胸腹水的實驗室檢

1、胸腹水實驗室檢驗,鄺氏,主要內容,一、胸腹水來源二、胸腹水標本留取三、胸腹水的檢查內容四、胸腹水檢驗臨床應用五、胸腹水檢驗質量控制,一、胸腹水來源,人體胸膜腔、腹膜腔和心包膜腔統(tǒng)稱為漿膜腔。正常情況下，漿膜腔內僅含有少量液體起潤滑作用，如胸膜腔液＜20ml，腹膜腔液＜50ml，心包膜腔液約為10～30ml。病理情況下，漿膜腔內有大量液體潴留而形成漿膜腔積液。,胸腹水分類,1.根據漿膜腔積液的原因及性質不同，積液分為兩大類：漏出

2、液：為非炎癥性積液，大分子物質及有形成分少。滲出液：為炎癥性積液，血管通透性增加，大分子物質及有形成分多。2.按其形成的原因分為腫瘤性和非腫瘤性。,滲出液,發(fā)生機制及原因A.感染性：如化膿性細菌、分枝桿菌等。B.非感染性： 1）化學性刺激（血液、胰液、胃液） 2）惡性腫瘤 3）風濕性疾病 滲出液常表現為單側漿膜腔積液。,漏出液,發(fā)生機制及病因A .毛細血管內流體靜脈壓增大：心衰、縮 窄性心包

3、炎、靜脈栓塞。B.血漿膠體滲透壓降低：低蛋白血癥（肝硬 化、腎病、重度營養(yǎng)不良等） C.淋巴回流受阻：腫瘤壓迫、絲蟲病等。前兩種原因常為多漿膜腔積液，且伴有組織間液增多引起的水腫。,二、胸腹水標本留取,1.由臨床醫(yī)生行胸腔或腹腔穿刺術采集。2.送檢標本最好留取中段液體于消毒容器內，常規(guī)細胞學檢查約需2ml, 生化檢驗及特種蛋白檢驗留2ml,微生物培養(yǎng)留1ml，脫落細胞學檢查留10ml，結核桿菌檢查留10ml。 3.為防

4、止出現凝塊，常規(guī)檢查用EDTA-K2抗凝，生化檢查用肝素抗凝或不加抗凝劑。另加1管無抗凝劑以觀察有無凝固現象。,三、胸腹水的檢查內容,（一）一般檢查：量、色、混濁度、凝固 性、比密、PH。（二）化學檢查：黏蛋白試驗、蛋白定量、電泳、葡萄糖等。（三）顯微鏡細胞學檢查：細胞計數、分類。(四）病原生物學檢查。,（一）一般檢查,（二）胸腹水生化和免疫學檢驗,1、酸堿度測定2、蛋白質測定3、葡萄糖測定4、脂類測定5、酶類測定6、

5、腫瘤標志物測定7、其他特殊成分測定,1.酸堿度測定（PH）,標本應抽取在肝素化的真空注射器內，注意與外界空氣隔絕。即時送檢及時檢查。檢查方法同血氣分析。漏出液PH>7.4；滲出液一般偏低，化膿性感染時積液PH<6.8，PH降低還可見于類風濕病、結核、惡性腫瘤、紅斑狼瘡性胸膜炎。胸水PH<6，對診斷食道破裂有參考價值。,2.蛋白質測定,1）蛋白定性試驗——黏蛋白試驗 漿膜上皮細胞在炎性反應的刺激下分泌黏蛋白增

6、加，黏蛋白是一種酸性糖蛋白，等電點為PH3~5，因此可在稀乙酸中出現白色沉淀。 漏出液為陰性 滲出液為陽性但不能單憑此試驗鑒別，最好由蛋白定量來確定。,,2）蛋白定量（總蛋白定量及蛋白電泳） 測定方法與血清蛋白定量相同 滲出液蛋白質>30g/L；積液總蛋白/血清總 蛋白比值≥0.5；漏出液蛋白質<25g/L；積液總蛋白/血清總 蛋白比值<0.5； 蛋白質如為25~30g/L，

7、難以判明性質（稱中間型積液）。,,3）蛋白電泳：漏出液：α2和γ球蛋白等大分子蛋白質比例低于血漿，白蛋白相對較高。滲出液：蛋白電泳譜與血漿相近似，其中大分子量蛋白質顯著高于漏出液。,,4）白蛋白梯度（SAAG）：SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白滲出液SAAG11g/L；,3、葡萄糖測定,葡萄糖定量 測定方法同血清糖。漏出液：葡萄糖含量與血糖相近或稍低。滲出液：葡萄糖因受細菌或炎癥細胞的酵解 作用，葡萄糖含

8、量降低（<2.22mmol/L）， 化膿性細菌感染<1.1mmol/L 結核性<3.0mmol/L 腫瘤性積液一般不低于3.3mmol/L,4、脂類測定,包括膽固醇、甘油三酯、脂蛋白電泳測定。1.主要用于真性與假性乳糜積液的鑒別。真性乳糜積液膽固醇低于血清膽固醇、甘油三酯高于血清甘油三酯、脂蛋白電泳有明顯乳糜微粒區(qū)帶。2.膽固醇性胸膜炎的胸腔積液中主要為膽固醇結晶，膽固醇含量可高達26m

9、mol/L。3.若積液膽固醇>2.86mmol/L，腫瘤的可能性大。,5、酶類測定,1）乳酸脫氫酶（LD) 主要用于鑒別滲出液與漏出液、良性與惡性積液。積液中LD>200U/L，積液LD/血清LD比值>0.6可作為滲出液指標。在各類滲出液中，化膿性感染積液LD活性>癌性>結核性>正常。LD同功酶測定如LD3、LD4、LD5或僅LD5增高可疑為惡性腫瘤。,,2）腺苷脫氫酶（ADA)

10、 ADA大于40U/L應考慮結核性，結核性> 癌性>非炎癥性積液，當抗結核藥物治療有效時，其胸腹液內ADA也隨之下降，因此可作為抗結核療效觀察指標。3）溶菌酶（LZM） 結核性積液中LZM>30mg/L，積液和血清LZM比值>1.0，明顯高于癌性積液、結締組織病。,,因此測定積液中LZM對結核性胸膜炎的診斷有幫助，連續(xù)觀察可估計預后。而癌細胞不含溶酶體，無LZM產生，故癌性積液LZM無增高。

11、4）淀粉酶（AMY) 大多數胰腺炎患者的胰腺創(chuàng)傷所致腹腔積液中淀粉酶活性/血清淀粉酶>1. 當食道破裂時唾液經食道穿孔處流進胸腔，此時胸積液AMY也生高。,,5）堿性磷酸酶（ALP） 積液中因腫瘤細胞釋放大量ALP，使積液ALP/血清ALP比值>1，而其他性質積液ALP/血清ALP比值<1.0. 另外，小腸扭轉穿孔患者的腹液中ALP活性升高，約為血清ALP的2倍，發(fā)病2~3小時即升高，并

12、隨病情進展而增加。,6、腫瘤標志物測定,1）癌胚抗原（CEA)：是一種分子量較大糖蛋白，當積液CEA>20µg/L，積液CEA/血清CEA比值>1時，高度懷疑癌性積液；該比值>4.3提示惡性病變。 2）甲胎蛋白（AFP）：血清AFP為原發(fā)性肝癌標志物，腹水中AFP檢測結果與血清AFP呈正相關。當腹水AFP>25µg/L對診斷原發(fā)性肝癌引起的腹水有價值。,,3）糖類抗原標志物（CA）：主要用于

13、各種腫瘤轉移所致的惡性積液的診斷與鑒別診斷。CA125：腹水中CA125>1000u/ml常作為卵巢癌轉移的指標，敏感性為85%，特異性達95%，近年來有報導在胃癌、結腸癌、肝癌、胰腺癌中也有較高陽性檢出率；CA199：是胰腺癌和結、直腸癌的標志物；,,CA50：是胰腺癌和結、直腸癌的標志物；CA242：是腺癌標志物；CA72-4：結腸癌標志物；4）SCCA：即鱗狀細胞癌抗原，對扁平上皮細胞癌、原發(fā)性肺癌的診斷有參考價值

14、。,7、其他特殊成分測定,1）鐵蛋白（Ft）：癌性積液中Ft多大于1500µg/L，結核性時也升高，但一般小于600µg/L，因此與溶菌酶一起測定對癌性和結核性鑒別有價值，癌性積液Ft明顯升高，積液Ft/血清Ft>1，而溶菌酶含量不高；結核性兩者均生高，溶菌酶生高極為明顯。2）纖維連結蛋白（FN）：FN是一種多糖蛋白，腫瘤細胞可合成分泌之，腹水FN>75mg/L可高度懷疑癌性腹水。,,3）乳酸：漿膜腔積

15、液乳酸測定有助于細菌性感染與非感染性的鑒別診斷，當乳酸>6mmol/L，高度提示細菌感染，尤其在應用抗生素治療后的胸水，一般細菌檢查又為陰性時更有價值。類風濕病、充血性心力衰竭、惡性腫瘤等所致積液中乳酸也可輕度升高。,,4）纖維蛋白原降解產物（FDP）： 在各疾病含量由高到低依次為：癌性>結核性>肝硬化性，當積液FDP≥1000mg/L時，癌性可能性大。5）C反應蛋白（CRP）：為急性時相反應蛋白，用于漏出液與

16、滲出鑒別：CRP10mg/L為滲出液。,,6)免疫球蛋白：滲出液：積液IgG(IgA)/血清IgG(IgA)>0.5。7）γ-干擾素（γ-IFN）：結核性漿膜腔積液中γ-IFN升高，平均為91U/ml，其他的低于2U/ml.,（三）顯微鏡常規(guī)檢查,1、細胞計數：滲出液500X106/L2、細胞分類： 離心→沉淀→涂片→染色：瑞氏、巴氏、HE染色 漏出液以淋巴細胞和間皮細胞為主 滲出液中細胞成分較多：,,1）中性粒細

17、胞： 化膿性積液，結核性早期。2）嗜酸性粒細胞：氣、血胸，過敏性疾病， 寄生蟲性疾病。3）淋巴細胞為主：慢性炎癥（結核、梅毒） 腫瘤性積液。4）其他細胞：間皮細胞，狼瘡細胞。,,3、脫落細胞檢查：尤其是惡性腫瘤細胞4、結晶：膽固醇結晶常見于有脂肪變性的 陳舊性胸膜炎，與結核桿菌感染有關。

18、5、染色體檢查,（四）、病原生物學檢查,1、寄生蟲及蟲卵：乳糜樣積液中有時可見微絲蚴；包蟲病積液可見棘球蚴頭節(jié)和小鉤；阿米巴積液可見阿米巴滋養(yǎng)體。2、細菌學檢測：感染性積液常見的微生物有脆弱類桿菌、大腸桿菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌、結核桿菌等。,四、胸腹水檢驗臨床應用,1、積液性質鑒別 漏出液與滲出液 非癌性與癌性積液 結核性與非結

19、核性積液2、尋找積液原因,漏出液與滲出液鑒別診斷,（續(xù)上表）,胸水常見于,結核性胸膜炎（54.8%）惡性腫瘤（40%）血胸充血性心力衰竭上/下腔靜脈阻塞或血栓肺炎內風濕關節(jié)炎SLE,,肝硬化（42.4%）惡性腫瘤（25.9%）結核性胸膜炎（21.8%）慢性腎病胰腺炎,某些檢查結果界于漏出液和滲出液之間,可能原因：1）漏出液繼發(fā)感染2）漏出液長期滯留、反復穿刺、藥物等使 積液濃縮3）漏出液含多量血液4）漿

20、膜原發(fā)腫瘤,五、胸腹水檢驗質量控制,胸腹水常規(guī)檢查項目由于目前尚無理想的質控方法，為了保證檢驗結果的準確性，必須嚴格遵守操作規(guī)程，加強室內質控措施，采用規(guī)范化的檢驗方法，統(tǒng)一報告方式，為臨床提供1一份有價值的報告。應重點注意以下幾點：,,1.胸腹水采集后為防止出現凝塊、細胞變性、細菌破壞自溶等，應即時送檢及時檢查。2.標本要求常規(guī)檢查留兩管：一管用EDTA-K2抗凝，一管不抗凝。3.若為血性標本做黏蛋白試驗需離心用上清液做。4.

21、顯微鏡檢查須注意：1）標本澄清，可直接充池計數。,,2）血樣標本：應視含血量多少用生理鹽水稀釋（50~200倍）計算紅細胞；白細胞計數用白細胞稀釋液稀釋（一般2~20倍即可），尤其鮮血樣標本，切不可稀釋太高倍數，因為此類標本，白細胞一般不多，稀釋倍數過高，對結果影響太大。3）灰白色或極度混濁標本：應酌情用白細胞稀釋液稀釋；若為膿性膠凍樣標本，只能用生理鹽水稀釋；,,4）對于膿性標本，要求用“1+~4+”報告膿細胞含量，并在報告單上注