下降而產(chǎn)生。這些改變，使收縮期射血時(shí)由于大動(dòng)脈擴(kuò)張性降低，收縮壓可以增高。舒張期時(shí)則又不能保持血管腔內(nèi)壓力，故舒張壓可以減低，脈壓增大。收縮壓升高和脈壓增大是心血管病致死的重要危險(xiǎn)因素之一。,,常有不同程度的心、腦、腎等靶器官損害，急劇過度的降壓有可能導(dǎo)致心肌梗死、腦血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。收縮壓增高可加重左心室后負(fù)荷

7、和心臟作功，導(dǎo)致左室心肌肥厚，久而久之可誘發(fā)心力衰竭。,白大衣高血壓,白大衣高血壓是指患者僅在診室內(nèi)測(cè)得血壓升高而診室外血壓正常的現(xiàn)象，又稱診所高血壓。原發(fā)性高血壓中“白大衣高血壓”約占20％，這種現(xiàn)象在老年收縮期高血壓患者中更多見，約42％的老年收縮期高血壓患者的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)是正常的。老年人血管順應(yīng)性下降，緊張等應(yīng)激反應(yīng)引起的收縮壓反應(yīng)性升高增大，并且血壓波動(dòng)增大也使壓力感受器的敏感性下降，從而更易出現(xiàn)“白大衣現(xiàn)象”。女性ISH的發(fā)病

8、率比男性高43％，可能與女性中“白大衣現(xiàn)象”更多見有關(guān)。24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可鑒別“白大衣現(xiàn)象”。,體位性低血壓,直立位SBP下降超過10 mmHg，伴有頭暈或暈厥即為體位性低血壓，常出現(xiàn)于老年人收縮期高血壓，尤其合并糖尿病或腦血管病，以及服用利尿劑、靜脈擴(kuò)張劑（如硝酸鹽類，a-受體阻滯劑以及西地那非類藥物）、抗精神病藥物時(shí)，還有的出現(xiàn)在降壓治療過程中，這與壓力感受器調(diào)節(jié)血壓的敏感性減退有關(guān)。應(yīng)對(duì)這些患者監(jiān)測(cè)直立位血壓，并注意避免血容量

9、不足和快速點(diǎn)滴降壓藥物。使用靜脈擴(kuò)張劑或利尿劑時(shí)，應(yīng)適當(dāng)注意安全。,老 年 單 純 性 收 縮 期 高 血壓的治療原則,高血壓合并糖尿病的患者1g/日者<125/75 mmHg），才能達(dá)到延緩、防止或逆轉(zhuǎn)靶器官損害，減少心血管事件及降低死亡率，提高生活質(zhì)量的目的。,老 年 人 藥 物 降 壓 治 療 應(yīng) 遵 循 以 下 原 則,①降低總外周阻力，增加心腦腎等重要臟器的血流量，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致的心、腦、腎靶器官的重塑，而對(duì)電

10、解質(zhì)及其他危險(xiǎn)因素?zé)o不良影響；②老年人血管壓力感受器敏感性降低，肝腎排泄功能下降，藥物代謝慢，用藥應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，緩慢降低血壓，以避免低血壓、腦及組織灌注不足，提倡聯(lián)合用藥，盡可能減少不良反應(yīng)。必要時(shí)應(yīng)逐步撤藥，防止血壓反跳，之后用適合個(gè)體的最小量長(zhǎng)期維持；③應(yīng)用新藥或增加劑量前后，均應(yīng)測(cè)量坐位和立位血壓，以警惕直立性低血壓發(fā)生；,,④個(gè)體化原則對(duì)治療高血壓具有普遍意義，而對(duì)老年高血壓患者則尤為重要。老年人個(gè)體差異很大

11、，體力和健康狀況大不相同，往往合并有不同的其他疾病。用藥時(shí)應(yīng)針對(duì)個(gè)人病情，采取療效最佳、不良反應(yīng)最少的藥物，做到用藥個(gè)體化； ⑤高血壓治療指南中建議應(yīng)用長(zhǎng)效降壓藥，每日服藥1次，使24小時(shí)血壓均獲控制，谷峰比率>50％，其理由是患者順從性好，降壓作用平穩(wěn)而持久，尤其可以防止夜間及晨起血壓驟升導(dǎo)致中風(fēng)、心肌梗死及猝死；⑥老年人多健忘，選擇藥物的品種不宜過多，如同時(shí)合并其他疾病時(shí)，用藥更宜少而精。,,老年高血壓患者，包括單純收縮期

12、高血壓患者的治療雖有其特殊性，但亦應(yīng)根據(jù)高血壓總的治療原則，有些患者需減少初始藥物劑量以避免不良反應(yīng)，但多數(shù)老年患者需采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的多藥聯(lián)合，才能達(dá)到血壓的靶目標(biāo)值。,老年單純性收縮期高血壓的 非藥物治療,非藥物療法主要指改變生活方式，消除高血壓及其他心血管病的危險(xiǎn)因素，如肥胖、吸煙、糖尿病、高脂血癥、胰島素抵抗、左心室肥厚以及精神過度緊張等。此外應(yīng)限鹽、限酒，增加體力活動(dòng)。對(duì)輕、中度高血壓老年患者，在開始藥物治療

13、之前，一般仍主張采用非藥物治療觀察3～6個(gè)月，血壓越高，觀察時(shí)間也就相應(yīng)越短。已服用降壓藥者，非藥物措施作為基本的保健措施能夠提高降壓藥的療效，減少合并癥的發(fā)生。,老年單純性收縮期高血壓的 藥物治療,利尿劑 鈣通道阻滯劑(CCBs): b受體阻滯劑(b-B): 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI): a1受體阻滯劑(a1-B): 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB):,利尿劑,利尿劑應(yīng)用早期可有血漿容

14、量減少和心排出量降低，但兩周后即可恢復(fù)正常，總外周阻力下降。小劑量利尿劑(氫氯噻嗪12.5～25.0mg/d)具有與大劑量相同的降壓效果，但不增加心律失常的發(fā)生，可使心力衰竭的危險(xiǎn)降低(在既往有心肌梗死的患者更顯著)，對(duì)非胰島素治療的糖尿病患者，能有效預(yù)防重要心腦血管事件的發(fā)生。輕度腎功能不全(血肌酐≤212μmol/L)患者與腎功能正常者比較，藥物減少心血管事件的發(fā)生率更顯著。,,以利尿劑為一線藥，β受體阻滯劑為二線藥治療老年單純性收

15、縮期高血壓（ISH），利尿劑在降低血壓的同時(shí)，能夠減少腦卒中患病率25％～36％，減少冠心病事件發(fā)生率27％～44％，因而被列為第一線降壓藥。且該藥降低收縮壓比舒張壓更顯著。目前將利尿劑作為老年ISH的首選藥，尤適用于合并心力衰竭、水腫，需要適當(dāng)排水利尿者。利尿劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，可以明顯增加降壓療效。新一類利尿劑吲噠帕胺通過類似于噻嗪類的排鈉作用和調(diào)節(jié)鈣離子內(nèi)流及前列腺素E2(PGE2)、前列環(huán)素 (PGI)的合成兩

16、個(gè)作用降低血壓，對(duì)代謝影響相對(duì)小。,,噻嗪類利尿劑用于大多數(shù)無合并癥的高血壓患者，可單獨(dú)或與其他類型的降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。有高危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)首選其他類型的降壓藥（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑）；大多數(shù)高血壓患者需要兩種或兩種以上的降壓藥來達(dá)到目標(biāo)血壓（<140/90 mm Hg, 糖尿病或慢性腎病患者 <130/80 mm Hg）；如血壓超過目標(biāo)血壓20/10 mm Hg以上，應(yīng)考慮選用兩

17、種降壓藥作為初始用藥，其中一種通常為噻嗪類利尿劑,鈣通道阻滯劑(CCBs),該類藥可減少周圍阻力，改善動(dòng)脈順應(yīng)性，不影響電解質(zhì)、血糖及血脂代謝，尤其適于老年ISH。,,CCBs可逆轉(zhuǎn)左室肥厚和向心性重構(gòu)，改善心肌纖維的收縮和舒張功能，是目前報(bào)道最多的可改善血管內(nèi)皮功能的降壓藥物。這類藥物的突出優(yōu)點(diǎn)是：降壓過程不減少心、腦、腎等重要生命器官的血流量；對(duì)血糖、血脂等代謝無不良影響；長(zhǎng)效二氫吡啶類CCBs對(duì)心肌收縮力和房室傳導(dǎo)功能影響很小；不

18、良反應(yīng)少，服藥順從性好。,,在我國(guó)，高血壓的主要并發(fā)癥是卒中，而不是心肌梗死，故仍推薦CCBs為治療老年高血壓第一線藥，尤其適用于ISH患者，對(duì)合并冠心病的患者，則宜選用長(zhǎng)效制劑。,b受體阻滯劑(b-B),此類藥物能對(duì)抗兒茶酚胺類物質(zhì)，降低心率，減輕心血管張力，從而降低血壓，可與利尿劑合用以加強(qiáng)療效，對(duì)于高動(dòng)力狀態(tài)的療效更佳。,β受體阻滯劑特別適用于,( 1)對(duì)高血壓患者卒中和冠心病(包括心性猝死)的一級(jí)預(yù)防，心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防，降低

19、心律不齊的發(fā)生率；(2)高動(dòng)力性高血壓；(3)伴有偏頭痛、青光眼、意向震顫、竇性心動(dòng)過速者。對(duì)于長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑的患者，應(yīng)避免驟然停藥，以免血壓反跳發(fā)生“停藥綜合征”。,,高度心臟選擇性的β受體阻滯劑不良反應(yīng)少，并能通過降低交感活性，減慢心率使舒張期延長(zhǎng)，增加冠脈血流，降低周圍阻力，從而使急性心梗后病死率下降20％以上，對(duì)合并有心絞痛、心梗的老年高血壓病患者可能特別有益。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),ACEI通過抑制血管

20、緊張素Ⅰ(AngⅠ)轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)，減少緩激肽的降解和抑制交感功能，起到擴(kuò)張血管，降低周圍阻力，改善動(dòng)脈順應(yīng)性和心室舒張功能，清除自由基，增加胰島素敏感性及抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，其逆轉(zhuǎn)左室肥厚的作用最強(qiáng)。,,ACEI能顯著降低各型心衰患者的總死亡率和住院率；對(duì)改善心肌梗死后患者的心功能、提高生存率具有良好效果，可延緩糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎功能不全患者的病情進(jìn)展；對(duì)伴發(fā)糖尿病的高血壓患者，能有效預(yù)防心血管并發(fā)癥特別是心

21、肌梗死的發(fā)生，效果好于CCBs,,ACEI具有與利尿劑類似的降低收縮壓的作用，輕度降低舒張壓，而心率和心排出量無明顯變化，不影響代謝和肺功能，也無CCBs應(yīng)用時(shí)常見的皮膚潮紅及便秘等不良反應(yīng)，易為老年人耐受，更重要的是能保護(hù)甚至逆轉(zhuǎn)靶器官損害。對(duì)腎功能不全者（血肌酐<3mg/dl）只需適當(dāng)減量，在降壓同時(shí)反可增加腎血流量，改善腎小球?yàn)V過率，尤其適于伴有心衰的老年ISH患者。但當(dāng)出現(xiàn)咳嗽、血管神經(jīng)性水腫時(shí)則應(yīng)停藥。,a1受體阻滯劑(

22、a1-B),該類藥對(duì)ISH也有較好的療效，其優(yōu)點(diǎn)是可增加高密度脂蛋白膽固醇水平，改善血脂質(zhì)代謝，對(duì)糖代謝無影響，還能使前列腺增生患者排尿困難癥狀減輕。但由于該類藥可使血管過度擴(kuò)張，舒張壓下降，易使老年ISH患者出現(xiàn)嚴(yán)重的體位性低血壓、眩暈、暈厥、心悸等，故慎用于老年高血壓病，但對(duì)于合并脂質(zhì)代謝障礙或前列腺疾病的老年ISH患者可優(yōu)先選用此類藥物。,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB),血管緊張素Ⅱ除了通過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的作用生成外，尚可通過

23、旁路途徑生成，ARB通過阻斷血管緊張素Ⅱ的AT1受體能更完全地阻斷血管緊張素Ⅱ的作用，其降壓及改善左室肥厚和舒張功能的作用與ACEI類似，但由于不影響緩激肽的降解，而較少出現(xiàn)咳嗽等不良反應(yīng)，已被WHO/ISH及JNC 7推薦為第一線藥。該類藥物主要用于有ACEI適應(yīng)證又不能耐受其不良反應(yīng)的患者。,各種降壓藥應(yīng)根據(jù)不同情況選用,老年ISH應(yīng)首選利尿劑或長(zhǎng)效CCBs，伴心力衰竭及腎病(如糖尿病腎病)者宜用ACEI或ARB，對(duì)伴心肌梗死者可用

24、β受體阻滯劑及ACEI。STOP試驗(yàn)證實(shí)利尿劑比β受體阻滯劑能更好地控制血壓，β受體阻滯劑、ACEI或ARB并用利尿劑均可增加療效。ACEI與CCBs均可降低肱動(dòng)脈和主動(dòng)脈壓力，合用可增加療效，并減少各自的不良反應(yīng)，是一理想的組合。硝酸酯類藥物降壓作用輕微，但其壓力反射應(yīng)答好，雖不改變肱動(dòng)脈血壓，但能降低主動(dòng)脈壓力，并可增加動(dòng)脈順應(yīng)性，有可能進(jìn)入老年ISH治療領(lǐng)域。,,降壓藥的劑量是否與年齡相關(guān)仍存在爭(zhēng)議，主要因?yàn)橐堰M(jìn)行的研究很少包括年

25、齡對(duì)照組，而且藥動(dòng)學(xué)、血壓波動(dòng)性、大動(dòng)脈彈性等與年齡有關(guān)的因素也影響降壓療效，故某種藥物是否確實(shí)對(duì)老年人比對(duì)年輕人更有效，尚需進(jìn)一步的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究加以證實(shí)。,,不同類別的降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用能較單用一種藥物更大幅度地降低血壓，降壓幅度大約是單用一種藥物時(shí)的2倍，即約降低8％～15％。對(duì)于很多高血壓患者來說，單一藥物治療并不能使血壓降至理想水平，而單一藥物劑量的增加常伴隨不良反應(yīng)的加大，往往使患者難于耐受，此時(shí)最佳的選擇便是聯(lián)合用藥。