急性肺栓塞治療進(jìn)展

1、2014年急性肺栓塞治療最新進(jìn)展,山東省立醫(yī)院呼吸科,,2014年歐洲最新指南更新《Thorax》14個(gè)臨床問(wèn)題解讀,PE的嚴(yán)重程度,高危PE（大面積）定義為：急性PE出現(xiàn)持續(xù)性低血壓（收縮壓 15分鐘），或需要應(yīng)用正性肌力藥物，或有休克征象。中危PE（次大面積）定義為：APE合并右心室（RV）功能障礙和/或存在心肌壞死的證據(jù)。無(wú)以上征象的患者則定義為PE低風(fēng)險(xiǎn),中危患者進(jìn)一步分層，根據(jù)右心功能和心肌損傷標(biāo)志物分為中高危（二

2、者均陽(yáng)性）和中低危（兩者之一陽(yáng)性或均陰性），這利于將其治療策略進(jìn)一步細(xì)化。新指南推薦中高?；颊咝杳芮斜O(jiān)測(cè)，以便早期發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)失代償征象并及時(shí)開始補(bǔ)救性再灌注治療（ⅠC），首選溶栓治療（Ⅱa B），對(duì)有溶栓禁忌證或溶栓失敗者，可行外科肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)（Ⅱb C），也可推薦經(jīng)導(dǎo)管近端肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)或碎栓術(shù)（ⅡbB）。,中危（次大面積）PE,,新指南簡(jiǎn)化了肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分（PESI），將其納入危險(xiǎn)分層，使中?；颊呓缍ǜ逦?。簡(jiǎn)化PES

3、I（sPESI）只納入年齡、腫瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脈搏≥110次/分、收縮壓＜100mmHg和動(dòng)脈血氧飽和度＜90%這6個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)計(jì)1分。sPESI0分和≥1分提示30天死亡率分別為1.0%和10.9%，據(jù)此將患者進(jìn)一步分為低危和中危。,,,,,,新型口服抗凝藥治療APE中其有效性不劣于華法林，且在大出血等安全性終點(diǎn)事件方面可能優(yōu)于華法林。利伐沙班和阿哌沙班可用于APE急性期單藥治療（ⅠB）。達(dá)比加群和依度沙班必須在急性

4、期胃腸外抗凝后才能應(yīng)用。對(duì)急性期胃腸外抗凝藥物，新指南新增了達(dá)肝素和那屈肝素。以上4種新型口服抗凝藥均不能用于嚴(yán)重腎功能損害者（ⅢA）。,指南藥物更新1,指南藥物更新2,新指南提高了阿司匹林在APE二級(jí)預(yù)防的地位，對(duì)不能耐受和拒服任何口服抗凝藥者，可以考慮口服阿司匹林（IIbB）。,長(zhǎng)期并發(fā)癥（CTEPH）,慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓：APE兩年后0.1%--9.1%發(fā)展為CTEPH.診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1 右心導(dǎo)管測(cè)量肺動(dòng)脈平均壓

5、≧25mmHg，肺動(dòng)脈鍥壓≤15mmHg 2 至少一個(gè)肺段灌注缺損或CT成像或造影發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈閉塞。,CTEPH----診斷流程,CTEPH----治療流程,肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)仍是首選治療。,合并腫瘤APE,中危APE：推薦低分子肝素一線治療，并持續(xù)3-6月。實(shí)驗(yàn)證實(shí)靜脈濾器不優(yōu)于低分子肝素抗凝。目前靜脈濾器不做推薦。,Condliffe教授----《Thorax》,急慢性PE相關(guān)的14個(gè)臨床治療難點(diǎn)，并綜合當(dāng)前證據(jù)、指南和

6、自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了切實(shí)可行的治療建議。,難題1,次大面積PE、近期中風(fēng)或手術(shù)后PE、心臟驟?；颊呷芩ㄋ幍膭┝窟x擇與應(yīng)用、外科或?qū)Ч芙槿胫委煛⒊跏既芩ㄊ?、妊娠期PE、右心房血栓,難題2,植入腔靜脈過(guò)濾器的作用、偶發(fā)及亞段PE溶栓劑量的使用、急慢性PE區(qū)分、早期出院、新型口服抗凝劑,次大面積推薦意見,次大面積PE患者不推薦常規(guī)進(jìn)行溶栓治療，但通過(guò)PESI評(píng)分對(duì)單個(gè)或多個(gè)預(yù)后不良因素以及是否存在增加出血風(fēng)險(xiǎn)的因素進(jìn)行

7、評(píng)估后，可選擇中高危的患者進(jìn)行溶栓治療。,近期手術(shù)患者溶栓,患者術(shù)后1周和2周接受溶栓治療大出血的發(fā)生率分別大于50%和20%。 ACCP指南將近期手術(shù)（不包括近期腦部或脊椎手術(shù)以及外傷）作為溶栓的相對(duì)禁忌證，術(shù)后2周出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。推薦：患者術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)大面積PE，推薦應(yīng)用機(jī)械方法處理。術(shù)后1-2周內(nèi)溶栓的風(fēng)險(xiǎn)可能取決于手術(shù)性質(zhì)。,顱內(nèi)占位性病變時(shí)溶栓,腦出血的風(fēng)險(xiǎn)取決于腫瘤的類型和部位，臨床病理學(xué)研究表明，轉(zhuǎn)移性黑色素瘤

8、自發(fā)性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)為50%，少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤為29.2%，腦膜瘤為2.8%。推薦：特定的顱內(nèi)占位性病變，如腦膜瘤，也不影響溶栓治療的決策。,近期局部缺血性卒中,ACCP和ESC推薦：局部缺血性卒中后3或6個(gè)月內(nèi)是溶栓治療的禁忌癥。推薦：近期局部缺血性卒中不是溶栓治療的絕對(duì)禁忌癥，但目前尚沒(méi)有數(shù)據(jù)量化的卒中后溶栓治療時(shí)間表。,急性腦梗塞,推薦治療方法：應(yīng)評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)獲益比。但常規(guī)做法是對(duì)所有的腦梗塞和PE患者進(jìn)行抗凝治療。PE患者

9、伴有原發(fā)性出血性卒中或近期顯著出血轉(zhuǎn)化時(shí)，可考慮下腔靜脈（IVC）濾網(wǎng)植入和推遲抗凝。,使用低分子量肝素時(shí)溶栓劑和劑量的選擇,如果溶栓前應(yīng)用低分子量肝素，每日一次和每日兩次給藥分別推遲至最后一次注射LMWH后18小時(shí)和8-10小時(shí)再開始溶栓。推薦：阿替普酶10mg靜注后，繼以90mg于2小時(shí)內(nèi)給予（最多不超過(guò)1.5mg/kg）維持。如果有溶栓指征，但出血風(fēng)險(xiǎn)高，則考慮使用半量方案。,有心跳驟?；蛐奶E停前表現(xiàn)但無(wú)確切PE放射學(xué)證據(jù),英

10、國(guó)胸科協(xié)會(huì)指南推薦，對(duì)心跳驟?；蛴行奶E停前表現(xiàn)的患者應(yīng)用50mg阿替普酶。有癥狀的患者循環(huán)恢復(fù)后也可行緊急肺動(dòng)脈栓子切除術(shù)。心跳驟停原因不明的患者心肺復(fù)蘇時(shí)禁止溶栓治療。推薦：確診或懷疑PE的患者，出現(xiàn)心跳驟?；蛐奶E停前癥狀時(shí)應(yīng)予以溶栓治療。,溶栓禁忌者的手術(shù)和非手術(shù)治療,推薦治療方法：對(duì)比存在明顯全身性溶栓禁忌癥的大面積PE患者初始治療方法的數(shù)據(jù)比較匱乏，需依賴于心胸外科和導(dǎo)管介入治療。,初始治療無(wú)應(yīng)答的急性PE,推薦治療方法：

11、單獨(dú)抗凝治療患者心血管功能不穩(wěn)定和/或呼吸衰竭日益惡化時(shí)應(yīng)考慮溶栓治療。如果溶栓治療后無(wú)改善，應(yīng)重新評(píng)估殘留血凝塊或PE并發(fā)癥。急性肺栓塞持續(xù)阻塞時(shí)手術(shù)取栓優(yōu)于重新溶栓。,孕婦合并重癥PE,推薦治療方法：低分子肝素抗凝劑治療是孕婦合并PE的首選。孕期大面積PE應(yīng)全身性溶栓，但如果出血風(fēng)險(xiǎn)較高（如圍產(chǎn)期），推薦手術(shù)或機(jī)械療法，方法選擇主要取決于局部情況。,急性PE合并右心房血栓,A型早期死亡率較高，血栓長(zhǎng)而薄，蠕蟲狀移動(dòng)，與臨床重癥PE相

12、關(guān)，心輸出量低，肺動(dòng)脈壓高，嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全，血凝塊從外周靜脈緩慢的轉(zhuǎn)移至肺血管。B型由靜止的非特異性血栓組成，60%的病例與PE無(wú)關(guān)，且早期死亡率低。C型，血栓是中間產(chǎn)物，其特點(diǎn)包括可移動(dòng)、非蠕蟲狀、有阻塞右心房或心室血流的潛在風(fēng)險(xiǎn)。,急性PE合并右心房血栓,推薦治療方法：A型血栓建議溶栓治療，B型血栓予以單獨(dú)抗凝治療。血栓通過(guò)卵圓孔者建議手術(shù)取栓，如果不可行，則推薦單獨(dú)抗凝治療，但重癥PE需要考慮溶栓。C型血栓建議手術(shù)取栓，如

13、果血栓非常大且與右心房或心室流出道梗阻相關(guān)時(shí)，應(yīng)予取出。,急性PE和IVC濾器植入,ACCP指南推薦，接受抗凝治療的PE患者應(yīng)取消IVC植入。推薦治療方法：一般急性PE限制使用IVC濾器，只在少數(shù)存在抗凝禁忌癥的患者中使用。目前證據(jù)不支持次大面積PE和近端DVT患者常規(guī)放置下腔靜脈濾器。如果允許，可使用可取出式濾器，且最好在推薦時(shí)間內(nèi)取出。,急、慢性PE區(qū)別,推薦治療方法：有慢性疾病史、收縮期肺動(dòng)脈壓顯著升高、RV和支氣管動(dòng)脈肥厚、血

14、栓鈣化、網(wǎng)格狀和馬賽克樣灌注應(yīng)高度懷疑為慢性肺栓塞。,早期出院,推薦治療方法：患者PESI評(píng)分極低或低時(shí)可建議早日出院門診抗凝，但需要強(qiáng)大的多學(xué)科綜合治療支持和密切隨訪。,新型口服抗凝劑,利伐沙班是Xa因子直接抑制劑，是目前唯一在英國(guó)獲準(zhǔn)上市的新型口服抗凝劑（NOAC）目前可考慮將利伐沙班應(yīng)用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性PE患者。,偶發(fā)或孤立的亞段PE,ACCP指南建議對(duì)于無(wú)癥狀的PE應(yīng)按照有癥狀PE進(jìn)行治療。推薦治療方法：對(duì)于偶發(fā)和孤立

15、的亞段PE患者，一般應(yīng)采用與有癥狀和非亞段PE患者相同的治療方案。,該文獻(xiàn)證據(jù)級(jí)別,存在經(jīng)驗(yàn)和專家共識(shí)級(jí)別的證據(jù)（美國(guó)III級(jí)，英國(guó)D級(jí)）。許多臨床難點(diǎn)的證據(jù)并不充分，且可能受潛在報(bào)告偏倚的影響。,2014CTS溶栓最新進(jìn)展,PEITHO研究針對(duì)中危溶栓治療與抗凝有效率相近，出血和卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。,2014CTS溶栓最新進(jìn)展,溶栓適應(yīng)癥：大面積肺栓塞，具有可接受出血風(fēng)險(xiǎn)。 無(wú)明顯出血風(fēng)險(xiǎn)：活動(dòng)性內(nèi)出血、CVA病史、顱內(nèi)

16、新生物、動(dòng)脈瘤、2月內(nèi)顱內(nèi)/脊柱手術(shù)或創(chuàng)傷、出血體質(zhì)。 血壓8000.,2014CTS溶栓最新進(jìn)展,溶栓不常規(guī)用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定合并右心功能不全及心肌肌鈣蛋白異常（次大面積；中?；颊撸┠壳耙炎C實(shí)：中危溶栓治療與抗凝有效率相近，出血和卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。,2014CTS大面積PE治療,權(quán)衡并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)后行足量溶栓或半量溶栓治療，時(shí)間允許6h后重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)重復(fù)給藥。對(duì)于體重偏低，年齡>75歲可采取半量溶栓治療。,中危P

17、E(次大面積),抗凝同時(shí)，密切觀察5天。如果出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，按照大面積PE處理。,推薦溶栓藥物,Tr-PA主流推薦藥物，50mg與100mg 2小時(shí)泵入方案療效相似。國(guó)內(nèi)推薦50mg方案。低劑量溶栓治療降低出血風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)有效的治療可能為高危PE治療提供有前景的方案。,2014CTS會(huì)議報(bào)道---突破性治療,2014年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)公布前瞻性多中心臨床試驗(yàn)SEATTLE II研究結(jié)果。急性大面積和次大面積PE患者實(shí)施超聲輔助、導(dǎo)管

18、引導(dǎo)低劑量溶栓治療明顯改善右心功能，減少肺動(dòng)脈高壓，減少全身溶栓相關(guān)出血。,突破性治療,EKOS-EkoSonic心血管系統(tǒng)：FDA批準(zhǔn)治療上臂和下肢血凝塊。歐洲已批準(zhǔn)治療大面積和次大面積肺栓塞。,,EKOS系統(tǒng)由2個(gè)導(dǎo)管組成：一個(gè)是帶有側(cè)孔的外部輸注導(dǎo)管，可稀釋纖溶藥物，另一個(gè)是帶有超聲傳感器的內(nèi)部核心導(dǎo)管。低密度超聲通過(guò)一個(gè)被稱為聲流的過(guò)程將纖溶藥物推近血栓。另外，超聲波能量可促使血凝塊纖維素從緊密結(jié)構(gòu)變?yōu)楦缮⒍嗫椎慕Y(jié)構(gòu)，便于

19、加深纖溶藥物的滲透。,,在受試者中，21%發(fā)生大面積PE,定義為發(fā)生暈厥、心源性休克、經(jīng)復(fù)蘇的心臟驟?；蝾B固性低血壓；其余79%存在次大面積PE,血壓正常但有右心室功能障礙的證據(jù)。所有的受試者在診斷PE中使用同一胸部CT掃描時(shí)右心室/左心室比（RV/LV）須≥0.9.,,Meta分析表明，與右心室功能正常、血壓正常的PE患者相比，次大塊PE患者右心室功能障礙的這種CT征象與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加7.4倍,,本研究中發(fā)生3例院內(nèi)死亡，1例歸因于在完

20、成纖溶治療前發(fā)生的大塊PE,另外2例并非直接由PE所致：1例與致死性膿毒癥有關(guān)，另1例由進(jìn)行性呼吸衰竭所致。,并發(fā)癥,11%的患者發(fā)生了大出血，但17例事件中有16例屬于GUSTO中度出血，僅1例屬于GUSTO重度出血。未發(fā)生顱內(nèi)出血。,,GUSTO嚴(yán)重出血被定義為致命性，顱內(nèi)，或出血危及血液動(dòng)力學(xué)要求干預(yù)；GUSTO中度出血被定義為出血需要輸注全血或壓縮紅細(xì)胞未危及血液動(dòng)力學(xué)。,,SEATTLE Ⅱ試驗(yàn)中所使用的纖溶藥物為組織型纖溶酶