腦卒中后抑郁診治

1、主講人：李威,腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）,PSD的發(fā)生率很高，值得引起廣大醫(yī)務工作者的重視,警告、警告,為什么偏偏是我得中風?。课医^對不該得我永遠成廢人了家人和朋友沒人喜歡我了我這個樣子沒臉見人了我還不如死了好我的孩子以后怎么辦,卒中后患者非理性思維,腦血管疾病發(fā)生后臨床上除腦卒中的各種軀體癥狀外，出現(xiàn)的以情緒低落、活動機能減退、思維遲滯為主要特征的一類情感障礙性疾病。(卒中發(fā)生后，

2、以情緒低落，興趣減退為主),,卒中后抑郁概念,危害性：嚴重阻礙認知和軀體功能及日常生活能力恢復增加殘疾率、自殺率、死亡率和卒中復發(fā)率積極防治的必要性早期預防或成功干預可以提高生存率、降低死亡率，促進康復，降低費用，能改善生存質量。,卒中后抑郁,發(fā)病率,卒中后抑郁障礙：20%～79%不等, 多在40%～60%左右多發(fā)生于急性期，3個月內發(fā)病率25% 半數(shù)在卒中6個月左右發(fā)病——抑郁高峰期腦卒中2年內——抑郁高危期，應隨訪2

3、年以上卒中后焦慮障礙：急性期廣泛性焦慮障礙21%~28%（相對焦慮低）為普通人群5~10倍,大腦損害是卒中患者是否發(fā)生PSD的最重要因素，但并非是單一因素致病，與卒中前患者的個性、社會環(huán)境及卒中后導致的軀體和認知障礙、不良的家庭、社會、心理等綜合因素有關。,卒中后抑郁原因,研究很多，但結論并非一致研究重點：左半球損害、左前皮質損害、左前半球損害其中尤以左前半球皮質、皮質下?lián)p害累及左額背外側者更易發(fā)生PSD（額葉-紋狀體-蒼

4、白球-丘腦-皮質環(huán)路所致）。,病灶部位與抑郁癥的關系,原發(fā)性內源機制學說 大腦損害引起去甲腎上腺素和5-HT之間平衡失調有關，去甲腎上腺素能和5-HT能神經無胞體位于腦干，其軸突通過丘腦及基底節(jié)達額葉皮質，病灶累及以上部位時，可影響區(qū)域內的5-HT和去甲腎上腺素能神經通路。使其含量下降導致抑郁。反應性機制學說 家庭、社會、心理等多種影響因素導致反應性抑郁。流行病學研究表明，ＰＳＤ發(fā)生率最高時并非在卒中的急性期，支持此學說,卒

5、中后抑郁機制,總之，PSD發(fā)病并非單一機制原發(fā)性內源性機制似乎尚可說明急性期PSD的發(fā)生機制，而反應性機制又為恢復期病人生理、心理失衡提供了理論基礎。,卒中后抑郁機制,臨床特點,卒中后抑郁焦慮障礙屬情感障礙或心境障礙表現(xiàn)為抑郁心境、體驗障礙、焦慮癥狀群、認知功能障礙、意志行為障礙、自知力障礙等多方面常見但醫(yī)、技、護往往將治療重點放在軀體功能障礙上面, 75%被漏診，影響治療終極效果,臨床表現(xiàn),四大核心癥狀(1)心理癥狀：悲

6、傷、消極、無阻、自責、自盡(2)軀體癥狀化：頭痛頭暈、全身酸痛、乏力、胸悶、氣短、惡心、嘔吐等，經反復檢查均無器質性疾病征象。(3)認知功能障礙：常伴思維能力明顯下降，注意力、記憶力減退，嚴重時甚至出現(xiàn)抑郁性假性癡呆 (4)功能癥狀：興趣缺失，動力缺乏,(1)輕度抑郁：悲傷、睡眠障礙、注意力下降、興趣下降、易激惹(2)重度抑郁：除上述癥狀，時刻緊張、體重改變、幻覺幻想、絕望自殺,卒中后抑郁分型,1、抑郁障礙與焦慮障礙在精神疾

7、病診斷標準中已被分為兩個獨立的疾病單元。然而臨床上往往由于抑郁與焦慮癥狀合并存在2、焦慮癥伴發(fā)抑郁癥狀與抑郁癥伴發(fā)焦慮癥狀的比例均約為50%左右，且兩組無明顯區(qū)別，國內外文獻報道一致。但焦慮癥伴發(fā)抑郁一般于焦慮癥狀反復發(fā)作后期產生，而抑郁伴發(fā)焦慮癥狀往往在疾病開始即并存。,抑郁障礙與焦慮障礙兩者關系,PSD臨床特點：1、起病發(fā)生在腦卒中以后。2、PSD與一般抑郁癥相比，具有發(fā)病程度相對較輕而焦慮軀體化、易激惹癥狀較明顯的特點。

8、3、其中有自殺企圖和行為是PSD中最危險的癥狀因此值得臨床醫(yī)護人員特別注意(康復科)。自殺企圖和行為是PSD中最危險的癥狀，Kishi等對301例卒中急性期病人調查，結果6.6%的病人有,PSD與常規(guī)抑郁區(qū)別,評估方法,抑郁和焦慮常用量表： Hamilton （漢密爾頓抑郁和焦慮量表):是最常用的評定量表，對嚴重程度進行評定，分自評和他評量表。 Zung抑郁自評量表和焦慮自評量表:一種篩查工具,1、抑郁情緒 0 1

9、 2 3 42、有罪感 0 1 2 3 43、自殺 0 1 2 3 44、入睡困難 0 1 2 3 45、睡眠不深 0 1 2 3 46、早醒 0 1 2 3 47、工作和興趣 0 1 2 3 48、遲緩 0 1 2 3 49、激越 0 1

10、2 3 410、精神性焦慮 0 1 2 3 4,10、精神性焦慮 0 1 2 3 411、軀體性焦慮 0 1 2 3 412、胃腸道癥狀 0 1 2 3 413、全身癥狀 0 1 2 3 414、性癥狀 0 1 2 3 415、疑病 0 1 2 3 416、體重減輕 0 1 2 3 417、自知力 0

11、 1 2 3 4總分>24為重度抑郁；24~18分為中度抑郁；17~7分為輕度抑郁；7分為正常。,漢密頓抑郁量表（HAMD）,鑒別診斷,神經衰弱與抑郁癥癥狀比較,特征 癡呆 抑郁年齡 通常高齡 無特異性發(fā)病 時間不清 從數(shù)日到數(shù)周經過 徐緩，傍晚加重 迅速，晨重夕輕自覺 無自覺不關心

12、 有自覺很煩惱器質性癥狀 屢屢出現(xiàn) 無認知 顯著障礙 人格變化（行為）,卒中后癡呆與抑郁癥癥狀比較,特征 癡呆 　　　 　抑郁精神檢查 智能活動的廣泛 　　　部分領域的變化 降低；記憶與注意　　　情感抑郁　　　　　　　　　　　　　　行為 符合認知障礙 　 　　與認知障礙不

13、 　　　 　一致的行為協(xié)作性 協(xié)作，但作不好 　　　不太努力協(xié)作,卒中后癡呆與抑郁癥癥狀比較,治 療 方 式,1、軀體治療:針對腦卒中原發(fā)病進行治療2、心理治療:抑郁焦慮早期和恢復期（醫(yī)護工作者）3、藥物治療:有抑郁焦慮癥狀，及時服藥4、其他特殊治療：電驚厥、高壓氧療、運動治療、傳統(tǒng)針灸、中藥。,治 療 原 則,心理治療與藥物治療同時應用有效 卒中三周

14、后出現(xiàn)的明顯精神運動性抑郁障礙，早期藥物治療非常必要，足量足程，但應盡可能減少不合理用藥。早期給予心理疏導和心理治療（醫(yī)療工作者溝通），增加患者對現(xiàn)實生活的適應性，減少心理應激期?？挂钟羲幬镉冗m用于應激性卒中后抑郁焦慮障礙,抑郁癥的藥物治療,藥物名稱治療劑量（mg/d)1.三環(huán)或四環(huán)類抗抑郁藥　 阿米替林 25~150 丙米嗪 25~150 麥普替林（路滴美） 25~150 氯丙

15、米嗪（安拿分尼）25~150 多塞平 25~1502.5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs)　 氟西汀 10~60 帕羅西?。ㄙ悩诽兀?20~40 氟伏沙明 50~150 舍曲林 50~100 西酞普蘭 20~40 第六種：？,藥物名稱 治療劑量（mg/d)3.去甲腎上腺素和5-羥色胺雙重攝取抑制劑（SNRIs) 文拉法

16、辛 75~3004.去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSAs） 米氮平 30~455.單胺氧化酶抑制劑（MAOIs)　 苯乙肼 15~90 嗎氯貝胺 150~6006.其他　 黛力新 50~100 曲唑酮（老年效果好）,藥物治療,傳統(tǒng)抗抑郁藥:三環(huán)類抗抑郁藥及雜環(huán)或四環(huán)抗抑郁藥主要藥理作用:阻滯NE和5-HT再

17、攝取, 阻斷 M1, α1 ,H1受體主要作用:治療抑郁主要副作用:口干,便秘,視物模糊,頭暈,嗜睡,體重增加,心臟和肝臟毒性作用（副作用較大）.,藥物治療,選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥(selectiveserotonin reupake inhibitors, SSRIs)絕對一線用藥1、優(yōu)點：開始就可以予有效劑量抗膽堿能副作用小無膜穩(wěn)定性，減少心臟猝死無a2腎上腺素能受體親和性，無體位性低

18、血壓無三環(huán)類過量的心臟毒性腦電圖無改變2、副作用 氟西汀、氟伏沙明輕微抗膽堿作用,藥物治療,選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥(selective serotonin reupake inhibitors, SSRIs)主要藥理作用: 增加突觸間隙5-HT含量,興奮所有5-HT亞型(尤5-HT1),改善抑郁焦慮情緒。代表藥物　六朵金花：氟西?。ò賾n解）、帕羅西?。ㄙ悩诽?、樂友）、舍曲林、西酞普蘭（喜普妙）和氟伏沙明（蘭釋）、

19、艾司西酞普蘭,藥物治療,選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥(selective serotonin reupake inhibitors, SSRIs)主要藥理作用: 增加突觸間隙5-HT含量,興奮所有5-HT亞型(尤5-HT1),改善抑郁焦慮情緒。代表藥物　六朵金花：氟西汀（百憂解）、帕羅西?。ㄙ悩诽?、樂友）、舍曲林、西酞普蘭（喜普妙）和氟伏沙明（蘭釋）、艾司西酞普蘭,治療,總結：選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑（ SSRIs ）

20、特點： 療效好、起效快、服用安全方便、不良反應少具受體選擇性，副作用少，輕微、短暫，易耐受，輕微膽堿能效應，對老年人和心血管患者有益,其他,３曲唑酮 (SARIs):既阻滯5-HT受體,又選擇性抑制5-HT再攝取.適用伴焦慮,激越,失眠,性功能障礙的抑郁癥患者.副作用為嗜睡,無力,頭暈,惡心等.４米氮平(NaSSA):NE及特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSA），突觸前α2腎上腺素受體拮抗作用,增加單胺傳遞; 鎮(zhèn)靜作用強,安