膽囊炎的臨床特點與治療原則

1、膽囊炎,肖定,膽囊的解剖,,膽囊體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱為Hartmann袋，常是膽囊結石滯留的部位。膽囊管由膽囊頸延伸形成，成銳角與肝總管匯合成膽總管。,解剖概要,一、膽囊 位于肝右葉臟面下方的膽囊窩內，呈梨形 長約7～12cm，寬3～4cm，前后徑約3cm 容量35～50ml 膽囊分：膽囊底

2、 膽囊體 膽囊頸,應用解剖,1. 膽道系統(tǒng)習慣上分肝內部分和肝外部分:Glisson鞘 2. 肝總管 3. 膽總管 4. 膽囊三角（Calot三角區(qū)）,5. 血供：膽總管的血液供應主要來自胃十二指腸動脈、肝總動脈和肝右動脈。膽囊動脈多來自肝右動脈，少數(shù)可來自肝固有動脈、肝左動脈、胃十二指腸動脈。 6.Hartmann袋

3、（囊） 7.Heister瓣：內壁粘膜形成皺壁， 調節(jié)膽汁進出膽囊。,,,,急性膽囊炎（acute cholecystitis）,急性膽囊炎 acute cholecystitis,急性膽囊炎是最常見的急腹癥之一發(fā)病率僅次于急性闌尾炎，居急腹癥第二位其中膽囊結石所致約占92%~96% 又稱急性結石性膽囊炎,一、病因,1. 膽囊管梗阻2. 細菌侵入3. 創(chuàng)傷4. 膽囊內存在胰液、胃液、濃縮膽汁引

4、起急性炎癥。,二、  病理,分型 1. 急性單純性膽囊炎2. 急性化膿性膽囊炎3. 急性壞疽性膽囊炎4. 膽囊穿孔,膽囊腫大、粘膜水腫；囊壁增厚、血管擴張；血供障礙、膽囊壞死；囊壁纖維組織化、萎縮。,二、  病理,二、  病理,膽囊腫大粘膜水腫,囊壁增厚血管擴張,血供障礙膽囊壞死,囊壁纖維化 萎縮。,,,,三、  臨床表現(xiàn),1. 見肥胖、中年以上、經產婦；2. 右上腹

5、絞痛，放散痛 ；3. 惡心、嘔吐、厭食； 4. 右上腹壓痛、反跳痛和肌緊張；5. Murphy氏征陽性 ；6. 體溫升高，有腹膜炎存在；7.血白細胞升高 ； 8. BUS；,實驗室檢查,血清轉氨酶↑白細胞↑堿性磷酸酶↑血清膽紅素↑淀粉酶↑,四、  特殊檢查：,1、 超聲檢查2 、放射學檢查：腹部平片、口服膽囊造影劑、靜脈膽囊造影。,,3、經皮肝穿刺膽管造影（percutaneous

6、 transhepatic cholangiography，PTC） 4、內鏡逆行胰膽管造影（copic retrograde cholangio pancreatography，ERCP) 5、CT 6、MRI,7、術中、術后膽管造影8、核素掃描撿查9、膽道鏡撿查10、十二指腸引流,五、  鑒別診斷,1、 急性闌尾炎2、 右腎輸尿管結石3、 胃十二指腸潰瘍穿孔4、 急性胰腺炎

7、5、  肝膿腫6、  右側肺炎、胸膜炎,六、  治療,1. 非手術治療：2. 手術治療：發(fā)病72小時之內者非手術治療無效者3. 手術方法：膽囊切除術，膽囊造瘺術。,,,課堂小結： 急性膽囊炎是常見的急腹癥之一，發(fā)病率僅次于急性闌尾炎，其中大部分為結石所致。典型的急性膽囊炎有右上腹絞痛，放散至右肩或右背部，Murphy氏征陽性。X—ray、B-us、化驗檢查等有診斷價值。,

8、慢性膽囊炎chronic cholecystitis 慢性膽囊炎是急性膽囊炎反復發(fā)作的結果，90%的病人合并膽囊結石。,臨床表現(xiàn)： 病史不典型，反復膽絞痛病史，厭油脂飲食，消化不良等癥狀。右上腹和肩背部隱痛。,診斷： B超， 口服膽囊造影劑 靜脈膽囊造影 上消化道造影，胃鏡等。,治療： 伴有膽結石行膽囊切除術，對未伴結石、癥狀較輕，影像學檢查膽囊無明顯萎縮并

9、具一定功能者，可先行非手術治療：包括限制脂類飲食，服用去氧膽酸、消炎利膽藥等中西醫(yī)結合治療。,急性梗阻性化膿性膽管炎 （acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC） 急性膽管炎和AOSC是同一疾病的不同階段， AOST為急性重癥型膽管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)。,一、  病因,膽管結石（80%），

10、 膽道蛔蟲（20%） 膽管狹窄 膽管手術 膽總管探查 膽管壺腹腫瘤 硬化性膽管炎 T管造影 PTC,二、病理,膽管完全梗阻和膽管內化膿性感染；肝內、肝外膽管梗阻；梗阻造成膽汁中細菌繁殖導致炎癥膽管擴張、管壁增厚、充血水腫、炎細胞浸潤、粘膜上皮糜爛脫落形成潰瘍。,,肝充血腫大，肝細胞腫脹、變性、炎細胞浸潤。大量細菌和毒素可經肝靜脈進入體循環(huán)，引起全身化膿性感染和多臟器功

11、能損害。膽血反流、細菌可在外周血中出現(xiàn)。1.96Kpa(20cmH2O)時，就有發(fā)生膽血反流的可能。,三、  臨床表現(xiàn),1、膽道疾病及手術史；2、發(fā)病急，病情進展快，有膽道感染癥狀，典型癥狀Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸）；3、可出現(xiàn)休克、中樞神經系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，Reynolds五聯(lián)征（痛、燒、黃、休克、神經系統(tǒng)癥狀）；4、右上腹壓痛；,三、  臨床表現(xiàn),5、腹膜刺激征；6、膽囊腫大；7、

12、白細胞升高、血小板降低、 凝血酶原時間延長；8、肝功變化、腎功損害、低氧血癥、 脫水酸中毒；9、B超檢查：肝內、外膽管擴張10、CT,四、  診斷,根據(jù)典型臨床表現(xiàn)： 五聯(lián)征 實驗室及影像學檢查 體溫、脈搏 白細胞,五、  治療,1、緊急手術解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內壓力。臨床實踐證實，減壓排膿后，

13、病人情況很快好轉。,2、非手術治療： 擴容（恢復血容量）； 糾酸、糾正水電解質紊亂； 抗生素； 對癥治療（降溫、鎮(zhèn)靜、吸氧）。,3、手術治療 ：PTCDENAD（經內鏡鼻膽管引流術）膽總管探查術，膽總管減壓T管引流術。,,PTCD手術指征急性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎壞疽伴膽囊穿孔非手術治療1—2天無效手術時機： 發(fā)作72小時之內,術后護理：T型管觀察，T型管保留時間，T型管拔除

14、時規(guī)則等。,4、 中西醫(yī)結合治療,1.  柴胡湯加減：清熱解毒，理氣活血，通理攻下。 柴胡、黃芩、茵陳、金錢草、廣木香、赤芍、大黃、芒硝、甘草、法夏，各30克。,2. 管飼：33%硫酸鎂60ml/首次，20ml/次3次/d 或肌注10-20ml，3次/d。,3. 阿托品0.5mg肌肉注射3次/d以持續(xù)擴張括約肌。立即吸入亞硝酸異戊脂0.2ml，當胃液由白色變?yōu)楹S色膽汁，說明引流成功。,尸檢病例報告：1978年川醫(yī)孟憲

15、欽報道：膽沙石血癥，尸檢發(fā)現(xiàn)膽道結石梗阻而并發(fā)AOSC( acute obstructive suppurative cholangitis ),由于膽道內高壓膽沙隨血循環(huán)或淋巴進入門V、肝V、下腔V、右心、再入肺動靜脈，導致肺梗塞死亡。,進入肺靜脈的膽沙可能是經過肺毛細血管，肺動靜脈短路或肺動靜脈瘺P途徑而來，并可進入大循環(huán)而到全身。,尸檢病例報告：川醫(yī)手術確診1000例AOSC近一半無休克也無意識障礙。對該院AOSC死亡尸檢61例

16、報道，肝膿腫52例占85.2%，其中多個膿腫占84.6%破潰占90.4%，而術前確診僅7例，都在術中見到多發(fā)性膿腫，說明肝膿腫多見并且預后較惡劣。,膽道蛔蟲癥：,膽道蛔蟲癥：膽道蛔蟲竄入膽道內所導致的一系列臨床癥狀及肝膽系統(tǒng)的一系列病理變化。,（一）、病因,蛔蟲是最為常見的腸道寄生蟲之一，一般大多寄生在小腸中段，當消化道功能紊亂、驅蟲不當、胃酸過低及Oddi’s括約肌功能失調等情況改變了腸道的內環(huán)境，加之蛔蟲喜堿厭酸且有鉆孔的習性，因此

17、容易造成蛔蟲上升鉆入膽道。,（二）、病理,蛔蟲鉆入膽道時，可引起Oddi’s括約肌的強烈痙攣，出現(xiàn)上腹部的劇烈絞痛?；紫x在膽管內停留一段時間后，便會死亡并逐漸解體，最后成為碎片隨膽汁排出或作為異物形成膽管內結石的核心。 較多嚴重的并發(fā)癥，膽道的梗阻及感染。如化膿性膽管炎、肝膿腫、膽管結石、膽道出血等，還可并發(fā)急性胰腺炎等。,（三）、臨床表現(xiàn)及診斷,膽道蛔蟲主要多見于兒童及青少年，可分為兩期：1、無膽道感染期：突然發(fā)作，上腹的劇烈

18、絞痛，劍突下為主， 呈“鉆頂樣痛”，使病人劇痛難忍，坐臥不寧，當發(fā)作時可出現(xiàn)惡心、嘔吐，有時還可吐出蛔蟲。疼痛發(fā)作時應用解痙藥物往往可得到緩解。,,2、膽道感染期：發(fā)病后48小時以上如未能得到緩解時，病人會出現(xiàn)右上腹持續(xù)性疼痛，并有一定程度的腹肌緊張及腹部壓痛。同時還伴有不同程度的畏寒、發(fā)熱、黃疸等癥狀，體溫的高低及黃疸的深淺根據(jù)膽道感染的個體有所差異。,（四）、影像檢查,膽道造影可見膽道內有蛔蟲影，B超檢查可見膽管有輕度或中度擴張，到

19、晚期還可見膽管壁有一定程度的增厚，膽管內可見蛔蟲影，表現(xiàn)為兩條平行的回聲江帶。如蛔蟲未死，還可見到蛔蟲的蠕動、回縮及卷曲等變化。,（五）、治療,1、保守治療：解痙止痛；阿托品、654-2、普魯笨辛等解痙止痛藥物。藥物驅蟲：驅蛔靈及中藥利膽排蟲制劑等，使驅蟲和利膽兩方面同時發(fā)揮作用。,,2、內窺鏡治療： 當膽道蛔蟲急性發(fā)作時，可通過十二指腸進行檢查治療。如蟲體尚未完全進入膽道，可用取物鉗將蟲體取出使病人得到緩解。如蟲體已完全

20、進入膽道，可將Oddi’s括約肌進行部分切開，將取物鉗探入膽道將蟲體取出。如發(fā)生急性膽管炎時還可留置鼻膽管引流來引流膽汁。,,3、手術治療：手術治療適應征如下：具體手術方法是切開膽總管后取凈所有的蛔蟲并對肝內外膽管進行仔細探查以確保取凈所有蛔蟲，然后對膽管進行沖洗并留置T型管引流膽汁。留置T型管時應盡可能留置較粗的管子以便于術后通過膽道鏡在必要時進行后續(xù)治療。,,4、抗感染治療： 不論是手術或非手術治療，一般均應輔助抗感染治療，