肺栓塞早期識別和治療進(jìn)展

1、肺栓塞,定義： 為內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合癥，發(fā)生肺出血或壞死者稱肺梗死。,肺栓塞特點(diǎn),發(fā)病率高—在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。 易漏診和誤診—國內(nèi)對肺栓塞的警惕性不高。 不經(jīng)治死亡率高—可高達(dá)20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位,,繼發(fā)纖溶激活,63例急診肺栓塞病人診斷分析,63例肺栓塞危險(xiǎn)因素,63例急診肺栓塞病人診斷分析,63例肺栓塞心電圖表現(xiàn),63例肺栓

2、塞胸片表現(xiàn),63例急診肺栓塞病人診斷分析,結(jié)論,近年肺栓塞病例增加肺栓塞病人多有易患因素肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣，胸痛、咯血、呼吸困難僅占28%。胸片，心電圖等常規(guī)檢查不具特異性D-二聚體異常增高，低碳酸血癥及P（A-a）O2增大對急性肺栓塞敏感性均在90%以上，可能是診斷肺栓塞的反指征。想到肺栓塞，及時進(jìn)行肺通氣灌注掃描，CT檢查早期診斷,肺栓塞的檢查手段,肺動脈造影 肺通氣灌注掃描 超聲心動圖檢查 D－dimer

3、 胸部CT 心電圖,肺栓塞的心電圖診斷,肺栓塞的心電圖診斷,表2：肺栓塞可能出現(xiàn)的其他心電圖表現(xiàn),文獻(xiàn)1：ECG在肺栓塞診斷中的意義：,Ferrari E, et al The ECG in Pulmonary Embolism Chest 1997; 111:537-43,結(jié)論,心肌前壁缺血是大面積肺栓塞的最常見的心電圖的表現(xiàn)。能反映PE的嚴(yán)重程度。在第六天逆轉(zhuǎn)表示預(yù)后較好，且治療有效。,文獻(xiàn)2： 肺動脈栓塞病人心電圖右

4、束支傳導(dǎo)阻滯是肺動脈主干栓塞的標(biāo)志,Daniel Bogdanov Petrov Apperance of Right Bundle Branch Block in Electrocaridograms of Patients with Pulmonary Embolim as a Marker for Obsruction of the Main Pulmonary Trunk. Journal of Electrocardiol

5、ogy 2000 34, 3: (185-188),結(jié)論,ECG出現(xiàn)RBBB可為肺動脈主干肺栓子栓塞的預(yù)測因素,肺栓塞的超聲心動圖表現(xiàn)：　　肺栓塞的直接征象為超聲心動圖觀察到肺動脈內(nèi)的血栓?！　〕Ｒ娪诜蝿用}主干極其左右分支?！　∧壳皟H有個案報(bào)道。,肺栓塞的超聲心動圖診斷,肺栓塞的超聲心動圖診斷,肺栓塞的超聲心動圖間接征象：　慢性肺栓塞的超聲心動圖特征：?。庇倚臄U(kuò)大　２肺動脈擴(kuò)張?。撤蝿用}高壓?。从沂冶诜屎瘛。迪虑混o脈擴(kuò)

6、張,肺栓塞的超聲心動圖診斷,肺栓塞的超聲心動圖診斷,急性肺栓塞的超聲心動圖特征?。狈蝿用}高壓?。灿倚臄U(kuò)大　?。秤沂沂鎻埬┢趦?nèi)徑／左室舒張末期內(nèi)　　　徑　>0.5?。词议g隔運(yùn)動消失或室間隔與左室后壁　　呈逆向運(yùn)動 ５下腔靜脈搏動消失　６右室室壁運(yùn)動異常,肺栓塞的超聲心動圖診斷,肺栓塞的超聲心動圖診斷,肺栓塞的超聲心動圖診斷,肺栓塞的超聲心動圖診斷,肺栓塞的超聲心動圖診斷,超聲心動圖診斷肺栓塞的適應(yīng)癥：?。睉?/p>

7、疑肺栓塞的病人　２不明原因的暈厥病人?。逞鲃恿W(xué)不穩(wěn)定的病人　４急性胸痛或呼吸困難，不能除外肺栓　　塞的病人,肺栓塞的超聲心動圖診斷,超聲心動圖在肺栓塞診斷中的作用和意義：?。眳f(xié)助診斷肺栓塞　２評價(jià)肺栓塞的血流動力學(xué)變化?。硨Ψ嗡ㄈM(jìn)行初步的危險(xiǎn)分層?。丛u價(jià)肺栓塞治療的療效,肺栓塞的超聲心動圖診斷,肺動脈栓塞的CT診斷,能發(fā)現(xiàn)段以上的肺動脈內(nèi)栓子，可作為確診手段之一（敏感性53－89％，特異性78－100％）直接征

8、象：充盈缺損間接征象：楔形密度增高影，肺不張，肺動脈擴(kuò)張，遠(yuǎn)端肺血管分支減少及消失,肺動脈栓塞的CT診斷,A ：初期栓子位于左側(cè)肺動脈,B： 新栓子位于主肺動脈干,肺栓塞的核素肺通氣／灌注掃描,A,B,C,A：通氣掃描B：灌注掃描,典型征象：肺灌注缺損與通氣顯像不匹配,肺動脈造影診斷,優(yōu)點(diǎn)：最精確的診斷方法（敏感性98％，特異性95－98％） 對于大面積栓塞的病人，可以直 接在肺動脈近端碎栓

9、 缺點(diǎn)：介入，有損傷性， 技術(shù)性強(qiáng)，需一定條件 術(shù)后抗凝易引起出血并發(fā)癥,方法：Selding 法股靜脈穿刺經(jīng)動脈鞘送入豬尾導(dǎo)管至右心室測定壓力，后置于左，右肺動脈2秒鐘內(nèi)注射50ml 造影劑,肺動脈造影診斷,適應(yīng)癥休克病人擬診大塊肺栓塞的病人較長時間肺栓塞的病人,肺動脈造影診斷,病例1,馮桂英：女，65歲。股骨脛骨折術(shù)后3周出現(xiàn)呼吸困難，胸悶，憋氣入院，

10、 PO2 55mmHg ,PCO2 30mmHg 胸部CT考慮中心型肺水腫,入院時心電圖,入院后第5天III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波,第8天 III導(dǎo)聯(lián)q波加深，并出現(xiàn)竇性心動過速及胸前導(dǎo)聯(lián)ST低壓低,肺動脈造影結(jié)果： 示主干血栓,病例2,女性，63歲，因與家屬陪床30天出現(xiàn)左下肢浮腫，胸悶氣短,CT 示左下肺動脈栓塞,,肺栓塞的臨床分型,大面積PE 主要表現(xiàn)：休克，低血壓（收縮壓< 90mmHg,或較基礎(chǔ)值下

11、降≧40mmHg）非大面積PE 不符合大面積PE診斷標(biāo)準(zhǔn)次大面積PE 右心室運(yùn)動功能減弱或臨床有心功能不全表現(xiàn)的非大面積PE患者,歐洲心臟病學(xué)會肺栓塞工作組,一般治療：,血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)收入監(jiān)護(hù)病房，監(jiān)測血壓、心率、呼吸、心電圖及血?dú)夥治觥＝^對臥床，胸痛嚴(yán)重者對癥給予鎮(zhèn)痛藥如：嗎啡、杜冷丁、可待因等。,二、呼吸及循環(huán)支持：,呼吸支持： 缺氧及低碳酸血癥在肺栓塞

12、病人中是常見的。若PaO2<60-65mmHg，且心排血量降低時，應(yīng)面罩給氧。如果需要機(jī)械通氣，應(yīng)注意避免血流動力學(xué)方面的副作用。機(jī)械通氣所致的胸腔內(nèi)正壓可使大塊肺栓塞的病人靜脈回流減少，右心衰惡化。,循環(huán)支持： 急性大塊PE的病人多伴有血流 動力學(xué)不穩(wěn)定，主要是由于肺血管床的橫截面積減少及已存在的心肺疾病所致。許多大塊PE病人在出現(xiàn)癥狀后數(shù)小時即死亡，因此支持治療非常重要。對于低血壓或休克者，可靜脈滴注多巴

13、胺、阿拉明等，維持體循環(huán)收縮壓在90mmHg以上。,三 溶栓治療,2002年11月JACC發(fā)表Thabut文稱 溶栓與靜脈肝素在對非選擇性急性肺栓塞病人的療效評價(jià)發(fā)現(xiàn)在病死率（RR 0.63）復(fù)發(fā)率（RR 0.59）方面無差異，而嚴(yán)重出血的并發(fā)癥明顯增加（RR 1.26），結(jié)果與所選溶栓劑無關(guān)。,三、溶栓治療：,（一）溶栓治療的益處： 大塊肺栓塞病人右室后負(fù)荷的增加可導(dǎo)致右室衰竭、

14、體循環(huán)低血壓及休克，這些均提示預(yù)后較差。溶栓治療可改善上述血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)。,,溶栓治療與單獨(dú)應(yīng)用肝素治療比較有以下優(yōu)點(diǎn)： 可迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，使血流動力學(xué)參數(shù)迅速改善。 有利于靜脈栓子的溶解，有可能降低PE的復(fù)發(fā)率。 可阻止慢性肺血管阻塞的發(fā)生、發(fā)展，從而將的肺動脈高壓的的發(fā)生率。,大塊PE和非大塊PE病人接受溶栓的受益不同?，F(xiàn)有資料顯示，溶栓治療可提高大塊PE病人的存活

15、率。而對于次大塊PE的病人，這種獲益尚不十分明顯。,（二）溶栓治療的指征和禁忌證： 如果沒有絕對禁忌證，所有大塊PE病人都應(yīng)接受溶栓治療。對于血壓正常、組織灌注正常而有臨床和超聲心動圖右室功能不全證據(jù)（例如，次大塊PE）的病人，如果沒有禁忌證可以進(jìn)行溶栓治療。既不是大塊又不是次大塊PE病人不應(yīng)接受溶栓治療。,PE溶栓治療的指征為：,大塊肺栓塞（超過2個肺葉血管）。 肺栓塞伴休克。 原有心肺疾病的次大塊肺栓

16、塞引起的循環(huán)衰竭者。,PE溶栓治療的禁忌證：,絕對禁忌證： 1）活動性內(nèi)出血 2）近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血,相對禁忌證： 1）大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史（10天以內(nèi)）。 2）2月內(nèi)缺血性中風(fēng)。 3）10天內(nèi)胃腸道出血。 4）15天內(nèi)嚴(yán)重外傷。 5）1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù) 6）控制不好的重度高血壓（SBP>180

17、mmHg，DBP>110mmHg）。,相對禁忌證： 7）近期心肺復(fù)蘇 8）血小板<100,000/mm3 9）妊娠 10）感染性心內(nèi)膜炎 11）糖尿病出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變 12）肝、腎疾病 13）出血性疾病,（三）溶栓的時間窗： 溶栓的時間窗為癥狀發(fā)作后2周內(nèi)。2周以上者也可能有效。,（四）溶栓方案:,1．美國食品藥物

18、管理局批準(zhǔn)的溶栓方案： 1) 鏈激酶 負(fù)荷量25萬IU/30min，繼10萬IU/h維持24小時靜脈滴注； 2) 尿激酶負(fù)荷量4400U/kg/10min，繼4400U/kg/h維持24小時靜脈滴注； 3) rt-PA 100mg/2h，持續(xù)靜脈滴注。,2．國內(nèi)常用的溶栓方案為： 1）UK 2萬IU/kg 2小時靜脈滴注； 2）rt-PA 50-100mg 2小時靜脈滴注。 3) SK 負(fù)荷量500000IU，

19、后以10000IU /小時持續(xù)滴入,研究結(jié)果表明：三種溶栓劑具有相同的有效性及安全性。rt-PA2小時輸注比UK和SK12-24小時輸注能迅速使血凝塊溶解，可更快地改善血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)。,3．有關(guān)負(fù)荷量沖擊的問題 負(fù)荷量沖擊可在短時間內(nèi)達(dá)到較高的藥物溶度，可加速血凝塊的溶解及降低出血的危險(xiǎn)。但已有試驗(yàn)證實(shí)：rt-PA負(fù)荷量沖擊并不比2小時輸注方案更安全、有效。,4．肺動脈內(nèi)局部溶栓的優(yōu)點(diǎn)：,1）將溶栓藥物直接

20、注入肺動脈內(nèi)，可更快和/或更安全地使血凝塊溶解。 2）局部藥物濃度較高，只需較低的藥物濃度即可產(chǎn)生與較高靜脈藥物濃度相同的療效。 3）減少出血的風(fēng)險(xiǎn)，特別是在低劑量用藥時。,肺動脈內(nèi)溶栓的缺點(diǎn)：,1）局部溶栓需要通過肺動脈導(dǎo)管，會增加血管穿刺部位出血的發(fā)生。 2）若右心及髂、股靜脈有血栓存在，肺動脈導(dǎo)管操作（尤其是經(jīng)過股靜脈途徑），可使血栓脫落，導(dǎo)致PE復(fù)發(fā)。,肺動脈內(nèi)溶栓與靜脈溶栓比較：,研究證實(shí)肺動脈內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓均可迅

21、速、有效地降低肺動脈壓及改善肺循環(huán)，療效及大出血副作用無顯著差別。但目前尚不提倡肺動脈內(nèi)溶栓。針對有較高出血風(fēng)險(xiǎn)的病人，是否局部溶栓及局部溶栓藥物的劑量選擇有待進(jìn)一步研究。,（五）溶栓的并發(fā)癥：,主要并發(fā)癥為出血。最多見的為血管穿刺部位出血，顱內(nèi)出血發(fā)生率為1-9%。 其他并發(fā)癥包括：發(fā)熱、過敏及低血壓。 比較少見的副作用包括：惡心、嘔吐、肌痛及頭痛。,（六）溶栓治療的監(jiān)測：,1）溶栓治療前應(yīng)檢查血型、血色素、血小板及凝血功

22、能。 2）溶栓過程中不需監(jiān)測APTT、纖維蛋白原水平及其他凝血指標(biāo)。 3）應(yīng)密切監(jiān)測病人有無出血表現(xiàn)，如血管穿刺部位、皮膚、齒齦等，有無血尿、有無新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征。,溶栓出血并發(fā)癥的處理：,穿刺部位的出血，可壓迫止血。 嚴(yán)重的大出血應(yīng)終止溶栓，并輸血或冰凍血漿。 出現(xiàn)顱內(nèi)出血應(yīng)作為急診，迅速與神經(jīng)內(nèi)科或外科聯(lián)系，決定治療。,四、抗凝治療：,抗凝治療可防止肺栓塞發(fā)展和復(fù)發(fā)，常用的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素和

23、華法林。,抗凝治療主要應(yīng)用于：,不具肺栓塞溶栓指征者，單獨(dú)抗凝治療。 肺栓塞溶栓后 。,抗凝治療的禁忌證包括：,血小板減少、活動出血、凝血功能障礙、嚴(yán)重未控制高血壓、近期手術(shù)者等。 但對確診肺栓塞的病人多是相對禁忌證。,溶栓治療后肝素的應(yīng)用及劑量：,對于大塊肺栓塞溶栓后應(yīng)靜脈應(yīng)用普通肝素。 劑量：負(fù)荷量5,000-10,000U靜脈注射，然后800-1250U/h或15-20U/kg.h持續(xù)靜點(diǎn)。（歐洲心臟病學(xué)會）,給藥

24、速度根據(jù)體重調(diào)整，目標(biāo)APTT是對照值的1.5~2.5倍，相當(dāng)于抗Xa因子活性0.3-0.6U范圍。靜脈使用普通肝素后4~6小時測第一次APTT。,在無低血壓、休克和右心功能不全的肺栓塞病人可用低分子肝素（LMWH）代替普通肝素，但大塊肺栓塞不能替代，因?yàn)樵诘头肿痈嗡刂委煼嗡ㄈ脑囼?yàn)中未包括這些病人。,幾種特殊PE的抗凝治療：,術(shù)后病人： 大手術(shù)后12~24小時內(nèi)不能使用肝素。如果手術(shù)部位仍有出血，治療應(yīng)進(jìn)一步延遲。

25、,妊娠病人： 妊娠可以使用肝素，它不通過胎盤，對胎兒無危險(xiǎn)。但妊娠時常發(fā)生肝素抵抗，此時應(yīng)加大肝素劑量，根據(jù)APTT或抗Xa因子活性調(diào)整劑量。,癌癥病人： 癌癥病人VTE復(fù)發(fā)率增加，需要長期抗凝治療。有人認(rèn)為對腫瘤病人VTE的二級預(yù)防，肝素較口服抗凝劑更有效。長期低分子肝素治療適于轉(zhuǎn)移性腫瘤病人，因?yàn)閱为?dú)應(yīng)用口服抗凝劑不能預(yù)防VTE復(fù)發(fā)。,口服抗凝劑—華法林：,口服抗凝劑目前常用華法林鈉。應(yīng)

26、在肝素治療的第一或第二天開始口服抗凝劑。起始劑量為每天華法林2~3mg，根據(jù)INR調(diào)整劑量。,口服抗凝劑的應(yīng)用：,負(fù)荷劑量并不比維持劑量能更快的使INR達(dá)到目標(biāo)（2.0~3.0)，反而有害，因?yàn)榕c其它抗凝因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）相比，蛋白C和S半衰期更短，可引起暫時性高凝狀態(tài)。因此，華法林必須與肝素合并應(yīng)用4-5天，至INR達(dá)治療水平至少2天。,抗凝治療的監(jiān)測：,INR達(dá)治療水平前，每天應(yīng)監(jiān)測INR，治療頭2周每周監(jiān)測2次，其后根據(jù)INR

27、達(dá)穩(wěn)定的情況每周一次或更少。長期治療者，每4周監(jiān)測一次。有效治療應(yīng)使INR達(dá)2.0~3.0。,抗凝時程：,對于存在暫時性危險(xiǎn)因素復(fù)發(fā)率低的病人，3~6個月治療是合適的。 對于第一次發(fā)作后無預(yù)知的危險(xiǎn)因素的病人，應(yīng)進(jìn)行6個月的長期抗凝治療。 對于惡性腫瘤或復(fù)發(fā)靜脈血栓栓塞應(yīng)進(jìn)行無限期抗凝治療(>2年)。,抗凝治療的副作用及處理：,口服抗凝劑最常見并發(fā)癥是出血，其危險(xiǎn)同抗凝強(qiáng)度有關(guān)。有證據(jù)表明INR大于3.0時出血更常見。

28、,對出血并發(fā)癥的處理，如果臨床需要，可停藥，口服或注射維生素K（1mg~2mg）拮抗。如果病人嚴(yán)重出血，應(yīng)靜脈注射維生素K和新鮮血漿或凝血酶原復(fù)合物。,口服抗凝劑最重要的非出血性副作用是皮膚壞死，發(fā)生于治療第一周，這種并發(fā)癥與蛋白C、蛋白S和惡性腫瘤有關(guān)。,妊娠時的抗凝治療：,妊娠時，口服抗凝劑能通過胎盤，在前三個月可引起流產(chǎn)和胚胎病。因此，妊娠頭三個月和分娩前6周口服抗凝劑應(yīng)改為肝素治療，可選用皮下肝素或LMWH作為長期治療。產(chǎn)后哺乳

29、者可用口服抗凝劑，因?yàn)榧词箲?yīng)用華法林，在乳汁中未發(fā)現(xiàn)藥物成分。,總結(jié)—呼吸循環(huán)支持,多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心臟指數(shù)及血壓正常的肺栓塞病人。 血管加壓藥物可用于低血壓的肺栓塞病人。 氧氣治療對低氧血癥的肺栓塞病人有益。,總結(jié)—溶栓治療,溶栓治療的適應(yīng)證是大塊肺栓塞合并休克和/或低血壓者。 溶栓治療的大部分禁忌證對大塊肺栓塞病人是相對的。 溶栓要以客觀具有診斷意義的檢查為基礎(chǔ)。 有關(guān)次大塊肺栓塞（右室

30、運(yùn)動減弱）病人溶栓治療仍有爭議。 溶栓治療不適合于沒有右室負(fù)荷過重的病人。,總結(jié)—抗凝治療,PE病人應(yīng)根據(jù)公斤體重應(yīng)用靜脈肝素，使APTT保持在1.5—2.5（抗Xa因子活性0.3－0.6IU）。 LMWH可用于有癥狀的非大塊PE。 口服抗凝劑應(yīng)于肝素應(yīng)用頭3天開始應(yīng)用并與肝素合用至少4-5天，至INR達(dá)治療水平（2.0－3.0）2天后停用肝素。 初發(fā)PE，如果有可逆危險(xiǎn)因子應(yīng)至少抗凝3個月，特發(fā)性VTE

31、至少抗凝6個月。 在復(fù)發(fā)性VTE或危險(xiǎn)因子（例如腫瘤）持續(xù)存在的病人應(yīng)長期應(yīng)用口服抗凝劑。,五：肺動脈血栓摘除術(shù),（1） 大面積PTE， 肺動脈主干或嚴(yán)重次全阻塞，不合并固定肺動脈高壓者（2）有溶栓禁忌癥（3）經(jīng)溶栓和其它積極內(nèi)科無效,適應(yīng)癥：,經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓,適應(yīng)癥：肺動脈干或主要分支大面積PTE 溶栓及抗凝禁忌經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效缺乏手術(shù)條件,靜脈濾器,適應(yīng)癥：下肢靜脈近端血栓，抗凝治療禁