老年性高血壓的最新指南與治療

1、,主要內(nèi)容,指南更新為老年高血壓治療帶來的啟示,老年高血壓的特點(diǎn),老年高血壓相關(guān)臨床研究及治療,老年高血壓的定義,2006年WHO建議根據(jù)各國社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)背景確定老年人的年齡切點(diǎn)，即發(fā)達(dá)國家（如歐美國家）以≥65歲作為老年人的年齡界限，而發(fā)展中國家則為≥60歲。,老年高血壓,根據(jù)1999年WHO/ISH高血壓防治指南老年高血壓的定義：年齡≥60歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg。老年單純

2、收縮期高血壓（ISH）的定義： 收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg。,老年人血壓的測量,一般測量患者坐位血壓，測量血壓前患者需靜坐至少5分鐘，且將血壓袖帶與心臟保持同一水平； 與診室血壓測量相比，非診室血壓檢測（特別是家庭自測血壓）有助于提高血壓評(píng)估的準(zhǔn)確性；首次應(yīng)測量雙側(cè)上肢血壓；監(jiān)測立位血壓，觀察有無體位性低血壓。,知曉率、治療率和控制率,Framingham心臟研究顯示，隨著年齡增長，接受降壓治療的高血壓

3、患者血壓控制率逐漸下降。年齡<60歲、60-79歲和≥80歲的人群中，血壓控制達(dá)標(biāo)率分別為男性：38%、36%和28%，女性：38%、28%和23%。在我國，老年高血壓患者治療率僅32.2% ，控制率僅7.6%。,老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀,Framingham心臟研究顯示，年齡90%。2002 年衛(wèi)生部全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我國≥60歲人群高血壓的患病率為49%，顯著高于中青年人群。,老年高血壓的臨床特點(diǎn),

4、收縮壓增高為主脈壓增大 血壓波動(dòng)大 易發(fā)生體位性低血壓 常見血壓晝夜節(jié)律異常 常與多種疾病并存，并發(fā)癥多 診室高血壓 繼發(fā)性高血壓容易漏診,主要內(nèi)容,指南更新為老年高血壓治療帶來的啟示,老年高血壓的特點(diǎn),老年高血壓相關(guān)臨床研究及治療,2013年多個(gè)高血壓指南相繼發(fā)布,AHA/ACC/CDC高血壓控制有效途徑科學(xué)建議,JNC 8,ASH/ISH社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南,11月15日,12月17日,12月18日,6月15

5、日,ESH高血壓指南,2013ESH老年人的治療策略,Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357,2013ESH降壓藥物的選擇,降壓治療的主要收益來自于血壓降低本身，并且在很大程度上是獨(dú)立于所選擇的藥物目前的指南進(jìn)一步確認(rèn)一下五大類降壓藥物，無論是單獨(dú)使用還是某種情況下與其他藥物聯(lián)合使用，都適合于高血壓的初始和維持治療 利尿劑(噻嗪類/氯噻酮/吲噠帕胺) Beta阻滯劑 鈣拮抗劑 AC

6、EI ARB,Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357,2013美國新指南對(duì)血壓目標(biāo)值的不同要求,美國新指南對(duì)一線降壓藥的推薦,JNC8指南對(duì)老年患者降壓治療的推薦,對(duì)于60歲及以上的普通人群，起始接受降壓藥物治療的SBP≥150mmHg或DBP≥90mmHg，治療血壓目標(biāo)值為＜150/90mmHg（強(qiáng)烈推薦-A級(jí)）基于推薦1的推論推薦年齡≥60歲的患者，如果藥物治療使達(dá)標(biāo)的SBP更

7、低(比如＜140mmHg)且耐受性較好、對(duì)健康和生活質(zhì)量無不良事件發(fā)生，治療無需進(jìn)行調(diào)整（專家意見-E級(jí)）,主要內(nèi)容,指南更新為老年高血壓治療帶來的啟示,老年高血壓的特點(diǎn),老年高血壓相關(guān)臨床研究及治療,老年人降壓治療臨床試驗(yàn),老年收縮期高血壓研究(Systolic Hypertension in the Elderly Program, SHEP）瑞典老年高血壓研究（Swedish Trial in Old Patients with

8、 Hypertension, STOP-H）歐洲收縮期高血壓試驗(yàn)（Systolic Hypertension in Europe, Syst-Eur）中國收縮期高血壓試驗(yàn)（Systolic Hypertension in China, Syst-China）老年人認(rèn)知功能和預(yù)后研究（The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly, SCOPE）高齡老年人高血壓試驗(yàn)（Hype

9、rtension in the Very Elderly Trial, HYVET）日本老年高血壓患者最佳收縮壓研究（Japanese Trial to Assess Optimal Systolic Blood Pressure in Elderly Hypertensive Patients, JATOS）,老年高血壓人群RCT回顧,,老年高血壓的治療目標(biāo),主要目標(biāo)是保護(hù)靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。臨床試驗(yàn)證據(jù)

10、表明，對(duì)于血壓中重度升高的老年患者積極合理的降壓治療可以顯著降低不良心血管事件發(fā)生率以及全因死亡率。推薦將收縮壓<150/90mmHg 作為老年高血壓患者的血壓控制目標(biāo)值，若患者能夠耐受可將血壓進(jìn)一步降低至140/90mmHg以下。,老年高血壓的治療目標(biāo),高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，建議采取個(gè)體化治療、分級(jí)達(dá)標(biāo)治療策略：首先將血壓降低至<150/90mmHg，如果患者能夠良好的耐受，可繼續(xù)降低到<1

11、40/90mmHg。,降壓治療J形曲線現(xiàn)象,血壓過高可增加心腦腎等靶器官損害的危險(xiǎn)，但過度降低血壓也可影響各重要臟器的血流灌注，同樣對(duì)患者產(chǎn)生不利影響。冠心病患者舒張壓水平低于65~70mmHg時(shí)可能會(huì)增加不良心臟事件的危險(xiǎn)，對(duì)于伴有缺血性心臟病的老年ISH患者，在強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)應(yīng)避免過度降低舒張壓。卒中與J形曲線的關(guān)系并不明顯。而降壓達(dá)標(biāo)對(duì)老年高血壓患者預(yù)防卒中尤為重要。應(yīng)用降壓藥物后收縮壓下降幅度往往較大，而舒張壓降低較

12、少。因此不應(yīng)因?yàn)閾?dān)心舒張壓過低而放棄對(duì)老年人ISH的治療。,最新歐美高血壓指南對(duì)于老年高血壓的治療均強(qiáng)調(diào)基于已有臨床試驗(yàn)證據(jù)，推薦老年人的血壓控制目標(biāo)為 140-150/90mmHg,老年高血壓降壓目標(biāo)值的推薦,老年高血壓的非藥物治療,非藥物治療是高血壓治療的基本措施，包括：改善生活方式、消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣,? 減少鈉鹽的攝入 ? 調(diào)整膳食結(jié)構(gòu) ? 減少脂肪及飽和脂肪酸攝入 ? 增加不飽和脂肪酸攝入 ? 增加

13、膳食纖維攝入 ? 戒煙、避免吸二手煙 ? 限制飲酒 ? 適當(dāng)減輕體重 ? 規(guī)律適度的運(yùn)動(dòng) ? 減輕精神壓力，保持心理平衡,老年高血壓的治療策略,小劑量開始，平穩(wěn)降壓； 慎重選藥，嚴(yán)密觀察； 多藥聯(lián)合，逐步達(dá)標(biāo)； 因人而異，個(gè)體化治療 監(jiān)測立位血壓，避免低血壓； 重視家庭自測血壓及24小時(shí)血壓測量,老年高血壓的藥物治療,合理選擇降壓藥物不僅有利于提高老年高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率，更重要的是降低心血管疾病的發(fā)病率和病死率，達(dá)

14、到預(yù)防腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全并減少心血管事件的目的。 理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件： ①平穩(wěn)、有效； ②安全性好，不良反應(yīng)少； ③服用簡便，依從性好。,常用降壓藥物,常用降壓藥物分五類：鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）及 β-受體阻滯劑。利尿劑和長效鈣拮抗劑降壓療效好、副作用較少，推薦用于無明顯并發(fā)癥的老年高血壓患者的初始治療。

15、若患者已存在靶器官損害，或并存其他疾病和/或心血管危險(xiǎn)因素，則應(yīng)根據(jù)具體情況選擇降壓藥物。,利尿劑,降壓治療臨床試驗(yàn)表明，利尿劑能夠減少心血管事件并降低病死率。歐美指南將其推薦用于老年高血壓患者的初始及聯(lián)合治療。利尿劑應(yīng)作為老年高血壓聯(lián)合用藥的基本藥物，可用于治療老年單純收縮期高血壓，尤其適用于合并心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。使用利尿劑時(shí)應(yīng)從小劑量開始；肌酐清除率<30ml/ min/1.73 m2者應(yīng)使用袢利尿劑如托拉塞

16、米或呋塞米等。,鈣拮抗劑（CCB）,推薦長效二氫吡啶類CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物。此類藥物降壓療效好，作用平穩(wěn)，無絕對(duì)禁忌證，與其他4類基本降壓藥物均可聯(lián)合使用。CCB 對(duì)心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)、外周動(dòng)脈和冠脈循環(huán)作用存在明顯差異。,ACEI與ARB,ACEI對(duì)于高腎素活性的高血壓患者具有良好的降壓療效及明確腎臟保護(hù)作用，適用于伴有冠狀動(dòng)脈疾病、心肌梗死、心絞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血

17、壓患者。ARB的降壓及腎臟保護(hù)作用與ACEI相似，尤其適用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。老年患者常存在動(dòng)脈粥樣硬化性腎血管疾病或其他腎臟病變，使用ACEI或ARB時(shí)需除外雙側(cè)重度腎動(dòng)脈狹窄。用藥過程中需要密切監(jiān)測血鉀及血肌酐水平的變化。,β-受體阻滯劑,雖有爭議，如無禁忌癥，仍推薦作為高血壓合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者首選藥物。β-受體阻滯劑禁用于病竇綜合征、II度及 II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘的患者，長期大量

18、使用可引起糖脂代謝紊亂。,α-受體阻滯劑,一般不作為老年高血壓患者的一線用藥。合并癥狀性前列腺增生癥的老年患者可選用α-受體阻滯劑。最主要的不良反應(yīng)是體位性低血壓，治療時(shí)應(yīng)從小劑量開始、睡前服用，監(jiān)測立位血壓以避免體位性低血壓，根據(jù)治療的反應(yīng)逐漸增加劑量。,大型臨床終點(diǎn)隨訪試驗(yàn)證實(shí)：多數(shù)老年高血壓患者需要聯(lián)合2種以上降壓藥物,JACC, 2011;57:2037–2114,新型單片聯(lián)合制劑(SPC)治療老年高血壓中國專家共識(shí)

19、 推薦SPC在老年患者的使用時(shí)機(jī),1、推薦起始治療使用SPC的老年患者2級(jí)或以上高血壓高于靶目標(biāo)值20/10 mm Hg伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床 疾患的高?；颊?新型單片聯(lián)合制劑(SPC)治療老年高血壓中國專家共識(shí)推薦SPC在老年患者的使用時(shí)機(jī),2. 推薦加用或換用SPC的老年患者單藥或聯(lián)合治療，血壓未能達(dá)標(biāo)者，可加用SPC已使用1種降壓藥物治療，血壓未達(dá)標(biāo)者，可換用SPC已使用2種降壓藥物，血壓達(dá)標(biāo)者，可

20、換用SPC提高依從性3種或以上降壓藥物才能控制血壓的老年患者，其藥物方案一般應(yīng)包含一種利尿劑（如無禁忌證），RASI/HCTZ SPC可作為其藥物方案的組成部分。,氯沙坦±HCTZ顯著降低67歲以上老年患者首要復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)21%,合并其他疾病時(shí)的降壓目標(biāo)及藥物選擇,冠心病慢性心力衰竭房顫糖尿病腎功能不全腦卒中,老年高血壓合并冠心病,血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg。如無禁忌癥，首選β-受體阻滯劑。

21、對(duì)于血壓難以控制的患者，可使用長效CCB。,老年高血壓合并慢性心力衰竭,血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg，80 歲以上高齡老年患者<140/90mmHg。若無禁忌證，首選 ACEI、 β-受體阻滯劑、 利尿劑及醛固酮拮抗劑治療。 ACEI不能耐受時(shí)可用 ARB 替代。若血壓不能達(dá)標(biāo)，可加用非洛地平緩釋劑或氨氯地平。,老年高血壓合并房顫,合并陣發(fā)性房顫的高血壓患者應(yīng)用ACEI 或ARB治療；對(duì)于持續(xù)性房顫的高血壓

22、患者，β-受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB有助于控制心室率。,老年高血壓合并糖尿病,血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg，若能耐受可進(jìn)一步降低。首選 ACEI 或ARB，不能耐受或血壓不達(dá)標(biāo)時(shí)可選用或加用長效CCB。,老年高血壓合并腎功能不全,血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg，80 歲以上高齡老年患者<140/90mmHg。若無禁忌證首選 ACEI 或 ARB，可降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進(jìn)展，減少終

23、末期腎病。嚴(yán)重腎功能不全時(shí)選用袢利尿劑。,老年高血壓合并腦卒中,急性缺血性腦卒中發(fā)病24小時(shí)內(nèi)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，一般先處理焦慮、疼痛、惡心嘔吐和顱壓增高等情況。若血壓持續(xù)升高≥200/110mmHg，可選擇靜脈降壓藥物緩慢降壓（24小時(shí)降壓幅度<15%），并嚴(yán)密觀察血壓變化。準(zhǔn)備溶栓治療者，血壓應(yīng)控制在180/100mmHg以下。 急性腦出血SBP≥180/100mmHg時(shí)應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血壓為160/90mmHg。 有

24、高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中發(fā)病24小時(shí)后恢復(fù)使用降壓藥物。 缺血性腦卒中和TIA患者應(yīng)評(píng)估腦血管病變情況，血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg。 雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%或存在嚴(yán)重顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，收縮壓一般不應(yīng)<150mmHg。,高齡老年高血壓的治療建議,80歲以上老年人血壓控制在 150/90mmHg以內(nèi)，如能良好耐受，可繼續(xù)降低到<140/90 mmHg。常伴心腦腎疾病、

25、糖尿病、血脂代謝異常及聯(lián)合使用多種藥物，臨床特征更復(fù)雜，在強(qiáng)調(diào)降壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)，要注意伴隨疾病的影響并加強(qiáng)靶器官的保護(hù)，避免過度降低血壓。降壓藥物選擇應(yīng)更謹(jǐn)慎，從小劑量開始，遵循平穩(wěn)適度原則，避免血壓波動(dòng)，根據(jù)患者對(duì)降壓藥反應(yīng)情況調(diào)整劑量或藥物種類。在能耐受的前提下，在數(shù)周甚至數(shù)月內(nèi)逐漸使血壓達(dá)標(biāo)。若治療過程中出現(xiàn)頭暈、體位性低血壓、心絞痛等心腦血管灌注不足癥狀時(shí)應(yīng)減少降壓藥物劑量。,心血管病危險(xiǎn)因素綜合管理,老年高血壓患者常與其他疾

26、病或心血管危險(xiǎn)因素（如血脂異常、糖尿病等）并存。積極降壓治療的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)因素的綜合管理。血脂異常的老年人可從他汀的治療中獲益。常規(guī)劑量他汀可使多數(shù)患者TC和LDL-C達(dá)標(biāo)，無需大劑量他汀。低血糖對(duì)老年人危害更大。盡量避免易發(fā)生低血糖的降糖藥物。一般患者HbA1C目標(biāo)值為<7.0%，而老年患者控制目標(biāo)宜適當(dāng)寬松；阿司匹林或其他抗血栓藥物可顯著降低老年人血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)，老年患者需認(rèn)真評(píng)估抗栓治療出血的風(fēng)險(xiǎn)，用藥過程中注意