肺栓塞診斷治療及新進(jìn)展

1、,肺栓塞 （pulmonary embolism，PE）,1,名詞與基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism, PE）肺血栓栓塞癥（pumonary thromboembolism, PTE）肺梗死（pulmonary infarction, PI）深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）,,2,

2、肺栓塞(pulmonary embolism，PE)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)：來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，是最常見的肺栓塞類型。,3,肺梗死(pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后

3、，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。大面積PTE(massive PTE): 1、休克或低血壓 2、SBP<90ｍｍＨｇ,較基礎(chǔ)值下降幅度≥40ｍｍＨｇ,持續(xù)15min以上 3、排除其他因素血壓下降。非大面積PTE(nonmassive PTE): 不符合以上大面積ＰＴＥ標(biāo)準(zhǔn)的ＰＴＥ。次大面積PTE(submassive PTE)亞型。 1、超聲心動(dòng)圖有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱 2、右心功能

4、不全體征,4,深靜脈血栓栓塞癥(deep venous thrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓來(lái)源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(venous thromembolism，VTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。,5,發(fā)病概況 國(guó)外發(fā)病率高美國(guó)：每年約 70

5、萬(wàn)人患肺栓塞。法國(guó)：年發(fā)病數(shù) > 10萬(wàn)英國(guó)：住院PTE 6.5萬(wàn)/年每年死于肺栓塞者約占死亡人數(shù)的10 －15％，在臨床死亡原因中，僅次于心腦血管疾病及腫瘤，肺栓塞位居第三位，,6,流行病學(xué),肺血栓栓塞是常見病PTE的特點(diǎn)是四高： 高發(fā)病率，AMI的1/3～1/2 高誤、漏診率，70% ～ 90% 高死亡率，20% ～ 30% 高致殘率誤診原因認(rèn)識(shí)不足、診斷技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)—漏、誤

6、診,7,流行病學(xué)情況,臨床治療情況分析不治療PTE死亡率25％－30％；經(jīng)治療死亡率可降至2％－8％。,516例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸,生存率 復(fù)發(fā)率 抗凝治療組 92% 16%非抗凝治療組 42% 55%,,,,8,栓子的來(lái)源和性質(zhì)(1)深靜脈血栓 (2)右心房或右心室血栓 (3)感染性病灶(4)腫瘤：瘤栓 (5)脂肪栓：下肢長(zhǎng)骨骨折所致多見 (6)羊

7、水栓 (7)空氣栓。,9,VTE常見獲得性危險(xiǎn)因素,10,血栓來(lái)源下腔靜脈徑路 最多見上腔靜脈徑路右心腔栓塞部位多發(fā)多于單發(fā), 雙側(cè)多于單側(cè)下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè),11,病理及病理生理(1) 急性巨大肺栓塞 (2) 急性次巨大肺栓塞 (3) 中等肺栓塞(4) 小肺動(dòng)脈栓塞,12,（一）對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響１）機(jī)械阻塞作用２）神經(jīng)體液因素３）壓力感受器４）嚴(yán)重低氧血癥,13,對(duì)心臟及

8、體循環(huán)的影響,１）急性肺源性心臟?。玻┬菘耍常┬募∪毖凸Ｈ矗┤獍攴盗鳎担┯蚁蜃蠓至鳎叮┠X栓塞,14,肺動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致肺梗死，示支氣管管腔內(nèi)出血,,15,肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意圖顯示肺梗死后發(fā)生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸陰影。,,16,病理轉(zhuǎn)歸,1）．血栓溶解2）．機(jī)化3）．再通4）．肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形成　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

9、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　5）．肺梗死6）．出血性肺不張7）. 深靜脈血栓反復(fù)脫落再栓塞,17,癥 狀,18,癥 狀,表現(xiàn)多樣化、輕重不一而復(fù)雜、缺乏特異性呼吸困難及氣促胸痛咯血暈厥咳嗽心悸煩躁不安、驚恐、瀕死感猝死,19,癥 狀1.呼吸困難及氣短：勞力性氣促，可伴紫紺。2.胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。3.暈厥：提示有大的肺栓塞存在。4.咯血：肺梗塞或充

10、血性肺不張時(shí)，可有咯血。5.休克：10％可發(fā)生休克。6.腹痛：腹痛腹痛 可能與膈肌受刺激或腸道缺血有關(guān)7.室上性心動(dòng)過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過度通氣。8.煩躁不安、驚恐 發(fā)生率55%，原因不明了。9.猝死。10.三聯(lián)征：典型的呼吸困難、胸痛和咯血僅占20%,,20,巨大肺栓塞1.騎跨型血栓完全阻塞左右肺動(dòng)脈2.胸片示右下肺動(dòng)脈增寬，肺動(dòng)脈段突出3.ECG示：S1Q3T3,,2

11、1,5.胸片常正常，右膈明顯升高(因肺不張),,22,肺梗死的臨床表現(xiàn)：1. 左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；2. 阻塞血管的血栓3. 胸片示左肋膈角契形陰影4. 胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。,23,體 征,24,（一）肺部體征,呼吸頻率增加紫紺細(xì)濕羅音、 哮鳴音胸膜炎 、胸水體征肺野血管雜音肺實(shí)變 肺不張征,25,（二）心血管體征,心動(dòng)過速右心擴(kuò)大征肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及分裂三尖瓣返流性雜音

12、右心室奔馬律頸靜脈怒張和肝頸返流征 肝大 下肢水腫,26,實(shí)驗(yàn)室檢查,27,1、一般項(xiàng)目：白細(xì)胞、血沉、乳酸脫氫酶、CPK、GOT、膽紅素升高，但無(wú)特異性。2、生物標(biāo)記物：肌鈣蛋白升高（12%~44%）,28,3、D-二聚體(D-dimer,D-D) 檢測(cè),D-D 檢測(cè)作為PE 的首選篩選試驗(yàn)。 D二聚體強(qiáng)陽(yáng)性：ELISA：＜500ug/L,29,4、動(dòng)脈血?dú)?1、低氧血癥2、低碳酸血癥3、P(A-a)O2增大

13、 P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHg 肺血管床堵塞15～20% PaO2可50% PaO2 <50mmHg,30,5、心電圖檢查,大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常最常見的是竇速、Ｖ1～Ｖ4的Ｔ波改變和ＳＴ段異常最典型的是ＳⅠＱⅢＴⅢ征其次有完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型Ｐ波、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位等心電圖改變多在發(fā)病后即刻開始出現(xiàn),以后隨病程的

14、發(fā)展演變而呈動(dòng)態(tài)變化。觀察到心電圖的動(dòng)態(tài)改變較之靜態(tài)異常對(duì)于提示PTE具有更大意義,31,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo),32,,ECG 示V1－V4導(dǎo)T波倒置,V1,V3,V2,V4,33,血栓阻塞主肺動(dòng)脈，產(chǎn)生胸骨后疼，ECG示肺性“P”波，電軸右偏,,34,6、胸部X線平片,肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤(rùn)影以胸膜為基底的實(shí)變影 (Hampton’s

15、 隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大,35,肺栓塞后胸部 X 線片示右心緣旁契形陰影患者，男 36 歲，下肢外傷后發(fā)生深靜脈血栓，數(shù)周后出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血。,36,特殊影像學(xué)檢查,超聲心動(dòng)圖和周圍血管超聲檢查核素肺通氣/灌注掃描（V/Q顯像）螺旋/電子束 CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）磁共振成像（MRI）肺動(dòng)脈造影（PAA）,37,超聲心動(dòng)圖,38,超聲心動(dòng)圖,右心室壁

16、局部運(yùn)動(dòng)幅度降低 右心室和（或）右心房擴(kuò)大 室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常 近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張 三尖瓣反流速度增快 下腔靜脈擴(kuò)張 外周血管超聲,39,螺 旋 CT、電 子 束 CT,40,螺 旋 CT、電 子 束 CT,敏感性70-100%，特異性76-100% 可顯示肺血管和栓子 對(duì)段以下PE檢出率低 --- 直接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動(dòng)脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，

17、不均勻（縱隔窗）。 --- 間接征象：①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動(dòng)脈高壓，心臟增大，右心功能不全,,41,肺栓塞后CT示多發(fā)契形陰影，尖端指向肺門,,42,CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）,,43,主肺動(dòng)脈內(nèi)騎跨血栓,44,左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸,45,完全型充盈缺損,46,軌道征,47,肺 動(dòng) 脈 造 影 （PAA）,48,肺 動(dòng) 脈 造 影 （PAA）,敏感性98%，特異性95-98% 主要征象血管內(nèi)不

18、規(guī)則充盈缺損血管樹修剪征造影劑排空延遲肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象 間接征象造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲肺動(dòng)脈造影是目前診斷肺栓塞唯一可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)）常見征象為肺動(dòng)脈及其分支充盈缺損，診斷價(jià)值最高；,,49,肺動(dòng)脈造影,50,核 磁 共 振 MRI,51,核磁共振 MRI,對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性較高；適用于碘造影劑過敏的患者■ 對(duì)有癥狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達(dá)90%-100%,部分研究提

19、示ＭＲＩ可用于檢測(cè)無(wú)癥狀的下肢ＤＶＴ,52,核素肺通氣/灌注顯像,53,核素肺通氣/灌注顯像,主要特征：肺灌注異常而肺通氣正常，即V/Q顯像不匹配；,54,肺栓塞患者肺灌注顯像影（異常）,肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）,肺栓塞灌注顯像與通氣顯像圖,肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（mismatch）灌注顯像正?？膳懦嗡ㄈ?55,肺血栓栓塞癥診斷,56,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)推薦的診斷步驟：,臨床疑似診斷（疑診）確定診斷（確診）致

20、病因素的診斷（求因）,57,肺血栓栓塞癥診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一者即可確診（1）肺血管造影陽(yáng)性即肺動(dòng)脈造影陽(yáng)性或CTPA陽(yáng)性；（2）肺核素通氣灌注顯像高度可疑；（3）肺核素通氣灌注顯像中度可疑＋脈彩色 Doppler檢查發(fā)現(xiàn)下肢DVT；（4）臨床表現(xiàn)高度可疑＋彩色Doppler檢查發(fā)現(xiàn)下肢DVT； 肺動(dòng)脈造影目前仍為PTE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,58,危險(xiǎn)因素,高齡

21、 惡性腫瘤 血栓性靜脈炎 制動(dòng)靜脈曲張 妊娠和避孕藥 外科手術(shù) 結(jié)締組織病

22、 骨折和創(chuàng)傷 肥胖 心肺腦血管疾病 吸煙

23、 腎病綜合癥 糖尿病 長(zhǎng)途旅行 植入人工假體等,59,（一）根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診）,如患者出現(xiàn)前述的臨床癥狀、體征，特別是存在危險(xiǎn)因素者，應(yīng)進(jìn)行如下檢查：1．血漿D-二聚體（D-dimer） 2．動(dòng)脈血?dú)夥治?3.心電圖4. X線胸片

24、5．超聲心動(dòng)圖6．下肢深靜脈超聲檢查,60,（二）對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷（確診）,1．螺旋CT 2．放射性核素肺通氣/血流灌注掃描 3．磁共振顯像（MRI） 4．肺動(dòng)脈造影 （4項(xiàng)中，其中1項(xiàng)陽(yáng)性即可明確診斷）,61,,（三）尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素 1、深靜脈血栓超聲2、尋找誘發(fā)因素,62,鑒別診斷,1. 根據(jù)“誘因”進(jìn)行鑒別 2. 根據(jù)“突發(fā)性呼吸困難”的主訴進(jìn)行鑒別 3. 區(qū)分患

25、者“胸憋悶”的主訴 4. 根據(jù)“胸痛”性質(zhì)進(jìn)行鑒別5. 根據(jù)“暈厥”的原因進(jìn)行鑒別 6. 根據(jù)“頸靜脈充盈和搏動(dòng)”程度鑒別重癥PTE 7. 根據(jù)心電圖表現(xiàn)進(jìn)行鑒別8. 根據(jù)X線胸片進(jìn)行鑒別 9. 根據(jù)超聲心動(dòng)圖進(jìn)行鑒別10. 根據(jù)動(dòng)脈血?dú)鈾z查進(jìn)行鑒別,63,肺血栓栓塞癥治療,64,肺血栓栓塞癥治療,治療原則 一、渡過危急期 二、消除血栓(深靜脈血栓和肺栓塞) 三、緩解栓塞引起的心肺功能

26、紊亂 四、防止再發(fā)。,65,急性PET的治療,一般處理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)絕對(duì)臥床鎮(zhèn)靜對(duì)癥處理 呼吸循環(huán)支持吸氧擴(kuò)容問題正性肌力藥物的應(yīng)用溶栓治療其他,66,,（一）一般處理： 1.監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)獾茸兓?2.使患者安靜，可給鎮(zhèn)靜劑，絕對(duì)臥床2-3周。 3.吸氧，胸痛重者可給止痛劑。 4.保持大便通暢，勿排便用力。 5.應(yīng)用抗生素防止下肢血栓性靜脈炎及肺栓塞并發(fā)感染。 （

27、二）急救措施： 1.合并體克者給予多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素 2.迅速糾正心律失常，如房撲、房顫等。 3.維持平均動(dòng)脈血壓>80mmHg，心臟指數(shù)>2.0L/min。 4.同時(shí)積極進(jìn)行溶栓、抗凝治療，爭(zhēng)取病情迅速緩解。,67,PTE 溶 栓 治 療,68,溶栓治療優(yōu)點(diǎn),1.溶栓迅速，血液動(dòng)力學(xué)和氣體交換迅速改善 2.清除靜脈血栓，減少?gòu)?fù)發(fā)； 3.可防止肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生； 4.減

28、少或消除血栓負(fù)荷，減少不良體液反 應(yīng)對(duì)肺血管和氣道的作用。,,69,溶栓藥物與用法：,1.尿激酶(UrokinaseUK)用法 2萬(wàn)u/kg+0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小時(shí)內(nèi)滴完。 2.鏈激酶(SK):25萬(wàn)IU，30min；后10萬(wàn)IU/h，連續(xù)24h。 3.rt—PA成人用50~100 mg+0.9N．S100ml或5％GSl00ml中，2小時(shí)內(nèi)滴完。 ——同時(shí)應(yīng)用肝素。,70,抗 凝

29、治 療,71,1、溶栓結(jié)束后，2~4小時(shí)測(cè)APTT。2、當(dāng)其恢復(fù)至正常對(duì)照值的2倍時(shí)，給予抗凝治療。3、根據(jù)活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)調(diào)整劑量連用5—10天。,抗凝治療時(shí)機(jī),72,抗凝治療,（一）低分子肝素推薦用法：靜脈：負(fù)荷量：2000～5000IU或80IU/kg靜注。 維持量：繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴。皮下：負(fù)荷量：2000～5000IU。 維持量：繼以250IU/kg/1

30、2h。 每一個(gè)肝素治療的醫(yī)囑，都需要有輸液速度和每小時(shí)的劑量。20000U肝素溶于5%的葡萄糖液500ml中。如果患者沒有心臟疾病，可稀釋于0.9%的鹽水中。1毫升等于40U。,73,（二）華法林長(zhǎng)期抗凝治療,1、肝素應(yīng)用后第1－3天內(nèi)開始口服華法林。2、初始劑量 3-5mg，qd．3-4天后開始測(cè)定INR，目標(biāo)INR 2.0-3.0。達(dá)標(biāo)48小時(shí)后停用低分子肝素，繼續(xù)華法林治療《2010..專家共識(shí)》。3、華法林/低分子肝素

31、重疊至少4～5d。4、按照INR，PT的測(cè)定結(jié)果調(diào)整華法林用量，使PT較正常對(duì)照延長(zhǎng)1.5—2.5倍。5、一般口服抗凝劑需持續(xù) 3月－6個(gè)月不等，如果栓塞危險(xiǎn)因素繼續(xù)存在，則需長(zhǎng)期使用抗凝治療,74,溶栓療法的并發(fā)癥,75,溶栓療法的并發(fā)癥,（一）出血：是溶栓治療最重要的并發(fā)癥。 1）3種溶栓藥大出血的發(fā)生率相似，大約為5%- 7%，致死性出血約為l%。 2）最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血，為1 .2%，約半

32、數(shù)死亡，舒張壓升高是顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素。 3）腹膜后出血癥狀不多，比較隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克，應(yīng)注意觀察。（二）溶栓藥其他副作用： 發(fā)熱、過敏反應(yīng)低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。,76,溶栓治療特別提示1.治療中應(yīng)避免創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)。2.動(dòng)、靜脈穿刺必須用小號(hào)穿刺針，穿刺后局部應(yīng)壓迫。3.治療前及治療中應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板、凝血系列及血漿纖維蛋白原濃度。當(dāng)有顯著改變時(shí)，應(yīng)警惕出血的危險(xiǎn)，4.嚴(yán)重出血時(shí)可予 10％

33、 6-氨基已酸 20～50 ml，以對(duì)抗纖維蛋白溶解劑的作用。5.嚴(yán)重者可補(bǔ)充纖維蛋白原或新鮮全血。6.溶栓療法結(jié)束后2～4小時(shí)，纖維蛋白溶酶作用才消失，此后再繼續(xù)肝素抗凝治療。,77,溶栓治療適應(yīng)證,1.大面積PTE：休克和(或)低血壓者。2.次大面積PTE：血壓正常,但超聲心動(dòng)圖顯示右室運(yùn)動(dòng)功能減退或有右心衰竭者。 ——若無(wú)禁忌證可以進(jìn)行溶栓。3.血壓和右室運(yùn)動(dòng)均正常者不推薦進(jìn)行溶栓。,78,溶栓絕對(duì)禁忌癥,活動(dòng)性內(nèi)出

34、血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血,79,溶栓相對(duì)禁忌證,二周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺二個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)10天內(nèi)的胃腸道出血15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180ｍｍＨｇ,舒張壓>110ｍｍＨｇ),80,溶栓相對(duì)禁忌證,近期曾行心肺復(fù)蘇血小板計(jì)數(shù)低于100000/ｍｍ3妊娠;細(xì)菌性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重肝腎功能不全糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變;出血性疾病等

35、對(duì)于大面積PTE,因其對(duì)生命的威脅極大,上述絕對(duì)禁忌證亦應(yīng)被視為相對(duì)禁忌證,81,其他治療,（1）導(dǎo)管引導(dǎo)下溶栓治療 （2）開放外科血栓切除術(shù) （3）經(jīng)皮機(jī)械血栓切除術(shù) （4）腔靜脈血栓阻斷術(shù),82,預(yù) 防,83,預(yù)防,1.一級(jí)預(yù)防:是指正常人群的預(yù)防: 2.二級(jí)預(yù)防:是指高危人群的預(yù)防。 3.三級(jí)預(yù)防:是指PTE患者復(fù)發(fā)的預(yù)防。,84,,Thank you for your attenti