胸腹水檢查

1、二 漿膜腔積液檢查,人體胸膜腔、腹膜腔和心包膜腔統(tǒng)稱為漿膜腔。正常情況下，漿膜腔內(nèi)僅含有少量液體起潤滑作用，如胸膜腔液＜20ml，腹膜腔液＜50ml，心包膜腔液約為10～30ml。病理情況下，漿膜腔內(nèi)有大量液體潴留而形成漿膜腔積液。根據(jù)產(chǎn)生的原因及性質(zhì)不同，漿膜腔積液可分為漏出液和滲出液。 漏出液多為雙側(cè)性、非炎性積液，滲出液多為單側(cè)性、炎性積液。漏出液和滲出液產(chǎn)生的機(jī)制和常見原因見表7-21。,一、漿膜腔積液標(biāo)本采集和

2、處理 1．標(biāo)本采集 漿膜腔積液標(biāo)本由臨床醫(yī)師行漿膜腔穿刺術(shù)采集，采集中段液體于消毒試管內(nèi)，且根據(jù)需要采用適當(dāng)?shù)目鼓齽┯枰钥鼓ū?-22）。另外，采集1管不加抗凝劑的標(biāo)本，用于觀察積液有無凝固現(xiàn)象。,2．標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn) （1）及時(shí)送檢：為防止標(biāo)本出現(xiàn)凝塊、細(xì)胞變形、細(xì)菌自溶等，標(biāo)本采集后要及時(shí)送檢，否則應(yīng)將標(biāo)本置于4℃冰箱內(nèi)保存。漿膜腔積液標(biāo)本久置可引起細(xì)胞破壞或纖維蛋白凝集成塊，導(dǎo)致細(xì)胞分布不均，而使

3、細(xì)胞計(jì)數(shù)不準(zhǔn)確。另外，葡萄糖酵解可造成葡萄糖含量假性減低。 （2）生物安全：標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)必須保證安全，防止標(biāo)本溢出。如果標(biāo)本溢出，應(yīng)立即采用0.2%過氧乙酸溶液或75%乙醇溶液消毒。,3．保存和接收 ①妥善保存：標(biāo)本收到后應(yīng)及時(shí)檢查，漿膜腔積液常規(guī)及化學(xué)檢查必須在采集后2h內(nèi)完成，否則應(yīng)將標(biāo)本冷藏保存。如果進(jìn)行細(xì)胞學(xué)計(jì)數(shù)與分類可將標(biāo)本保存24h。 ②注意標(biāo)識(shí)：采集標(biāo)本容器的標(biāo)識(shí)應(yīng)與檢驗(yàn)申

4、請單一致。,二、漿膜腔積液一般檢查 （一）理學(xué)檢查 1．量 健康人胸膜腔、腹膜腔和心包膜腔內(nèi)均有少量的液體。病理情況下液體量增多，且與病變部位和病情嚴(yán)重程度有關(guān)。 2．顏色 【參考區(qū)間】淡黃色。 【臨床意義】滲出液的顏色因疾病而不同，漏出液的顏色一般較淺（表7-23）。,3．透明度 【參考區(qū)間】清澈透明。 【臨床意義】

5、漿膜腔積液透明度常與其所含的細(xì)胞及細(xì)菌的數(shù)量和蛋白質(zhì)濃度等有關(guān)。漏出液因所含細(xì)胞和蛋白質(zhì)少而透明或微渾；滲出液因含細(xì)胞、細(xì)菌等成分較多而呈不同程度渾濁。 4．比重 【參考區(qū)間】漏出液＜1.015，滲出液＞1.018。 【臨床意義】漿膜腔積液比重高低與其所含的溶質(zhì)有關(guān)。漏出液因含細(xì)胞、蛋白質(zhì)少而比重小于1.015。滲出液因含細(xì)胞、蛋白質(zhì)多而比重常大于1.018。,5．酸堿度

6、 【參考區(qū)間】pH7.40～7.50。 【臨床意義】各種積液酸堿度變化的臨床意義見表7-23-1。 6．凝固性 【參考區(qū)間】不易凝固。 【臨床意義】滲出液因含有較多纖維蛋白原和凝血酶等凝血物質(zhì)而易于凝固，但當(dāng)其含有大量纖維蛋白溶解酶時(shí)也可不凝固。,（二）化學(xué)檢查 1．蛋白質(zhì) 【檢測原理】漿膜腔積液蛋白質(zhì)檢測的方法有黏蛋白定性檢查（Rival

7、ta試驗(yàn)）、蛋白質(zhì)定量檢測和蛋白電泳等，其原理見表7-24。 【方法學(xué)評價(jià)】①Rivalta試驗(yàn)是一種簡易的黏蛋白篩檢試驗(yàn)，可粗略區(qū)分炎性積液和非炎性積液。②蛋白質(zhì)定量檢測可以測定清蛋白、球蛋白、纖維蛋白原等含量。③蛋白電泳可對蛋白組分進(jìn)行分析。,【質(zhì)量控制】①Rivalta試驗(yàn)：在蒸餾水中加冰乙酸后應(yīng)充分混勻，加標(biāo)本后需要在黑色背景下觀察結(jié)果。肝硬化腹膜腔積液因球蛋白增高且不溶于水可呈云霧狀渾濁，Rivalta試驗(yàn)可出

8、現(xiàn)假陽性。②必要時(shí)離心后取上清液進(jìn)行檢查：血性漿膜腔積液測定蛋白質(zhì)時(shí)可出現(xiàn)假陽性，因此應(yīng)離心后取上清液進(jìn)行測定。 【參考區(qū)間】①Rivalta試驗(yàn)：非炎性積液為陰性；炎性積液為陽性。②蛋白質(zhì)定量：漏出液小于25g/L；滲出液大于30g/L。,【臨床意義】綜合分析漿膜腔積液蛋白質(zhì)的變化對鑒別滲出液和漏出液以及積液形成的原因有重要意義（表7-25）。 ①胸膜腔積液：蛋白質(zhì)對鑒別積液的性質(zhì)有一定誤診率，需要結(jié)合

9、其他指標(biāo)綜合判斷，如胸膜腔積液與血清蛋白質(zhì)濃度比值大于0.5，多為滲出液。 ②心包膜腔積液：蛋白質(zhì)對鑒別積液的性質(zhì)意義不大。 ③血清腹膜腔積液清蛋白梯度（SAAG）：對鑒別肝硬化腹膜腔積液與其他疾病所致的腹膜腔積液有一定的價(jià)值。肝硬化門脈高壓性積液SAAG＞11g/L，其他原因的腹膜腔積液SAAG＜11g/L。,2．葡萄糖 【檢測原理】測定方法為葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法。

10、 【參考區(qū)間】3.6～5.5mmol/L。 【臨床意義】漏出液葡萄糖含量與血清相似或稍低；滲出液葡萄糖較血糖明顯減低。漿膜腔積液葡萄糖減低或與血清含量的比值小于0.5，一般見于風(fēng)濕性積液、積膿、惡性積液、結(jié)核性積液、狼瘡性積液或食管破裂。因此，葡萄糖定量測定對積液性質(zhì)的鑒別具有一定的價(jià)值。,3．脂類 【檢測原理】膽固醇、三酰甘油均采用酶法測定。 【臨床意義】 腹膜腔積液膽

11、固醇大于1.6 mmol/L多為惡性積液。 膽固醇小于1.6 mmol/L時(shí)多為肝硬化性積液。 三酰甘油大于1.26mmol/L提示為乳糜性胸膜腔積液。 三酰甘油小于0.57mmol/L可排除乳糜性胸膜腔積液。 真性與假性乳糜性積液的鑒別見表7-26。,4．酶學(xué) （1）乳酸脫氫酶（LD） 【檢測原理】采用酶速率法測定。

12、【參考區(qū)間】 漏出液：LD＜200U/L，積液LD/血清LD＜0.6；滲出液：LD＞200U/L，積液LD/血清LD＞0.6。 【臨床意義】LD檢測主要用于鑒別積液性質(zhì)，化膿性感染積液中LD活性最高，其均值可達(dá)正常血清的30倍，其次為惡性積液，結(jié)核性積液略高于血清。惡性胸膜腔積液LD約為自身血清的3.5倍，而良性積液約為2.5倍。,（2）腺苷脫氨酶（ADA） 【檢測原理】采用比色法或紫外分光光度法。

13、 【方法學(xué)評價(jià)】①比色法：適用于血標(biāo)本和胸膜腔積液標(biāo)本的檢查。②紫外分光光度法：靈敏度高，但需要較好的設(shè)備，應(yīng)用有待普及。 【參考區(qū)間】0～45U/L。 【臨床意義】漿膜腔積液ADA檢測主要用于鑒別結(jié)核性與惡性積液，結(jié)核性積液ADA顯著增高，大于40U/L應(yīng)考慮為結(jié)核性，對結(jié)核性胸膜腔積液診斷的特異性達(dá)99%，優(yōu)于結(jié)核菌素試驗(yàn)、細(xì)菌學(xué)和活組織檢查等方法?？菇Y(jié)核藥物治療有效時(shí)ADA下降，故可作為抗

14、結(jié)核治療效果的觀察指標(biāo)。,（3）淀粉酶（AMY） 【檢測原理】與血清及尿液AMY檢測方法相同。 【參考區(qū)間】0～300U/L。 【臨床意義】AMY檢測主要用于判斷胰源性腹膜腔積液和食管穿孔所致的胸膜腔積液，以協(xié)助診斷胰源性疾病和食管穿孔等。胰腺炎、胰腺腫瘤或胰腺損傷時(shí)腹膜腔積液AMY可高于血清數(shù)倍甚至數(shù)十倍；胸膜腔積液AMY增高主要見于食管穿孔及胰腺外傷合并胸膜腔積液。,（4）溶菌酶（LZ

15、M） 【檢測原理】采用ELISA法測定。 【參考區(qū)間】0～5mg/L，胸膜腔積液LZM與血清LZM比值＜1.0。 【臨床意義】LZM主要存在于單核細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及類上皮細(xì)胞溶酶體內(nèi)，淋巴細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞無LZM。感染性積液LZM增高，結(jié)核性積液LZM與血清LZM比值＞1.0，惡性積液LZM與血清LZM比值＜1.0。故漿膜腔積液LZM變化有助于鑒別良性與惡性積液。,（5）堿性磷酸酶（

16、ALP） 【檢測原理】采用酶速率法測定。 【參考區(qū)間】40～150U/L。 【臨床意義】大多數(shù)小腸扭轉(zhuǎn)穿孔患者發(fā)病后2～3h，腹膜腔積液ALP增高，并隨著病情進(jìn)展而變化，約為血清ALP的2倍。漿膜表面癌的癌細(xì)胞可釋放ALP，故胸膜腔積液ALP與血清ALP比值＞1.0，而其他癌性胸膜腔積液比值則＜1.0。 （6）其他：漿膜腔積液其他檢測指標(biāo)的臨床意義見表7-27。

17、 5．腫瘤標(biāo)志物及其他指標(biāo) 漿膜腔積液腫瘤標(biāo)志物和其他指標(biāo)的臨床意義見表7-28。,（三）顯微鏡檢查 1．細(xì)胞計(jì)數(shù) 【檢測原理】與腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)法相同。 【質(zhì)量保證】①標(biāo)本必須及時(shí)送檢，防止?jié){膜腔積液凝固或細(xì)胞破壞使結(jié)果不準(zhǔn)確。②標(biāo)本必須混勻，否則影響計(jì)數(shù)結(jié)果。③因穿刺損傷引起的血性漿膜腔積液，白細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果必須校正。校正公式：,,【參考區(qū)間】漏出液＜100×106

18、/L；滲出液＞500×106/L。 【臨床意義】漿膜腔積液出現(xiàn)少量紅細(xì)胞多因穿刺損傷所致，故少量紅細(xì)胞對滲出液和漏出液的鑒別意義不大，但大量紅細(xì)胞提示為血性滲出液，可來自惡性腫瘤、肺栓塞、結(jié)核病等。漿膜腔積液細(xì)胞增高的臨床意義見表7-29。,2．白細(xì)胞分類計(jì)數(shù) 【檢測原理】 （1）直接分類法：在高倍鏡下根據(jù)細(xì)胞核的形態(tài)分別計(jì)數(shù)單個(gè)核細(xì)胞（包括淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞）與多個(gè)核細(xì)胞，計(jì)數(shù)

19、100個(gè)白細(xì)胞，以百分比表示。 （2）染色分類法：取沉淀物制備涂片，置于室溫或37℃溫箱內(nèi)，干燥后行Wright染色、油鏡下分類計(jì)數(shù)。如有不能分類的細(xì)胞，應(yīng)另行描述報(bào)告。 【質(zhì)量保證】離心速度不能過快，否則影響細(xì)胞形態(tài)；采用玻片離心沉淀或細(xì)胞室沉淀法采集細(xì)胞效果會(huì)更好。涂片固定時(shí)間不宜過長，固定溫度不宜過高。,【臨床意義】漿膜腔積液細(xì)胞變化變化的臨床意義見表7-29-1。幾種細(xì)胞圖片見圖7-8～圖7-11

20、。 3．寄生蟲 乳糜樣積液離心后沉淀物中可檢查有無微絲蚴；包蟲病患者胸膜腔積液可檢查有無棘球蚴頭節(jié)和小鉤；阿米巴積液可檢查有無阿米巴滋養(yǎng)體。 4．其他 膽固醇結(jié)晶可見于陳舊性胸膜腔積液脂肪變性及膽固醇性胸膜炎積液，含鐵血黃素顆?？梢娪跐{膜腔出血。,圖7-11 腺癌細(xì)胞（腹膜腔積液）,圖7-10 非霍奇金淋巴瘤細(xì)胞（胸腔膜積液）,圖7-9 間皮瘤細(xì)胞（胸膜腔積液）,圖7-8 間皮細(xì)胞（胸膜腔積液

21、）,三、漿膜腔積液檢查的臨床應(yīng)用 漿膜腔積液檢查的目的在于鑒別積液的性質(zhì)和明確積液的原因。常規(guī)檢查項(xiàng)目僅限于理學(xué)、化學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查，鑒別積液性質(zhì)的符合率較低；隨著特異性化學(xué)和免疫學(xué)檢測指標(biāo)的增加，提高了漿膜腔積液性質(zhì)診斷的符合率。,1．漿膜腔積液檢查項(xiàng)目分級 20世紀(jì)90年代以來，漿膜腔液檢查發(fā)展到細(xì)胞學(xué)、生物化學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)等多項(xiàng)優(yōu)化組合檢查。除了提供鑒別漏出液與滲出液的依據(jù)外，還提供鑒別良性和惡性

22、、結(jié)核性和化膿性積液的依據(jù)。目前，根據(jù)診斷需要，將積液檢查項(xiàng)目分為3級（表7-30）。,2．滲出液和漏出液鑒別 原因不明的漿膜腔積液，經(jīng)檢查大致可分為滲出液或漏出液。但是，有些漿膜腔積液既有滲出液的特點(diǎn)，又有漏出液性質(zhì)，這些積液稱為“中間型積液”。其形成的原因可能是： ①漏出液繼發(fā)感染。 ②漏出液長期滯留在漿膜腔，致使積液濃縮。 ③漏出液混有大量血液。 因此，判

23、斷積液的性質(zhì)除了依據(jù)實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果外，還應(yīng)結(jié)合臨床其他檢查結(jié)果，進(jìn)行綜合分析，才能準(zhǔn)確診斷。漏出液與滲出液的鑒別見表7-31。,3．尋找積液病因 漿膜腔積液是臨床常見的體征，其病因比較復(fù)雜。腹膜腔積液主要病因有肝硬化、腫瘤和結(jié)核性腹膜炎等，約占90%以上。胸膜腔積液主要病因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎和惡性腫瘤，且有向惡性腫瘤為主發(fā)展的趨勢。心包膜腔積液主要病因?yàn)榻Y(jié)核性、非特異性和腫瘤性，結(jié)核性仍占首位，但呈逐年減低的趨勢，而腫瘤性則呈逐年上