膽囊炎影像診斷

1、膽囊炎影像診斷,,一 檢查方法,2024年4月1日5時38分,第 3 頁,BUS 膽囊疾病首選檢查方法，直觀顯示膽囊壁各層及膽囊內(nèi)結(jié)構(gòu)。 檢查結(jié)果受操作者經(jīng)驗影響大。EUS 高射炮打蚊子。,一 檢查方法,BUS,2024年4月1日5時38分,第 4 頁,優(yōu)點：操作簡便，費用低廉，無創(chuàng)，無明確禁忌證，對高密度病變價值高。缺點：對等/低密度病變價值低（膽系結(jié)石多為陰性結(jié)石），定位價值有限。,一 檢查方

2、法,平片,2024年4月1日5時38分,第 5 頁,優(yōu)點：1、對陰性結(jié)石價值高2、可顯示膽囊濃縮功能3、可顯示膽囊收縮功能4、有利于膽結(jié)石、腎結(jié)石鑒別缺點：1、肝內(nèi)外膽管顯示能力差2、肝功能差者，顯示不佳3、對息肉等小病變，價值有限4、造影劑難求，已淘汰,一 檢查方法,口服膽囊造影,2024年4月1日5時38分,第 6 頁,無創(chuàng)性膽管顯影。膽管顯影濃度較低，尤其是膽紅素濃度較高時可不顯影。膽囊顯示率更低。對比劑難

3、覓，已淘汰。,一 檢查方法,靜脈膽道造影,2024年4月1日5時38分,第 7 頁,優(yōu)點：1、造影成功率高2、膽管顯示好3、有治療價值缺點：1、創(chuàng)傷檢查2、無菌操作要求高3、不能顯示膽囊的濃縮、收縮功能,一 檢查方法,“T”管造影,2024年4月1日5時38分,第 8 頁,禁忌證1、急性梗阻性化膿性膽管炎2、膽系出血3、病情危重4、嚴(yán)重黃疸,一 檢查方法,術(shù)中膽管造影,2024年4月1日5時38分,第 9 頁,優(yōu)點

4、：1、肝內(nèi)外膽管顯示率高2、可顯示胰管3、有治療價值缺點：1、無菌、有創(chuàng)2、檢查痛苦3、造影成功率不高4、膽囊顯示率不高5、不能顯示膽囊的濃縮、收縮功能6、非生理狀態(tài)成像,一 檢查方法,ERCP,2024年4月1日5時38分,第 10 頁,優(yōu)點：1、肝內(nèi)外膽管顯示率高2、有治療價值缺點：1、無菌操作，技術(shù)要求高,一 檢查方法,PTC/PTCD,2、創(chuàng)傷檢查，痛苦3、造影成功率不高4、膽囊顯示率有限5、不

5、能顯示膽囊的濃縮、收縮功能6、非生理狀態(tài)成像,2024年4月1日5時38分,第 11 頁,一 檢查方法,禁忌證1、凝血機(jī)制障礙2、肝功能嚴(yán)重障礙3、碘過敏者、過敏體質(zhì)并發(fā)癥1、膽系、腹腔感染2、內(nèi)出血3、膽瘺4、誤傷其它重要器官,PTC/PTCD,2024年4月1日5時38分,第 12 頁,一 檢查方法,PTC/PTCD,PTC示左右肝管內(nèi)間廣泛充盈缺損，為膽道出血正像,2024年4月1日5時38分,第 13 頁,膽囊

6、壁 菲薄呈細(xì)線狀。膽汁 多呈液體密度，少數(shù)可為等密度或稍高密度。,一 檢查方法,CT,2024年4月1日5時38分,第 14 頁,曲面重建,一 檢查方法,膽管癌,CT,2024年4月1日5時38分,第 15 頁,優(yōu)點1、膽系3D圖像2、結(jié)合斷面圖像，診斷價值高,一 檢查方法,缺點1、設(shè)備要求高2、檢查費用高3、造影成功率與肝功能呈正比4、造影劑難求,CTCP,2024年4月1日5時38分,第 16

7、頁,膽囊壁： 菲薄呈細(xì)線狀。膽汁： T1WI：膽汁多呈低信號，郁積的膽汁為等信號或稍高信號。 T2WI：多為極高信號，少數(shù)為略高信號。,一 檢查方法,MRI,2024年4月1日5時38分,第 17 頁,直接多軸面成像,一 檢查方法,MRI,2024年4月1日5時38分,第 18 頁,一 檢查方法,顯示膽系全貌。生理狀態(tài)成像。不用對比劑。對膽系結(jié)石顯示率高。結(jié)石、血塊、氣泡鑒別難。,MRCP,

8、2024年4月1日5時38分,第 19 頁,膽囊解剖分辨率不及增強(qiáng)CT、MRI。膽囊炎與膽囊癌鑒別能力差。,一 檢查方法,PET-CT,2024年4月1日5時38分,第 20 頁,1、US能多角度觀察，敏感性最高。2、膽囊結(jié)石多為陰性結(jié)石。3、對陰性結(jié)石，MRI優(yōu)于CT 。4、對陽性結(jié)石，CT、MRI相仿。5、腫瘤病變，CT、MRI相仿。6、MRCP存在假像，原始圖像、橫斷掃描有重要價值。,一 檢查方法,小結(jié),二 臨床特點,

9、2024年4月1日5時38分,第 22 頁,二 臨床特點,有特征性？無特征性？,三 急性膽囊炎,2024年4月1日5時38分,第 24 頁,膽囊急性感染，以50～69年齡段居多。臨床： 高熱、畏寒、腹痛、肌衛(wèi)、Murphy征陽性。發(fā)病機(jī)理：結(jié)石性膽囊炎（90%）：與膽囊管結(jié)石嵌頓有關(guān)。非結(jié)石性膽囊炎（10%）：嚴(yán)重創(chuàng)傷或長期禁食，膽囊擴(kuò)張導(dǎo)致膽囊壁缺血。易患因素： 膽石癥，油膩食物，營養(yǎng)過度。,三 急

10、性膽囊炎,基本知識,2024年4月1日5時38分,第 25 頁,并發(fā)癥：膽囊壁內(nèi)/膽囊周圍膿腫、膽囊壞疽、膽囊穿孔、膿胸、腹膜炎。檢查方法 US、CT、MRI,基本知識,三 急性膽囊炎,2024年4月1日5時38分,第 26 頁,分型與影像：1、急性單純性：價值有限。 膽囊增大（≥5cm），膽囊壁厚、水腫。 2、急性化膿性：膽囊內(nèi)充滿膿液，膽囊床積液、積膿，肝膿腫。3、急性壞疽性： 膽囊缺血

11、、壞疽、穿孔，膽系內(nèi)/膽系旁積氣（氣腫性膽囊炎），膽囊內(nèi)積血（出血性膽囊炎）。 膽石癥（80～90%）,影像檢查,三 急性膽囊炎,2024年4月1日5時38分,第 27 頁,膽囊壁水腫,三 急性膽囊炎,2024年4月1日5時38分,第 28 頁,膽囊壁增厚，壁內(nèi)水腫,膽囊壁增厚,三 急性膽囊炎,2024年4月1日5時38分,第 29 頁,因水腫、炎癥，鄰近脂肪呈中等信號。膽囊周圍積液。感染可擴(kuò)散到膽總管、12指腸甚至結(jié)腸肝曲

12、。注：檢測少量液體宜用重度T2WI像。,膽囊周圍炎,急性感染性膽囊周圍大量滲出，MRCP示滲出物沿肝外膽管周圍擴(kuò)散,三 急性膽囊炎,2024年4月1日5時38分,第 30 頁,膽囊周圍大量滲出物,膽囊周圍炎,三 急性膽囊炎,2024年4月1日5時38分,第 31 頁,伴有膽囊壁積膿的急性膽囊炎。發(fā)病率： 2%–20%。機(jī)理： 局部壞死。其他常見膿腫位置：膽囊床，腹膜。MRI： 在膽囊壁發(fā)現(xiàn)邊緣

13、清晰液體積聚的急性膽囊炎。有時，這種膽囊壁內(nèi)積膿常伴有黏膜脫落。,膽囊壁內(nèi)膿腫,三 急性膽囊炎,2024年4月1日5時38分,第 32 頁,膽囊壁內(nèi)多發(fā)積液，小膿腫形成這些表現(xiàn)有時與局限性膽囊腺肌癥鑒別難,膽囊壁內(nèi)膿腫,三 急性膽囊炎,2024年4月1日5時38分,第 33 頁,膽囊壁內(nèi)大量液體積聚（大箭）和膽囊周圍的廣泛滲出（小箭）。,膽囊壁內(nèi)膿腫,三 急性膽囊炎,2024年4月1日5時38分,第 34 頁,膽囊壁內(nèi)膿腫,三 急性膽

14、囊炎,2024年4月1日5時38分,第 35 頁,膽囊壁內(nèi)膿腫,三 急性膽囊炎,2024年4月1日5時38分,第 36 頁,膽囊壁內(nèi)膿腫,三 急性膽囊炎,2024年4月1日5時38分,第 37 頁,病理：膽囊壁局部破裂、穿孔發(fā)病率：占急性膽囊炎的3%–15%類型：固定位置穿孔（因反復(fù)發(fā)作感染導(dǎo)致網(wǎng)膜粘連所致），游離穿孔（少見）膽囊壁薄弱的部位：通常位于膽囊底治療：急診經(jīng)皮引流術(shù)病死率：游離穿孔的病死率可高達(dá)30%MRI：膽囊

15、壁局部缺損的急性膽囊炎表現(xiàn)。膿腫表現(xiàn)為邊緣清楚的局部積液，有時可見到膽囊壁局部缺損，有時可見到與膽囊腔間的通道。,膽囊壁破裂、穿孔,三 急性膽囊炎,2024年4月1日5時38分,第 38 頁,膽囊壁和肝臟間有與膽囊腔交通的積液,膽囊壁破裂、穿孔,三 急性膽囊炎,2024年4月1日5時38分,第 39 頁,膽囊炎致皮下膿腫(16010，F(xiàn)78),膽囊壁破裂、穿孔,三 急性膽囊炎,2024年4月1日5時38分,第 40 頁,張xx，男68，

16、反復(fù)右上腹脹痛1月余。加重伴腰背部放射痛15小時。莫非氏征/肝區(qū)扣痛陽性。血淀粉酶 1370 u/L最后診斷：膽囊穿孔,膽囊壁破裂、穿孔,三 急性膽囊炎,2024年4月1日5時38分,第 41 頁,1、膽囊體積：增大2、膽 囊 壁：增厚、水腫 膽囊穿孔 膽囊壁間膿腫3、膽 囊 腔：膽囊結(jié)石 積膿、積氣4、

17、膽 囊 床：積液 膽囊周圍炎,小 結(jié),三 急性膽囊炎,增大增厚，T2WI信號升高膽囊穿孔、膽囊周圍膿腫膽囊壁不完整，有夾層T2WI高信號，CT/T1WI可陰性膽汁信號低或高膽囊周圍局限性積液膽囊周圍、鄰近肝臟膿腫形成,四 慢性膽囊炎,2024年4月1日5時38分,第 43 頁,是最常見的膽囊炎類型。癥狀： 可以無癥狀，也可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性右上腹痛。組織學(xué)：

18、 貫穿膽囊壁全層的慢性炎細(xì)胞浸潤，纖維化增厚。 1、結(jié)石梗阻性膽囊炎 2、黃色肉芽腫性膽囊炎罕見，與腫瘤鑒別難 3、非結(jié)石性膽囊炎常與先天性膽管擴(kuò)張有關(guān)，診斷難病因和可能疾?。?膽囊結(jié)石，膽囊管間歇性梗阻，細(xì)菌感染，代謝失調(diào)。,四 慢性膽囊炎,基本知識,2024年4月1日5時38分,第 44 頁,CT/MRI1、膽囊體積可顯著萎縮或呈“葫蘆狀”。2、膽囊壁光滑或增厚（充盈良好時

19、≥3mm） ，呈軟組織密度，可有鈣化，重度T2WI上，膽囊壁信號比鄰近脂肪信號低。3、膽囊周圍無明顯水腫/積液。4、動態(tài)增強(qiáng)，黏膜和肌層早期強(qiáng)化，黏膜下層（纖維化）延遲強(qiáng)化。5、應(yīng)用促胰素后收縮能力減低。6、膽囊濃縮功能差鑒別診斷： 急性膽囊炎：水腫、積液（重度T2WI顯示佳） 膽囊癌：質(zhì)地不均，不規(guī)則增厚、強(qiáng)化，其他惡性征象。,四 慢性膽囊炎,影像檢查,2024年4月1日5時38分,第 45 頁,四

20、慢性膽囊炎,膽囊壁增厚、纖維化,2024年4月1日5時38分,第 46 頁,膽囊壁增厚，膽囊壁旁薄層稍高信號暈環(huán)（箭尖，可能為液體或脂肪），重度T2WI示該暈環(huán)與脂肪等信號，可排除液體，提示為慢性感染。,四 慢性膽囊炎,膽囊壁增厚、纖維化,2024年4月1日5時38分,第 47 頁,膽囊結(jié)石膽囊壁增厚、纖維化膽囊壁旁少量積液,四 慢性膽囊炎,膽囊壁增厚、纖維化,2024年4月1日5時38分,第 48 頁,四 慢性膽囊炎,膽囊壁增厚、

21、纖維化,膽囊結(jié)石膽囊壁纖維化膽囊壁旁中等量積液,2024年4月1日5時38分,第 49 頁,MRCP顯示正常膽囊管，但見不到膽囊（箭），冠狀面T2WI示膽囊萎縮，膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)幾乎沒有液體（箭）。,四 慢性膽囊炎,膽囊縮小、膽囊壁增厚,2024年4月1日5時38分,第 50 頁,四 慢性膽囊炎,葫蘆型膽囊+膽石癥,2024年4月1日5時38分,第 51 頁,四 慢性膽囊炎,葫蘆型膽囊,2024年4月1日5時38分,第 52 頁,

22、葫蘆狀膽囊、膽石癥（61888，M31）,四 慢性膽囊炎,葫蘆型膽囊+膽石癥,2024年4月1日5時38分,第 53 頁,膽總管代償性擴(kuò)張(83272，F(xiàn)/46)：慢性萎縮性膽囊炎，膽總管擴(kuò)張，膽總管內(nèi)微小結(jié)石。,四 慢性膽囊炎,膽囊萎縮，膽囊壁增厚,2024年4月1日5時38分,第 54 頁,慢性膽囊炎（222309，M31）：增強(qiáng)掃描，膽囊壁明顯強(qiáng)化。,四 慢性膽囊炎,膽囊萎縮、膽囊壁增厚,2024年4月1日5時38分,第 55 頁

23、,1、膽囊體積：萎縮、葫蘆形2、膽 囊 壁：纖維化，可增厚3、膽 囊 腔：膽囊結(jié)石 膽汁淤積,小 結(jié),萎縮、葫蘆形T2WI信號減低T2WI高信號，CT/T1WI可陰性膽汁信號較高,四 慢性膽囊炎,五 特殊膽囊炎,2024年4月1日5時38分,第 57 頁,黃色肉芽腫性膽囊炎（ xanthogranulomatous cholecystitis ）彌漫性腺肌瘤?。?Diffuse

24、 Adenomyomatosis）局灶性腺肌瘤?。?Focal Adenomyomatosis）瓷膽囊（Porcelain Gallbladder）Mirizzi 綜合征膽囊憩室炎膽固醇沉著癥/膽固醇息肉膽囊壁反應(yīng)性增厚Reactive Thickening of the Gallbladder Wall膽囊壁靜脈曲張Varices in the Gallbladder Wall,五 特殊膽囊炎,2024年4月1日5時38

25、分,第 58 頁,膽囊慢性感染性疾病。組織學(xué)： 多發(fā)棕黃色壁內(nèi)結(jié)構(gòu)，纖維組織重度增生，泡末狀組織細(xì)胞。含壞死組織的多為較新病灶。發(fā)病率： 0.7%–10.6% ？？？推測病原學(xué)： 伴有血管外膽管壁內(nèi)侵犯的黃色肉芽腫性反應(yīng)。慢性感染。臨床表現(xiàn)： 與慢性膽囊炎相仿。臨床意義： 臨床和影像學(xué)上與膽囊癌相仿。 （Cossi et al.

26、 1987）,黃色肉芽腫性膽囊炎,2024年4月1日5時38分,第 59 頁,形態(tài)：膽囊壁明顯增厚，通常彌漫性。信號強(qiáng)度：依組織成分而定。T1WI：較高信號（脂肪）。 T2WI：黃色肉芽腫組織呈區(qū)域性等～稍高信號，壞死/膿腫呈極高信號。增強(qiáng)掃描：膽囊壁不均勻強(qiáng)化。鑒別診斷：膿腫：更局限 腫瘤：膽囊壁彌漫侵犯，有壞死區(qū)，黏膜線完整更提示黃色肉芽腫性膽囊炎膽囊腺肌癥：假憩室形成膽固醇沉著癥,黃色肉芽腫性

27、膽囊炎,2024年4月1日5時38分,第 60 頁,T1WI：相對高信號的增厚膽囊壁（箭）。重度T2WI：由于伴發(fā)的急性感染，膽囊壁多處高信號灶（箭），膽囊窩內(nèi)積液。,黃色肉芽腫性膽囊炎,2024年4月1日5時38分,第 61 頁,T2WI HASTE（TE 60）：膽囊底壁局部明顯增厚（箭），壁內(nèi)積液（箭尖）。MRCP：膽囊腔局部狹窄（箭），膽囊壁內(nèi)積液（箭尖）。,黃色肉芽腫性膽囊炎,2024年4月1日5時38分,第 62 頁,黃

28、色肉芽腫性膽囊炎,2024年4月1日5時38分,第 63 頁,黃色肉芽腫性膽囊炎,2024年4月1日5時38分,第 64 頁,黃色肉芽腫性膽囊炎,2024年4月1日5時38分,第 65 頁,黏膜層,肌纖維層,漿膜層,以膽囊黏膜上皮增生和肌層肥厚，且伴有黏膜上皮陷入或穿過肥厚肌層并形成壁內(nèi)憩室（又稱羅-阿竇）為特征的良性病變。,膽囊腺肌瘤病,2024年4月1日5時38分,第 66 頁,局限型

29、 節(jié)段型 彌漫型,病理分型：大體病理1. 局限型: 膽囊底部局限性隆起或硬結(jié), 又名底部型2. 節(jié)段型: 膽囊體或頸部環(huán)狀管壁增厚3. 彌漫型: 病變累及整個膽囊,膽囊腺肌瘤病,2024年4月1日5時38分,第 67 頁,良性、非新生物性、非感染性膽囊病變。組織學(xué)： 與膽囊壁平滑肌增生相關(guān)的羅-阿氏（Rokitanski-Asshoff）竇擴(kuò)大。這些

30、表現(xiàn)為膽囊壁內(nèi)“假憩室”樣鄒折并不包含全層黏膜，但這些憩室偶爾可貫穿膽囊壁全層。發(fā)病率：占膽囊切除術(shù)的5%？？？。發(fā)病率與年齡呈正比。女：男 = 3：1相關(guān)疾病： 膽石癥。膽固醇沉著癥占33%。,彌漫性腺肌瘤病,膽囊腺肌瘤病,2024年4月1日5時38分,第 68 頁,CT/MRI 膽囊壁增厚+假憩室形成 （“pearl necklace sign 珍珠項鏈征”，僅重度T2WI可顯示）。 如果

31、特征性的壁內(nèi)憩室太小，MRI見不到，則MRI表現(xiàn)無特征性。,彌漫性腺肌瘤病,膽囊腺肌瘤病,2024年4月1日5時38分,第 69 頁,US：增厚的膽囊壁內(nèi)可見眾多高信號灶，提示憩室內(nèi)充滿膽囊結(jié)石（箭尖）。重度T2WI：膽囊壁增厚，信號明顯升高（箭尖） 。MRCP：眾多微小憩室（箭）。,彌漫性腺肌瘤病,膽囊腺肌瘤病,2024年4月1日5時38分,第 70 頁,彌漫性腺肌瘤病,膽囊腺肌瘤病,2024年4月1日5時38分,第 71 頁,比

32、彌漫型更常見。 多位于膽囊底。小囊腔呈環(huán)形分布，通過中央的臍凹與膽囊腔相通。相關(guān)病變： 膽囊癌（ 6.4%） （ Ohtani et al. 1992）MRI特征表現(xiàn)： 膽囊底局部膽囊壁帽狀增厚，多發(fā)憩室樣外突，可見到小的無蒂“腫塊”。,局限性腺肌瘤病,膽囊腺肌瘤病,2024年4月1日5時38分,第 72 頁,膽囊底部眾多憩室樣突起,局限性腺

33、肌瘤病,膽囊腺肌瘤病,2024年4月1日5時38分,第 73 頁,局限性腺肌瘤病,膽囊腺肌瘤病,2024年4月1日5時38分,第 74 頁,局限性腺肌瘤病,膽囊腺肌瘤病,2024年4月1日5時38分,第 75 頁,II型PSC患者T2WI HASTE（TE 60）：膽囊底多發(fā)囊樣結(jié)構(gòu)（箭）。 MRCP：顯示膽囊底該囊性結(jié)構(gòu)（箭尖），肝內(nèi)外膽管多發(fā)、節(jié)段性不規(guī)則狹窄。,局限性腺肌瘤病,膽囊腺肌瘤病,2024年4月1日5時38分,第 7

34、6 頁,膽囊底部憩室 (78951，F(xiàn)60)：膽石癥。,膽囊憩室+膽石癥,2024年4月1日5時38分,第 77 頁,慢性鈣化性膽囊炎。 占膽囊切除者的0.6%～0.8%。女：男＝５：１。 幾乎都有膽囊結(jié)石。癥狀輕微。 癌變者高達(dá)22％。影像表現(xiàn) CT：膽囊壁連續(xù)性、斷續(xù)性殼樣鈣化。除鈣化外，還見于纖維化、膽囊壁內(nèi)積氣 MRI：明顯鈣化的膽囊壁在T1WI、T2WI上均為低信號

35、。,瓷膽囊,2024年4月1日5時38分,第 78 頁,T2WI：增厚的膽囊壁呈極低信號CT：膽囊壁廣泛鈣化，少量腹水。,瓷膽囊,2024年4月1日5時38分,第 79 頁,瓷膽囊,2024年4月1日5時38分,第 80 頁,病理： 膽囊頸、膽囊管或殘余膽囊內(nèi)結(jié)石嵌頓，慢性炎癥使膽總管右外側(cè)受

36、壓的現(xiàn)象。尤其常見于膽囊管異常低位匯入膽總管者。可合并膽囊癌。,Mirizzi綜合征,2024年4月1日5時38分,第 81 頁,CT/MRI典型表現(xiàn)： Ⅰ型 Mirizzi 綜合征： 膽囊頸/膽囊管結(jié)石導(dǎo)致的膽總管外側(cè)局限性貝殼樣狹窄。 Ⅱ型（膽囊-CHD瘺）：膽囊管-CHD連接處，尤其膽囊管內(nèi)顯示結(jié)石，沒有膽總管側(cè)方光滑壓跡。 兩型中都可見到膽囊管-CHD連接處周圍脂肪炎性浸潤。圍繞膽囊管或與

37、膽囊癌有關(guān)的肝門部軟組織腫塊。須鑒別的有膽管外光滑壓跡病變： 膽管外感染性病變，伴膽囊增大的急性膽囊炎，胰腺假性囊腫，膽總管靜脈曲張。,Mirizzi綜合征,2024年4月1日5時38分,第 82 頁,Ⅰ型 Mirizzi 綜合征： 膽囊頸/膽囊管結(jié)石導(dǎo)致的膽總管外側(cè)局限性貝殼樣狹窄。 ERCP示CHD外側(cè)光滑壓跡。MRCP示局部有膽囊頸結(jié)石嵌頓。,Mirizzi綜合征,2024年4月1日5時38分,第 83 頁,Mi

38、rrizzi（108972，M70）：突發(fā)上腹痛吧6小時。,Mirizzi綜合征,2024年4月1日5時38分,第 84 頁,膽囊腺癌(76760，F(xiàn)78),Mirizzi綜合征,2024年4月1日5時38分,第 85 頁,MRCP示CHD與膽囊管結(jié)合部結(jié)石嵌頓（箭）、梗阻，肝內(nèi)膽管繼發(fā)性擴(kuò)張。,橫斷面T2WI HASTE （TE 60） 冠狀面T2WI HASTE （TE 60）示結(jié)合部結(jié)石嵌頓（箭尖）。,Mirizzi綜合征,20

39、24年4月1日5時38分,第 86 頁,病理：伴有膽囊壁缺血、產(chǎn)氣菌感染的急性膽囊炎。病原菌：梭狀產(chǎn)氣莢膜桿菌機(jī)理：膽囊管水腫、梗阻導(dǎo)致膽囊動脈閉塞。易患因素：糖尿?。ㄕ技毙詺饽[性膽囊炎發(fā)病總數(shù)的20%–30%）并發(fā)癥：壞疽（75%）、穿孔（20%）、病死率（15%）MRI氣體位置：膽囊壁內(nèi)、膽囊腔內(nèi)、膽囊周圍組織（穿孔時）、膽囊管內(nèi)積氣其他腔內(nèi)氣體：膽腸瘺，Oddi氏括約肌功能不全，膽道ERCP或手術(shù)后其他壁內(nèi)氣體：伴

40、有或不伴有穿孔的含氣膿腫。,氣腫性膽囊炎,2024年4月1日5時38分,第 87 頁,T2WI：示含有膽石、氣-液面的膽囊，膽囊周圍有積液，膽囊壁呈較低信號。CT：膽囊壁內(nèi)氣體顯示更清。,氣腫性膽囊炎,2024年4月1日5時38分,第 88 頁,平片、CT：膽囊壁內(nèi)、膽囊腔內(nèi)積氣（箭）。,氣腫性膽囊炎,2024年4月1日5時38分,第 89 頁,鈣膽汁,2024年4月1日5時38分,第 90 頁,定義： 膽囊憩室感染（例：

41、憩室含有包括黏膜肌的黏膜全層）。發(fā)病率： 非常罕見。MRI典型表現(xiàn)： 積液、水腫、膽囊壁增厚等急性感染表現(xiàn)，可見到1～多個憩室。鑒別診斷： 與急性膽囊炎伴隨的膽囊腺肌瘤病。,膽囊憩室周圍炎,2024年4月1日5時38分,第 91 頁,伴有黏膜壞死和憩室炎的膽囊憩室?。篈 膽囊腔充滿結(jié)石，膽囊壁內(nèi)多發(fā)小液體積聚（箭），膽囊底大憩室形成（箭尖）。 B 膽囊底憩室樣外凸（箭），膽囊周圍積液（箭尖）

42、。最大的外凸結(jié)構(gòu)位于膽囊底，提示憩室，膽囊壁其他部位的小高信號結(jié)構(gòu)則可能為憩室或區(qū)域性壞死。,膽囊憩室周圍炎,2024年4月1日5時38分,第 92 頁,定義： 膽囊-消化管間存在異常交通、膽石性腸梗阻發(fā)病年齡： 各年齡段，65歲以上居多。常見病因： 伴有/不伴有膽囊結(jié)石的急性膽囊炎（90%）、消化道潰瘍（6%）、癌、結(jié)腸憩室炎。70%與12指腸相通，26%與結(jié)腸相通。并發(fā)癥： 結(jié)石

43、性腸梗阻：結(jié)石侵蝕膽囊-腸壁，結(jié)石可梗阻在消化道內(nèi)（如屈氏韌帶、回盲瓣、乙狀結(jié)腸）MRI典型表現(xiàn)： 膽囊腔內(nèi)積氣，可有膽道積氣，膽囊壁局限性/彌漫性增厚（取決于膽囊周圍感染性表現(xiàn)，直接顯示瘺管）。,膽囊-腸瘺,2024年4月1日5時38分,第 93 頁,乙狀結(jié)腸憩室炎史，現(xiàn)因腸梗阻就診。a 橫斷面、b 冠狀面T2WI壁增厚的膽囊和膽囊腔內(nèi)顯著低信號。C——結(jié)腸，D——12指腸，*——膽囊腔內(nèi)氣體。,膽囊-腸瘺,2

44、024年4月1日5時38分,第 94 頁,CT示膽囊內(nèi)氣體（黑箭）和膽囊腔內(nèi)的口服對比劑，提示膽囊-12指腸間瘺。 盆腔CT掃描示乙狀結(jié)腸內(nèi)結(jié)石嵌頓（黑箭）和憩室炎。 最后診斷：膽囊炎，膽囊-12指腸瘺，結(jié)腸內(nèi)膽結(jié)石。,膽囊-腸瘺,2024年4月1日5時38分,第 95 頁,基本概念： 與血中膽固醇或動脈粥樣硬化無關(guān)?？捎新阅懙捞弁?。發(fā)生率： 常見，約占常規(guī)膽囊切除者的30%。息肉樣膽固醇沉著癥，占所有膽

45、囊息肉樣病變的90%，不會惡變。病理： 良性，非新生物性、非感染性膽囊病變。上皮下富含膽固醇的組織細(xì)胞聚集形成的泡末樣、絨毛樣黏膜突起?？沙饰⑿〉酿酄钔黄鸹蛐∠⑷?。,膽固醇沉著癥/膽固醇息肉,2024年4月1日5時38分,第 96 頁,病理類型：平坦型：草莓膽囊/彌漫性膽固醇沉著癥/脂質(zhì)膽囊炎。息肉型：膽固醇息肉。鑒別診斷 膽囊息肉、腺瘤、膽囊腺肌增生、早期膽囊癌等病變。上述病變形態(tài)學(xué)相似，病理有區(qū)別。膽

46、囊息肉源自膽囊壁，膽固醇性居多，10%為腺瘤，可惡變。MRI表現(xiàn)： T1WI中等信號、T2WI低信號；“慢進(jìn)慢出”強(qiáng)化模式。惡變征象： 直徑>1cm、年齡> 60歲、位于膽囊頸部。,膽固醇沉著癥/膽固醇息肉,2024年4月1日5時38分,第 97 頁,中度T2WI：膽囊小，膽囊壁增厚，與脂肪信號相仿（小箭）。重度T2WI：膽囊壁信號減低，則可除外急性感染。 病理診斷：彌漫性膽固醇沉著癥，其信號

47、表現(xiàn)是否與脂肪含量有關(guān)尚不明了。,膽固醇沉著癥/膽固醇息肉,平坦型,2024年4月1日5時38分,第 98 頁,US：膽囊腔內(nèi)小的、不活動、沒有聲影的息肉樣結(jié)構(gòu)（箭）。T2WI：膽囊腔內(nèi)低信號結(jié)節(jié)（箭），與附壁結(jié)石難以鑒別。,膽固醇沉著癥/膽固醇息肉,息肉型,2024年4月1日5時38分,第 99 頁,c T2WI HASTE：膽囊內(nèi)多發(fā)小息肉樣病變（箭尖）。 d T1WI VIBE（AP）：上述病灶有強(qiáng)化（箭尖） 。

48、e MRCP：證實膽囊腔內(nèi)有多發(fā)息肉（箭）。,膽固醇沉著癥/膽固醇息肉,息肉型,2024年4月1日5時38分,第 100 頁,gallbladder polyps（64943）,膽固醇沉著癥/膽固醇息肉,息肉型,2024年4月1日5時38分,第 101 頁,gallbladder polyps（ 66479，M/38）,膽固醇沉著癥/膽固醇息肉,息肉型,2024年4月1日5時38分,第 102 頁,gallbladder poly

49、ps（147573）：源自膽囊壁，膽固醇性居多，10%為腺瘤，可惡變。 ”慢進(jìn)慢出”強(qiáng)化模式。,膽固醇沉著癥/膽固醇息肉,2024年4月1日5時38分,第 103 頁,膽囊息肉病( 187398，F(xiàn)30),膽囊息肉樣病,2024年4月1日5時38分,第 104 頁,小 結(jié),五 特殊膽囊炎,1、黃色肉芽腫性膽囊炎2、膽囊腺肌瘤?。簭浡?、局灶性3、瓷膽囊4、鈣膽汁5、Mirizzi 綜合征6、膽囊憩室炎7、膽固醇沉著癥/膽

50、固醇息肉,六 膽囊結(jié)石,2024年4月1日5時38分,第 106 頁,發(fā)病率：女：男=3：1。 50歲以上女性的1/4。臨床：突發(fā)右上腹絞痛，右肩背部放射。癥狀：膽絞痛、胰腺炎、急/慢性膽囊炎、膽瘺、膽囊癌（發(fā)病率加倍）。,六 膽囊結(jié)石,基本知識,膽固醇結(jié)石易患因素：雌激素（女性，妊娠），肥胖，高齡，高甘油三脂血癥，安妥明治療。占西方國家結(jié)石 80%±純膽固醇結(jié)石約10%膽固醇鈣鹽混合結(jié)石占70%,色素性結(jié)石（膽紅

51、素鹽）易患因素：溶血性病變（球形紅細(xì)胞增多癥，人工心臟瓣膜……）、肝硬化、高齡、膽管疾病（膽管狹窄）。,2024年4月1日5時38分,第 107 頁,分類： 發(fā)生率 膽固醇含量 數(shù)目 體積 密度膽固醇結(jié)石 高 75% 少 大 低色素性結(jié)石 低 小于25%

52、 多 小 高混合性結(jié)石 55～70% 混雜影像：US：強(qiáng)回聲光團(tuán)伴“聲影”CT：等、低、高密度影MRI：T1WI：極低信號 / 略高信號(膽固醇) T2WI：極低信號,六 膽囊結(jié)石,2024年4月1日5時38分,第 108 頁,a T2WI：膽結(jié)石為膽囊腔內(nèi)的圓形低信號結(jié)構(gòu)

53、（箭），膽囊壁增厚、高信號。b T1WI：高信號外層為增厚的膽囊壁和內(nèi)部的低信號結(jié)石。,六 膽囊結(jié)石,膽固醇結(jié)石,2024年4月1日5時38分,第 109 頁,膽囊陽性結(jié)石,六 膽囊結(jié)石,色素性結(jié)石,2024年4月1日5時38分,第 110 頁,混合性膽囊結(jié)石（145605）,六 膽囊結(jié)石,混合性結(jié)石,2024年4月1日5時38分,第 111 頁,成因和機(jī)理： 相對純凈的膽固醇結(jié)石、含氣結(jié)石、膽汁比重增加性疾病。

54、影像 中央低信號核。因結(jié)石中央核含水，T2WI上表現(xiàn)為中央”星狀”高信號。若膽囊內(nèi)無液體，則膽囊結(jié)石可能漏檢：小膽囊、慢性膽囊炎結(jié)石嵌頓在漏斗部/膽囊管,六 膽囊結(jié)石,漂浮結(jié)石,2024年4月1日5時38分,第 112 頁,六 膽囊結(jié)石,漂浮結(jié)石,季某某，女79，CT提示膽囊增大就診。,2024年4月1日5時38分,第 113 頁,455212，M45,六 膽囊結(jié)石,含氣結(jié)石,含氣結(jié)石：老結(jié)石脫水→ 內(nèi)部皺縮→氮氣充填（”

55、crow-foot 鴉足征” or ”Mercedes-Benz sign 奔馳征”）,2024年4月1日5時38分,第 114 頁,c T2WI HASTEd MRCP示膽囊內(nèi)充滿小結(jié)石（大箭）和CBD內(nèi)樹枚小結(jié)石（箭尖）。,六 膽囊結(jié)石,2024年4月1日5時38分,第 115 頁,膽囊陰性結(jié)石、淋巴瘤,六 膽囊結(jié)石,2024年4月1日5時38分,第 116 頁,結(jié)石內(nèi)有高信號內(nèi)核,六 膽囊結(jié)石,2024年4月1日5時3

56、8分,第 117 頁,Cholelithiasis(159580/74178，M/56)：CT未顯示。,六 膽囊結(jié)石,2024年4月1日5時38分,第 118 頁,膽石癥(81461/43791，F(xiàn)/67)：CT未顯示。,六 膽囊結(jié)石,2024年4月1日5時38分,第 119 頁,Cholelithiasis(M/31)：多次膽絞痛誤為慢性胃炎，因急性胰腺炎就診。,六 膽囊結(jié)石,葫蘆膽囊+膽囊結(jié)石,2024年4月1日5時38分,第 12

57、0 頁,膽囊分隔,黃XX，M86，178188，030829：下肢外傷1月，黑便20天，墨菲征陰性。,2024年4月1日5時38分,第 121 頁,膽囊分隔,膽囊分隔75594，黃XX，F(xiàn)49，020919,2024年4月1日5時38分,第 122 頁,六 膽囊結(jié)石,2024年4月1日5時38分,第 123 頁,小 結(jié),六 膽囊結(jié)石,陰性結(jié)石陽性結(jié)石含氣結(jié)石漂浮結(jié)石膽固醇沉積,七 膽囊炎鑒別,2024年4月1日5時38分,第

58、 125 頁,1、膽囊壁反應(yīng)性增厚2、膽囊壁靜脈曲張3、膽囊癌4、膽囊息肉樣病變,七 膽囊炎鑒別,2024年4月1日5時38分,第 126 頁,外在原因包括： 腹水，肝硬化，急性肝炎，低蛋白血癥，靜脈閉塞性病變，心衰，急性胰腺炎。鑒別診斷： 餐后膽囊收縮，膽囊炎，腫瘤，AIDS，PSC，等?？赡茉颍?膽囊壁彌漫性水腫可能原因為，靜脈充血、低蛋白血癥導(dǎo)致的血管內(nèi)液體向血管外轉(zhuǎn)移，或細(xì)胞外液的被

59、動擴(kuò)散。,膽囊壁反應(yīng)性增厚,2024年4月1日5時38分,第 127 頁,急性膽囊炎患者。T1WI（a）、T2WI（b）：膽囊壁水腫、顯著增厚（箭尖）。,膽囊壁反應(yīng)性增厚,MRI/CT典型表現(xiàn)（膽囊壁彌漫性水腫）： 膽囊壁均勻增厚，T2WI上高信號，黏膜線完整。,2024年4月1日5時38分,第 128 頁,T2WI HASTE（TE 60）：彌漫腹水+膽囊壁繼發(fā)性增厚。,膽囊壁反應(yīng)性增厚,2024年4月1日5時38分,第

60、129 頁,膽囊壁反應(yīng)性增厚,2024年4月1日5時38分,第 130 頁,膽囊壁反應(yīng)性增厚,2024年4月1日5時38分,第 131 頁,病因： 門靜脈血栓形成，慢性門脈高壓。機(jī)制： 膽囊靜脈逆向壓升高。 膽囊壁靜脈可當(dāng)作門靜脈肝外段血栓形成時的側(cè)枝循環(huán)，血液經(jīng)膽囊靜脈、膽囊靜脈叢到肝實質(zhì)。MRI 膽囊壁增厚，膽囊周圍出現(xiàn)許多匍行性血管。,膽囊壁靜脈曲張,2024年4月1日5時38分

61、,第 132 頁,門脈血栓形成患者。：顯示膽囊壁內(nèi)的靜脈叢（venous collaterals）。,膽囊壁靜脈曲張,2024年4月1日5時38分,第 133 頁,T2WI HASTE（b）/ T1WI FLASH（c）：膽囊壁彌漫性增厚（箭）。,膽囊壁靜脈曲張,2024年4月1日5時38分,第 134 頁,T1WI VIBE MR+（VP，d，e）：膽囊壁內(nèi)眾多小的匍行性血管（箭尖）。肝門水平像顯示相對正常的門靜脈右支和伴行的門脈側(cè)枝

62、。,膽囊壁靜脈曲張,2024年4月1日5時38分,第 135 頁,1、50歲以上占70～85%，女：男=3～4：1。2、80%伴膽囊結(jié)石。3、多位于膽囊底部、頸部 。4、常伴膽管梗阻、擴(kuò)張。5、預(yù)后（ Pichler，6000例）：術(shù)后只少數(shù)病人生存6個月以上，1年生存率11.8%，5年生存率 4.1%。UGC病情、預(yù)后各異。,膽囊癌,2024年4月1日5時38分,第 136 頁,1、膽囊炎、膽石癥：42%膽囊癌合并膽石癥，≥2

63、厘米的結(jié)石癌變幾率高。2、膽囊腺瘤：惡變率28.5%，多發(fā)、無蒂、>10毫米、伴有結(jié)石、管狀腺瘤者易癌變。3、膽囊腺肌癥：癌前期病變。4、胰膽管異常連接（AJPBDS）：膽胰混合液對膽管刺激所致。5、Mirizzi：膽囊管、膽囊頸結(jié)石嵌頓，膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸。6、常吃燒烤、肥胖者。7、煉油、造紙、化工、制鞋、紡織等職業(yè)。8、墨西哥人、玻利維亞人、美洲印第安人發(fā)病率高。9、北方發(fā)病率高于南方、農(nóng)村高于城市（我

64、國）。,膽囊癌,膽囊癌高危人群,2024年4月1日5時38分,第 137 頁,腺 癌：80% ，易擴(kuò)散。未 分 化 癌：6%鱗狀細(xì)胞癌????：3% 混 合 性 癌：1%浸潤型：居多，膽囊壁不規(guī)則增厚，膽囊腔縮小、閉塞。乳頭狀型：次之，膽囊內(nèi)菜花樣腫塊。粘液型：最少見，膽囊壁廣泛、浸潤性生長。,膽囊癌,2024年4月1日5時38分,第 138 頁,1、CT分型：膽囊壁增厚型（15～22%）

65、 腔內(nèi)型（15～23%）：轉(zhuǎn)移晚。 腫塊型（41～70%）：易轉(zhuǎn)移。2、常伴肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張。3、膽囊壁不規(guī)則增厚。4、直接侵犯肝臟、12指腸、胃、結(jié)腸。胰頸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見。5、膽囊床無積液。6、增強(qiáng)掃描，動脈早期典型的邊緣不清強(qiáng)化。7、常合并膽囊炎、膽石癥(73～98%)。,膽囊癌,2024年4月1日5時38分,第 139 頁,膽囊癌(157793，F(xiàn)69）,膽囊癌,

66、2024年4月1日5時38分,第 140 頁,膽囊腺癌(79335，F(xiàn)60),膽囊癌,2024年4月1日5時38分,第 141 頁,膽囊癌(膽囊壁增厚型)，腹膜后LNMT,膽囊癌,2024年4月1日5時38分,第 142 頁,膽囊乳頭狀腺癌（208204，F(xiàn)56）：無明顯誘因黃疸2月，轉(zhuǎn)氨酶升高，右上腹鈍痛，夜間加重。,膽囊息肉樣病,2024年4月1日5時38分,第 143 頁,定 義膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)中或術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌

67、術(shù)前或術(shù)中檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，故未疑及膽囊癌，但術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)膽囊癌。發(fā) 病 率黃炳生：意外膽囊癌占膽囊癌的30% 徐筠如：意外膽囊癌占膽囊切除術(shù) 5.6%（15/266例） 瑞 金：意外膽囊癌占LC的 0.2%（19/4716例） 占 OC的 0.9%（16/1785例）姚成漢：意外膽囊癌占 MC的 1.9%（64/3350例）蔡珍福：意外膽囊癌占MC 0.

68、51%（128/25000例）生存期：姑息性3~5月、根治性25.75月,膽囊癌,意外膽囊癌（unexpected gallbladder carcinoma，UGC）,八 膽囊炎演變,2024年4月1日5時38分,第 145 頁,八 膽囊炎演變,朱X，M36，20081120，上腹隱痛2月，CA19-9↑。,2024年4月1日5時38分,第 146 頁,八 膽囊炎演變,朱X，M36，20090507,九 膽囊病術(shù)后,2024年4