老年高血壓的診斷

1、老年高血壓的診斷與治療,,概述,高血壓是老年人最常見的疾病，是導(dǎo)致老年人心力衰竭、卒中、冠心病、腎功能衰竭、主動(dòng)脈疾病發(fā)病率和病死率升高的重要危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響了老年人的生活質(zhì)量和壽命。隨著我國老齡化的進(jìn)展，老年人高血壓的防治對預(yù)防心腦血管病有重要的意義。,老年高血壓的定義及特點(diǎn),老年高血壓繼續(xù)沿用過去的定義，根據(jù)世界衛(wèi)生組織／國際高血壓協(xié)會(huì)高血壓防治指南，年齡在60歲以上、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓（SBP）≥140

2、60;mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90 mmHg，定義為老年高血壓。若收縮壓≥140 mmHg，舒張壓＜90 mmHg，則稱為老年單純收縮期高血壓（ISH）。強(qiáng)調(diào)ISH是老年高血壓的最常見類型，60歲以上老年人的收縮壓升高、舒張壓降低，標(biāo)志著患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)增加。,老年人血壓的測量,規(guī)范化測量血壓對于正確診斷老年高血壓至關(guān)重要，在臨床實(shí)踐中需注意以下問題：①一般測量患者坐位血壓，測量血壓前患者

3、需靜坐至少5分鐘，且將血壓袖帶與心臟保持同一水平；②與診室血壓測量相比，非診室血壓檢測（特別是家庭自測血壓）有助于提高血壓評估的準(zhǔn)確性；③首次應(yīng)測量雙側(cè)上肢血壓；④監(jiān)測立位血壓，觀察有無體位性低血壓。,老年高血壓的臨床特點(diǎn),收縮壓增高為主　老年人收縮壓水平隨年齡增長升高，而舒張壓水平在60歲后呈現(xiàn)降低的趨勢。在老年人群中，收縮壓增高更常見，ISH成為老年高血壓最為常見的類型。大量流行病學(xué)與臨床研究顯示，與舒張壓相比，收縮壓與心腦腎等靶器

4、官損害的關(guān)系更為密切，收縮壓水平是心血管事件更為重要的獨(dú)立預(yù)測因素。,,脈壓增大　脈壓＞40 mmHg視為脈壓增大，老年人的脈壓可達(dá)50～100 mmHg。研究顯示，老年人脈壓是比收縮壓和舒張壓更重要的危險(xiǎn)因素。60歲以上老年人的基線脈壓水平與全因死亡、心血管死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。我國腦血管病患者脈壓水平與腦卒中再發(fā)的關(guān)系研究提示脈壓水平與腦卒中復(fù)發(fā)密切相關(guān)，脈壓越大，腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)越高。,,血壓波

5、動(dòng)大　隨著年齡增長，老年人壓力感受器敏感性降低，而動(dòng)脈壁僵硬度增加，血管順應(yīng)性降低，使老年高血壓患者的血壓更易隨情緒、季節(jié)和體位的變化而出現(xiàn)明顯波動(dòng)，部分高齡老年人甚至可發(fā)生餐后低血壓。老年人血壓波動(dòng)幅度大，進(jìn)一步增加了降壓治療的難度，因此需謹(jǐn)慎選擇降壓藥物。此外，老年高血壓患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠狀動(dòng)脈以及顱內(nèi)動(dòng)脈病變等，血壓急劇波動(dòng)時(shí)，可顯著增加發(fā)生不良心血管事件及靶器官損害的危險(xiǎn)。,,容易發(fā)生體位性低血壓　體位性低血

6、壓是指從臥位改變?yōu)橹绷Ⅲw位的3分鐘內(nèi)，收縮壓下降≥20 mmHg或舒張壓下降≥10 mmHg，同時(shí)伴有低灌注的癥狀。由于老年人自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能減退，尤其當(dāng)高血壓伴有糖尿病、低血容量，或應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥物及精神類藥物時(shí)更容易發(fā)生體位性低血壓。因此，在老年人高血壓的診斷與療效監(jiān)測過程中需要注意測量立位血壓。,,常見血壓晝夜節(jié)律異常　老年高血壓患者常伴有血壓晝夜節(jié)律的異常，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度＜10％或＞20％、

7、甚至表現(xiàn)為夜間血壓不降反較白天升高，使心、腦、腎等靶器官損害的危險(xiǎn)性顯著增加。老年高血壓患者非杓型血壓發(fā)生率可高達(dá)60％以上。與年輕患者相比，老年人靶器官損害程度與血壓的晝夜節(jié)律更為密切。,,常與多種疾病并存，并發(fā)癥多　老年高血壓常伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病如冠心病、腦血管病、外周血管病、缺血性腎病及血脂異常、糖尿病、老年癡呆等疾患。若血壓長期控制不理想，更易發(fā)生或加重靶器官損害，顯著增加心血管死亡率與全因死亡率。部分老年人的靶器官損害常缺

8、乏明顯的臨床表現(xiàn)，容易漏診，應(yīng)進(jìn)行綜合評估并制定合理的治療策略。在老年患者中腦血管病變較常見，應(yīng)注意篩查評估，若患者存在≥70％的雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄伴有嚴(yán)重顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，過度降壓治療可能會(huì)增加缺血性卒中的危險(xiǎn)。,,診室高血壓　又稱為白大衣高血壓。與中青年患者相比，老年人診室高血壓更為多見，易導(dǎo)致過度降壓治療。因此，對于診室血壓增高者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測血壓，鼓勵(lì)患者家庭自測血壓，必要時(shí)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測評估是否存在診室高血壓。,容易漏診的高血壓,繼發(fā)性高

9、血壓　在老年高血壓患者中，繼發(fā)性高血壓較常見，如由動(dòng)脈粥樣硬化病變所致的腎血管性高血壓、腎性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤以及原發(fā)性醛固酮增多癥。如果老年人血壓在短時(shí)內(nèi)突然升高、原有高血壓突然加重、或應(yīng)用多種降壓藥物治療后血壓仍難以控制，應(yīng)注意除外繼發(fā)性高血壓。,,此外，呼吸睡眠暫停綜合征可導(dǎo)致或加重老年人的高血壓，表現(xiàn)為夜間睡眠及晨起血壓升高，血壓晝夜節(jié)律改變。老年人常因多種疾病服用多種藥物治療，還應(yīng)注意由某些藥物（如非甾體抗炎藥等）引起的高血壓

10、。,,隱匿性高血壓　隱匿性高血壓（masked hypertension）是指患者在診室內(nèi)血壓正常，動(dòng)態(tài)血壓或家中自測血壓升高的臨床現(xiàn)象，其心血管疾病和卒中的發(fā)病率和病死率與持續(xù)性高血壓患者相近。其中，夜間高血壓容易被漏診并導(dǎo)致靶器官損害。,老年高血壓治療的目標(biāo),老年高血壓治療的主要目標(biāo)是保護(hù)靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。臨床試驗(yàn)證據(jù)表明，對于血壓中重度升高的老年患者積極合理的降壓治療可以顯著降低不良心血管事件

11、發(fā)生率以及全因死亡率，在心腦血管病高發(fā)的老年人群中降壓治療獲益更大。目前，尚不清楚老年患者的血壓降至140/90 mmHg以下是否有更大獲益，老年患者血壓的最佳目標(biāo)值有待于更多臨床研究確定。共識(shí)推薦將收縮壓＜150/90 mmHg作為老年高血壓患者的血壓控制目標(biāo)值，若患者能夠耐受可將血壓進(jìn)一步降低至140/90 mmHg以下。,,老年患者降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，不應(yīng)過分關(guān)注或強(qiáng)調(diào)舒張壓變化的意義，同時(shí)應(yīng)避

12、免過快、過度降低血壓。強(qiáng)調(diào)在患者能耐受降壓治療的前提下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。對于高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，本共識(shí)建議采取個(gè)體化治療、分級達(dá)標(biāo)的治療策略：首先將血壓降低至＜150/90 mmHg，如果患者能夠良好的耐受，可繼續(xù)降低到＜140/90 mmHg。,,對于年齡＜80歲且一般狀況良好、能耐受降壓的老年患者，可在密切觀察下將血壓進(jìn)一步降低到130/80 mmHg。對于80歲及以上的高齡患者，

13、本共識(shí)建議將＜140/90 mmHg作為血壓控制目標(biāo)。共識(shí)提出應(yīng)關(guān)注降壓治療的J形曲線現(xiàn)象，血壓過高可增加心腦腎等靶器官損害的危險(xiǎn)，但過度降低血壓可影響各重要臟器的血流灌注，同樣會(huì)對患者產(chǎn)生不利影響。強(qiáng)調(diào)冠心病患者舒張壓水平低于65～70 mmHg時(shí)可能會(huì)增加不良心臟事件的危險(xiǎn)，而卒中與J形曲線的關(guān)系并不明顯。,,對于伴有缺血性心臟病的老年ISH患者，在強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)應(yīng)避免過度降低舒張壓。各類降壓藥物的降壓幅度

14、與基線血壓水平密切相關(guān)，基線血壓越高其降壓幅度越大。應(yīng)用降壓藥物后收縮壓下降幅度往往較大，而舒張壓降低較少。因此，不應(yīng)因?yàn)閾?dān)心舒張壓過低而放棄對老年人ISH的治療。,老年高血壓的治療策略,共識(shí)強(qiáng)調(diào)對老年高血壓患者降壓治療時(shí)降壓藥應(yīng)從小劑量開始，降壓速度不宜過快，治療過程中需密切觀察有無腦循環(huán)低灌注及心肌缺血相關(guān)癥狀、藥物不良反應(yīng)，對于高齡、體質(zhì)較弱、多種疾病并存者尤應(yīng)如此。老年高血壓患者常同時(shí)存在多種心血管疾病的危險(xiǎn)因素和（或）靶器官損

15、害，應(yīng)認(rèn)真選擇降壓藥物，避免因藥物選擇不當(dāng)或矯枉過正對患者產(chǎn)生不利影響。,,多數(shù)老年高血壓患者需要聯(lián)合應(yīng)用兩種以上降壓藥物才能達(dá)到降壓目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)老年人降壓治療應(yīng)為多種藥物聯(lián)合、逐步使血壓達(dá)標(biāo)，多數(shù)患者聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物時(shí)需從小劑量開始，逐漸增加藥物種類及劑量。根據(jù)老年患者的個(gè)體特征、并存的臨床及合并用藥情況選擇降壓藥物有助于獲得更好的降壓效果，在降壓治療的同時(shí)還應(yīng)積極評估并干預(yù)患者的其他心血管危險(xiǎn)因素。在藥物治療初期以及調(diào)整治療方案過程中

16、應(yīng)注意監(jiān)測立位血壓，避免因體位性低血壓或過度降壓給患者帶來的傷害。,,對于體位效應(yīng)明顯者應(yīng)根據(jù)其坐、立位血壓判斷血壓是否達(dá)標(biāo)。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測有助于了解血壓波動(dòng)情況，條件允許時(shí)可作為老年高血壓患者診斷及療效監(jiān)測的常規(guī)檢查項(xiàng)目。家庭自測血壓對于老年高血壓患者監(jiān)測血壓及療效評估有重要價(jià)值，應(yīng)鼓勵(lì)老年高血壓患者選擇使用合適的袖帶式電子血壓計(jì)并掌握基本測量方法，加強(qiáng)血壓的自我管理。,老年高血壓的非藥物及藥物治療,共識(shí)強(qiáng)調(diào)老年人應(yīng)糾正不良生活方式和不

17、利于身心健康的行為和習(xí)慣。主要包括減少鈉鹽的攝入、調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)、減少脂肪及飽和脂肪酸攝入、增加不飽和脂肪酸攝入、增加膳食纖維攝入、戒煙、避免吸二手煙、限制飲酒、適當(dāng)減輕體重、規(guī)律適度的運(yùn)動(dòng)、減輕精神壓力，保持心理平衡。在此基礎(chǔ)上，選擇合理的降壓藥物。特別強(qiáng)調(diào)老年人過于嚴(yán)格的控制飲食及限制食鹽攝入可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂。,,應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇個(gè)體化的飲食治療方案。過快、過度減輕體重可導(dǎo)致患者體力不佳影響生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致抵抗力降

18、低而易患其他系統(tǒng)疾病。因此，老年人應(yīng)鼓勵(lì)適度逐漸減輕體重而非短期內(nèi)過度降低體重。運(yùn)動(dòng)方式更應(yīng)因人而異，需結(jié)合患者體質(zhì)狀況及并存疾病等情況制定適宜的運(yùn)動(dòng)方案。,,共識(shí)建議治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件：①平穩(wěn)、有效；②安全性好，不良反應(yīng)少；③服用簡便，依從性好。臨床常用的5類降壓藥物鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）及β受體阻滯劑均可用于老年高血壓的治療。老年人使

19、用利尿劑和長效鈣拮抗劑降壓療效好、不良反應(yīng)較少，推薦用于無明顯并發(fā)癥的老年高血壓患者的初始治療。若患者已存在靶器官損害，或并存其他疾病和（或）心血管危險(xiǎn)因素，則應(yīng)根據(jù)具體情況選擇降壓藥物。,,降壓藥物聯(lián)合治療利用多種不同機(jī)制降壓，降壓效果好、不良反應(yīng)少、更有利于靶器官保護(hù)，同時(shí)具有提高患者用藥依從性和成本／效益比的優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量不能降壓達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合治療。通常，老年高血壓患者常需服用2種以上的降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)

20、?？筛鶕?jù)老年個(gè)體特點(diǎn)選擇不同作用機(jī)制的降壓藥物，以達(dá)到協(xié)同增效、減少不良反應(yīng)的目的。確定聯(lián)合治療方案時(shí)應(yīng)考慮到患者的基線血壓水平、并存的其他心血管危險(xiǎn)因素以及靶器官損害情況。對于并發(fā)冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病的老年高血壓患者，選擇降壓藥物時(shí)應(yīng)充分考慮到這些特殊情況并確定個(gè)體化的治療方案。,80歲以上老年高血壓患者降壓治療,由于80歲以上高齡老年高血壓患者常伴心腦腎疾病、糖尿病、血脂代謝異常及聯(lián)合使用多種藥物，其臨床

21、特征更為復(fù)雜，治療更困難，更容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。在強(qiáng)調(diào)降壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)，需要注意伴隨疾病的影響并加強(qiáng)靶器官的保護(hù)，避免過度降低血壓。,,高齡老年高血壓患者的降壓藥物選擇應(yīng)更謹(jǐn)慎，從小劑量開始，遵循平穩(wěn)緩慢適度的原則，盡量避免血壓波動(dòng)，根據(jù)患者對降壓藥的反應(yīng)情況調(diào)整劑量或治療藥物種類。在患者能耐受降壓治療的前提下，在數(shù)周甚至數(shù)月內(nèi)逐漸使血壓達(dá)標(biāo)。若治療過程中出現(xiàn)頭暈、體位性低血壓、心絞痛等心腦血管灌注不足癥狀時(shí)應(yīng)減少降壓藥物劑量。,,,謝